23. 太阳病八九日之变证三种

【原文】

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

【征引】

山田宗俊：如疟状者，以休作有时言。潮热虽亦休作有时，无恶寒为异也。

中西惟忠：一日二三度发者，发热之中且恶寒，热多而寒少。其发作也，日至二三度与往来寒热颇异，故论曰如疟状，此以其二三度发言之也。

【讲义】

太阳病得至八九日，其变有三：一为欲解证，二为转阴证，三为桂麻各半之未解证。此为一头三足文法，自“如疟状”至“为欲愈也”属第一段。自“脉微恶寒者”至“更下更吐也”为第二段，属括弧式文法。自“面色反有热者”以次属第三段，“以其不能得小汗出，身必痒”又为括弧式。“宜桂枝麻黄各半汤”遥接“未欲解也”（论中类此笔法至多，最易误解）。

太阳病得之至八九日，为日已久，有邪气衰者，有正气衰者，有邪正俱略衰而终不能自愈者。第一段又分两义：①邪气衰者，正气并不太弱，故热多寒少。②病至八九日，有传经之类似证，如疟状、发热恶寒，但无他经之确实证。不呕，无少阳证。清便欲自可，无阳明证。由证观之，邪衰正未衰，又未传他经，更参之以脉，亦是邪衰（微）正未衰（缓）之象。证脉相合，为欲愈也。

第二段，脉微表示正气衰，恶寒是体温不足。邪衰于外则见微，上段微缓是也；正气不盛于表亦见微，本段脉微是也。同一微脉要体验兼见之脉证自能鉴别，如表证恶寒是表闭热郁的现象，本条脉微而恶寒是体温不足也。阴指血，阳指气，气血虚者，必脉微而恶寒，不可更行汗吐下法，治法又当别论。

第三段，太阳病至八九日，邪衰正未衰，又未传变，理宜表解身凉，今面反有郁热之色，是表邪仍有未欲解者。唯其病状时表闭而恶寒，时表弛而热出，专用桂枝汤则宽，专用麻黄汤则猛，两方并用，减轻其量，取其微汗而解也。

本条文法图示如下：

其一

其二

【附注】

太阳病在八九日当中，必遍施汗吐下法，故曰不可更发汗、更下、更吐也。欲解，在不解与已解中间，仍是未解，始萌动之兆耳。将解是已开始解，或解而未了了。热多寒少是正气旺盛，正能胜邪。寒多热少是正气不充，邪能胜正。脉微而恶寒是不寒无热，更兼脉微，正气衰弱可知，已转阴证之征也。清与圊同，厕别名。《说文》：厕，清也，以其不洁，当常清除之也。一日二三度发，寒热日二三发者，邪气微也。身必痒是汗液已分泌而停于汗腺之末梢，故令皮下作痒。宜，论中凡曰宜某汤者，以有限之方御无穷之病，方证有不能恰合者，比较最切近者用之，但须加减为宜耳。

【方剂】

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六铢（去皮），芍药、甘草（炙）、生姜（切）、麻黄（去节）各一两，大枣四枚（擘），杏仁二十四枚（水浸，去皮尖及双仁者）。

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合（并为六合），顿服，将息如上法。

【药物】

麻黄　味辛、苦，性温。发散药。

药能：解表，疗水毒之喘咳，诸疼痛恶寒，无汗黄肿。

药征：因水毒及瓦斯毒皮肤不能代肺排泄时所生之各证，喘咳有水音（听诊西医所谓有干性啰音）。

调剂：过剂有汗多亡阳之患。本药为肺之专药，不问其为内因外因，凡因表闭，即可用之。冷服能利尿，仲师用本药发汗，故皆温服也。本药发汗除瞳孔散大、短时视力疲劳外，别无副作用。

杏仁　味辛、苦、甘，性温。滋润药。

药能：主喘咳短气、结胸心痛、浮肿，降气行痰。

药征：胸间停水而喘咳，及以上各证。

调剂：杏仁、麻黄治水证之喘，其中分别：胸满不用麻黄，身疼不用杏仁。本药之逐水不能独立。在表合麻黄，在里合茯苓或葶苈子等。半夏主里水，治呕而咳；杏仁主表水，治喘而咳。本药有缓下作用，宜于实证，不宜于虚证，以其含有50%以上脂肪油故也。

【治验】

《类聚方广义》：痘疮热气如灼，表郁虽已见点，或见点稠密，风疹复出，或痘不起胀，喘咳咽痛者宜本汤。

《勿误药宝》：此方可适用于外邪之坏证，或类痈者，并宜于其他发风疹而痒痛者。一男子风邪后腰痛不止，医作疝疗，痛益甚，与本方发汗而愈。

《方极》：疟疾热多寒少，肢体惰痛者，五七发后，择桂枝麻黄各半及桂枝二麻黄一，温覆取汗则愈。若渴者，宜桂二越婢一汤，三方皆治疟良方。

【习题】

1. 太阳病得之八九日以次脉见微缓，何以为欲愈？

2. 脉微而恶寒，何以谓此阴阳俱虚，其理安在？

3. 桂枝麻黄各半汤主治何证？