四　哮证

（计5案）

〇九六　哮证（寒痰伏肺）案

李右，50。体丰痰重，咳哮宿疾，因寒又发。形寒咳甚，气急痰鸣作呛，痰皆涎沫，两肋震痛，平卧不舒，苔薄脉弦小。拟麻黄射干意主治。

麻黄　杏仁　紫菀　冬花　射干　法夏　苓神　橘皮　苏桔梗　甘草　蛤壳　淡姜

赏析：本案病名“哮喘”。病因病机为素体痰湿，宿有咳哮顽疾，外感风寒，寒痰伏肺，遇感触发，痰升气逆，气因痰阻，故气急痰鸣作呛；风寒束肺，肺失宣肃，故见形寒咳甚；外感引动内饮，痰随气升，故痰皆涎沫；肺气郁闭，不得宣畅，气机不利，故两肋震痛；咳哮久病，肾气受损而不能纳气，则平卧不舒。苔薄、脉弦小为正虚寒痰内蕴之象。

治拟温肺散寒，化痰平喘。方选《金匮要略》射干麻黄汤加减。处方中麻黄宣肺温肺，化饮散寒，止咳平喘，开达气机；寒饮结喉，以射干治肺降逆，利咽散结，祛痰化饮。二药共为君药。款冬花宣肺化饮止咳；紫菀泻肺止咳，降逆祛痰，温化寒饮，调畅气机。二药相配，一宣一降，调理肺气。去细辛以防久病体弱之人发散太过而伤正气，去五味子之收敛以防敛外感之邪于内，而代之以蛤壳化痰止咳、降气平喘、宣散降泄而不伤肺气，使祛邪而不伤正。《证治汇补》曰：“哮虽肺病，而肺金以脾土为母，故肺中之浊痰，亦以脾中之湿热为母。俾脾气混浊，则上输浊液，尽变稠痰，肺家安能清净？所以清脾之法，尤要于清肺也。”故加茯苓、陈皮与法半夏、淡姜而成二陈汤，以燥湿健脾，化痰助运，以杜绝生痰之源。苏梗行气宽中，其性向下；桔梗宣散肺郁，载药上行，其性向上。二药一升一降，调畅气机而止胁痛；与化痰药相配伍，则可除肺部所贮之痰。方中杏仁辛散苦降，以降为主，长于宣通肺气、润燥下气、滑肠通便；与桔梗配伍，一升一降，升降调和，祛痰止咳之功益佳；与麻黄同用，一宣一降，一刚一柔，互制其偏，其平喘止咳之力益显，故前人素有“麻黄以杏仁为臂助”的说法。本方以杏仁代细辛既可避免细辛之耗散正气，又可助麻黄平喘止咳；与桔梗二陈汤配伍，又有杏苏二陈之意；与麻黄同用，可外散风寒，又可内祛湿痰。综观本案组方，一以治肺，一以运脾，一以纳肾，立法严谨，用药巧妙，深得治痰饮哮喘之要旨。

〇九七　哮证（寒痰伏肺）案

马君，34。咳哮夙恙，因感新发，夜晚尤甚，气急痰鸣，胸膺窒闷，痰多涎沫。拟麻黄射干意为主。

麻黄　杏仁　紫菀　射干　冬花　法夏　云苓　广皮　桔梗　甘草　蛤壳　炙淡姜拌北五味炙

赏析：本案病名“哮喘”。《症因脉治·哮病》指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”患者素有咳哮，又感外寒，伏痰遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅阻气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，故见气急痰鸣、胸膺窒闷；痰为阴邪，夜间阳消阴长，阳不制阴，故夜晚尤甚；新感寒邪，阳气被束，水谷温化无力而成痰湿，则见痰多涎沫。治以宣肺散寒，化痰平喘之法。方用射干麻黄汤加减。《景岳全书》指出：“治风寒实喘，当以温散。”认为治疗寒哮急性期，当以温药散寒治痰为主。处方中射干性味苦寒，入肺经，消痰开结；麻黄辛温，宣肺散寒，止咳平喘，陈复正有言：“哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开窍。”认为麻黄有发散风寒于外，温肺化饮于内的功效。射干、麻黄配伍，麻黄散寒力强，又为平喘要药；射干尤善祛痰利咽。以射干之苦寒配伍麻黄之辛温，共奏辛开苦降、宣肺降气之功。法半夏温散寒饮；款冬花、紫菀下肺气之逆，降气化痰；姜拌五味收敛肺气，并制约麻黄、半夏之过散。又加杏仁、蛤壳增强化痰利气之功；云苓健脾化湿，脾胃得养，水谷精微得以运化，上输养肺；广陈皮燥湿化饮，增强法半夏温化寒饮之功；桔梗药性升浮，功擅宣肺利咽祛痰；甘草调和诸药。诸药合用，散中有收，开中有和，共奏止咳化痰、平喘散寒之功。

