第四节　虚证辨治

中医学整体观的内涵之一，就是既治病又治人，十分重视体质与疾病的关系及患者个体的差异。凡在人体疾病发生发展过程中，导致人体的功能低下，脏腑损伤，阴阳气血亏耗，而表现一系列虚性症状时，统称之为虚证。它以人为主要对象，认识人与病的相互关系，表述虚证证候学特点，突出以治人为主的学术思想。

虚证属八纲辨证之一，它与虚劳病既有区别又有联系。一般体虚而无病者尚不致成为虚劳；若因虚致病，则可积久成劳，有从量变到质变的发展过程。虚证与不同疾病的特异性有关，但其辨治原则又均以阴阳气血为纲，五脏为目，治疗也不外虚者补之，损者益之。为了阐述虚证理论的实际应用，兹略述临证辨治要点如下：

一、阴阳气血亏虚，常可兼见同病

基于阴阳互根，“阴无阳则无以生，阳无阴则无以化”，气血同源，气能生血，血为气母，气化于阳，血属阴类的相互关系，在病理状态下，阴虚可以及阳，阳虚可以及阴，气虚不能生血，血虚不能生气，可以表现为阴阳两虚、气血并亏的情况，而气虚又可逐渐发展到阳虚，血虚与阴虚也往往同时并见。一般病程较短、病情较轻的，多见气虚、血虚及气血两虚、气阴两虚之证；病程较长，病情较重的，多见阴虚、阳虚、阴阳两虚之证。但临证还当区别其主次关系选方遣药。

特别需要注意，即使单纯的阳虚或阴虚，治疗也需兼顾。根据阴中求阳、阳中求阴的原则，在补阳药中配合少量补阴药以滋阴助阳，在补阴药中配合少量补阳药以助阳生阴。至于气虚之补血益气、血虚之益气生血，以及补阳以化气、补阴以生血等，其义亦复相同。

例如，治疗阴虚臌胀（自身免疫性肝病）在用六味地黄丸为基础方时，加少量桂枝以通阳，对阴液的来复、小便的通利，每较单用滋阴利水药的疗效为显著，证实了“阴无阳则无以生”的理论。因血虚而见内寒征象，表现“无阴则阳无以化”者，在补益阴血的同时，予以温养阳气，如当归补血汤每能起到较好的生血作用（如治疗风湿病见贫血、白细胞和血小板降低者）。表明治疗虚证从阴阳气血互为化生着眼，可有助于疗效的提高。张景岳言：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而源泉不竭。”确为实践经验的总结。

周师认为从阴阳气血相互资生的主次关系来看，似应以阳气为主导，补阳助阴、补气生血（阴）是治疗的重点，而阳虚用阴药、气虚用血药者少，表明阳生方能阴长。临证所见多种疾病的虚证也以气阴两虚为多见。在预后方面，多为偏于阳虚者易治，偏于阴虚者难疗（如阴虚臌胀、水肿），阴虚及阳比阳虚及阴者尤难，提示形质的损耗较功能低下的虚证更难调治。正如张景岳所说：“凡治虚证，宜温补者病多易治，不宜温补者病多难治。”

二、五脏之伤，每易互为传变

人体气血阴阳的生成根源于脏腑，阳气与阴血通过脏腑功能活动而产生，又是供养、维持脏腑机能的资源。阴阳气血的虚损，实由脏腑病变所导致，每一脏腑的体和用，也就是各自的阴和阳，都有它不同的特异性，故病损性质和相关脏器亦各有重点。一般来说，气虚以肺、脾为主，血虚以心、肝为主，阴虚以肾、肝、肺为主，阳虚以脾、肾为主，据此可为治疗提示重点。

脏腑是密切联系的一个整体，互为资生制约。在病理状态下，也往往互为影响，彼此传变，合并同病，故《难经》即有上损及下、下损及上之论。临证应脏腑分治（正治），特别要重视整体治疗。

具体地说，首先要辨明原始的主病脏器；其次要了解在病变发展过程中，哪几个脏腑乘侮同病；最后要注意区别其因果主次和病的特异性。从而可以更好地从整体治疗着眼。

例如肝肾亏虚证，肝虚下及肾阴的当以补肝为主，滋肾为辅；肾虚水不涵木的，则当以滋肾为主，养肝为辅。进一步说，即使尚未至相互乘侮传变，也可根据子母生克关系，适当兼顾。如肺虚子病及母，导致土不生金者，固当或主或次地治予培土生金法，同时即使病未及脾，治以补肺为主时，亦须注意佐以补脾之法，以免滋肺碍脾。至于肺病同时治肾，采用金水同调法，亦有治其已病和治其未传两重意义。总之，肺虚既要补母以生金，又要补子以免耗夺母气，还要防止所胜者乘克（心火克金），所不胜者乘侮（木火刑金）。

三、补脾补肾应有取舍分合

自孙思邈倡“补脾不如补肾”，许叔微主“补肾不如补脾”两种论点后，二者成为学派争鸣之对立面。但从临床实际来看，关键还在于有斯证用斯药，无须强立门户，故至明代又有医案提出脾肾双补的观点。如张景岳说：“二脏为生人之根本，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治。”“二脏有相赞之功能，故其说背，其旨实同也。”为此有必要将两种见解兼收并取，理解虚证的治疗要从先后天着眼，针对具体病情分别取舍，或适当兼顾，或脾肾同治。如李中梓说：“补肾理脾，法当兼行……要知滋肾之中，佐以砂仁、沉香；壮脾之中，参以五味、肉桂。”即属此意。

补脾可以畅生化之源，资生气血；补肾可以培益精气，充养五脏。《医学心悟》说：“古人或谓补脾不如补肾者，以命门之火可生脾土也，或谓补肾不如补脾者，以饮食之精自能下注于肾也。须知脾弱而肾不虚者，则补脾为亟；肾弱而脾不虚者，则补肾为先；若脾肾两虚，则并补之。”

四、注意虚中夹实的错杂情况

凡因虚致病者，一般皆当以补虚为主，但因病致虚者，每多虚中夹实，必须同时治其病，甚至侧重以治病祛邪为主。因病不愈，虽投补剂亦难以受益，甚至误补益疾。如因癥瘕所致之干血劳，采用祛瘀生新法，通过治病使其正气得复，此即仲景治疗虚劳干血瘀结用大黄䗪虫丸缓中补虚之意。张子和对此解释为：“癥结尽而营卫昌。”至于风湿病伴发恶性肿瘤的难治之疾，如其病不愈，纵投大量补剂，亦收效甚微。提示虚中夹实之证，应该注意补虚毋忘治实（病）的要求。

另一种情况，就是在正虚的基础上，因气虚卫弱复加感受外邪，导致正气更虚，甚至促使原有疾病的突变。如风湿热、狼疮性肾炎等皆可因新的感染诱发加重，与《金匮要略》虚劳病篇所称之“风气百疾”类同，治当补虚与祛邪并施，或权衡其主次处理，必要时可先从标治，以免补药留邪。

综上所述，可知虚证亦不可尽用补法。临证对正虚夹邪者，固当注意补法