射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”简斋先生针对此案病机，仿“麻黄射干意”为主，以宣肺散寒、温肺化饮，并在此方基础上加入杏仁、蛤壳、广陈皮、桔梗等，蕴含其惯用的二陈汤方意，燥湿健脾，杜绝生痰之源，同时增强了化痰利气的作用，使邪去而哮平喘止。干姜拌五味子乃取干姜之辛散合五味子之酸敛，一散一收，相制为用，祛痰湿而不耗散肺气，敛肺止喘而不滞痰湿，实寓仲景小青龙汤之配伍法。

〇九八　哮证（上实下虚）案

马右，咳哮宿疾，历年已久，气阴交伤，稍感即发，且作眩悸，脉虚弦而数。拟和养摄化主治。

人参　法夏　寸冬　苓神　橘络　桔梗　甘草　蛤壳　白芍　川浙贝　煨姜　橘饼

赏析：本案病名“哮证”。病机从“脉虚弦而数”分析，当为气阴两虚，夹有痰热气逆的虚实夹杂之证，故治疗也须扶正与祛邪相结合。然患者咳哮宿疾，历年已久，攻泻不宜太过，所谓平补平泻，以养气阴而健脾化痰宣肺以平咳哮。如《景岳全书·喘促》中所言：“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主。扶正气者须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散。”本案选用生脉散而去五味子，并合二陈汤加减。生脉散出于《内外伤辨惑论》所治之证，多属心肺气虚、阴津不足之候。本案处方中人参甘温，益气生津；麦冬甘寒，养阴生津；半夏燥湿化痰，健脾和中；茯苓甘淡，健脾化湿；茯神宁心安神；橘络化痰通络，配桔梗苦辛，宣肺祛痰；蛤壳咸寒，清肺化痰，煅后收敛；白芍酸苦，养阴柔肝安脾；川贝母润肺化瘀；浙贝母清热化痰，散郁消结；煨姜温中化痰止呕；橘饼健脾助运，化痰止咳；甘草缓急，调和诸药。纵观全方，用药平和，无大辛大热、大苦大寒之品，近似食疗调补方，故曰和养摄化，共奏益气养阴、宣肺化痰之功。

本案中简斋先生为何用生脉散而去五味子？五味子虽能滋肝肾之阴，生脾胃之津，收肺胃耗散之气，但其收敛之性不宜用于痰热之证，如《本草备要》云：“瞳子散大，嗽初起，脉数有实火者忌用。”《本经逢原》亦曰：“但风邪在表，痘疹初发，一切停饮，肺家有实者，皆当禁之。”故去五味子而用白芍以养阴，且防半夏之温燥辛散。方中煨姜是取生姜以湿草纸包好置火中煨至草纸成焦黑时，取出除去焦草纸切片入药，其发表散寒之性减而温中止呕止泻作用增强。橘饼据《本草纲目拾遗》记载：“乃选大福橘蜜糖酿制而成，干之，面上有白霜，故名。肉厚味重，闽中漳泉者佳，名麦芽橘饼，圆径四五寸，为天下第一……味甘性温，下气宽中，消痰运食。”本案处方用药和缓，却标本兼顾，可用作哮证未发时的日常调理之剂。

〇九九　哮证（上实下虚）案

赵左，39。咳哮夙疾，因寒而发，气急而痰不易出，脉弦滑，黎明咳甚不能平卧。仍上实下虚之象。

麻黄　杏仁　桂枝　甘草　白芍　法夏　苓神　会皮　桔梗　七味都气丸　十大功劳叶　胡桃肉　牡蛎

赏析：本案病名“哮证”。患者夙有哮疾，久病肾气阴两亏，肺为气之主，肾为气之根，肾虚则不能纳气，故黎明咳甚。此次外感风寒，引发宿邪，肺气闭郁，宣降失职，津液气化失常，痰湿停聚不出，痰阻气道，痰气搏击引起气急而痰不易出。脉弦滑，为痰气搏结阻滞之象。总属虚实夹杂之证，方选麻黄桂枝各半汤合七味都气丸加减。处方中麻黄苦辛性温，既开腠发汗以祛在表之风寒，又可宣肺平喘以开闭郁之肺气；桂枝透营达卫，解肌发表，温通经脉，助麻黄解表散寒；与白芍相配，敛阴合营，畅行营阴。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降。哮以痰为宿根，故以半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，配陈皮理气行滞以增强燥湿化痰之力。佐以茯苓健脾渗湿，取二陈汤之意。加桔梗宣肺化痰，与杏仁相须，调畅肺气。用七味都气丸滋肾纳气，滋阴补益肺肾。另加胡桃肉温肾纳气；十大功劳叶清肺热，补肾虚，防温燥伤阴之弊；牡蛎滋阴化痰，重镇摄纳。全方标本兼治，寒热并举，用药精妙，宣肺化痰，纳气平喘。

黎明时阳出阴入，阳气升发为主，此时咳嗽加剧为宿痰或食积阻滞气机舒发而致，朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》中指出：“五更嗽多者，此胃中有食积。”而林珮琴在《类证治裁》中则认为是“宿痰”。此案患者久哮，宿痰伏肺，肺脾俱虚，故黎明咳甚，治宜健脾补肺，燥湿化痰，案中含二陈汤主要药物组合当为此意。十大功劳叶别名功劳叶，为小檗科植物阔叶十大功劳的叶，《本草再新》言其“入肺经，治虚劳咳嗽”，《饮片新参》曰“治肺劳，止咳化痰，退虚热，杀虫”，故可清热补虚、止咳化痰，现代称其功效“与女贞子相似”（《现代实用中药》）。本案病机为上实下虚，简斋先生以麻黄桂枝各半汤宣肺散寒去其实，七味都气丸、胡桃肉、十大功劳叶等补益肾气固其下，再配以二陈汤行气燥湿调于中，祛实补虚，标本兼顾，临证可鉴。

一〇〇　哮证（肺肾不足）案

朱左，幼年夙喘，新秋因寒暴发，气喘吼鸣，不能着枕，咳逆痰多，白如沫状，脉弦滑。拟宣肃法。

麻黄　旋覆花　蛤壳　白芍　沙参　寸冬　法夏　苓神　杏仁　紫菀　会皮　桔梗　甘草　淡姜

赏析：本案病名“哮证”。《临证指南医案·哮》中说：“宿哮……沉痼之病……寒入背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”该患者幼年夙喘，肺肾不足，加之新秋外寒袭表，引动内饮，气机不畅，津液输布不调，痰浊内生，痰随气升，痰气交阻，导致肺主宣发肃降失司，而发为哮证。寒邪犯肺，引动夙痰，肺气失于宣降，故气喘吼鸣、不能着枕、咳逆痰多、白如泡沫。脉弦滑也主内有痰饮。治拟宣肃，即解表宣肺、平喘化痰。方选三拗汤合二陈汤加减。三拗汤出自《和剂局方》，其中麻黄发汗散寒，宣肺平喘，不去根节，为发中有收，使不过于汗；杏仁宣降肺气，止咳化痰，不去皮尖，为散中有涩，使不过于宣；甘草不炙，乃取其清热解毒，协同麻、杏利气祛痰。三药相配，共奏疏风宣肺、止咳平喘之功。加旋覆花、蛤壳降逆，肺气得下；桔梗宣肺，顺调气机，有升有降。二陈汤中半夏、陈皮理气行滞，燥湿化痰；茯苓健脾化湿，佐以生姜辛散，发散痰饮。另加紫菀润肺下气，消痰止咳；沙参、麦冬滋养肺肾；白芍能收敛肺气，不致发散太过；甘草调和诸药。全方共奏解表宣肺、平喘化痰之功。

《证治汇补·哮病》云：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”本案治疗以三拗汤宣肺去外感之邪，二陈汤化痰除胶固之痰，复加蛤壳、旋覆花、白芍。旋覆花可治头风，明目，逐水通便，去心满、噫气、痞坚，消胸结痰涎，定惊怪，止寒热，还有下气之功，可治疗气结，凡气逆者，均可使之重安；白芍能养血和营，缓急止痛，敛阴平肝。本方用白芍酸寒收敛，除收敛肺气外，还可泻肝补脾，则肺自宁，而肺急胀逆喘咳之症自除。简斋先生临证处方常以二物配蛤壳平肝降逆，以疏壅塞之气。全方配伍严谨，宣散肃降配合甘润养阴，刚柔相济，消补兼施。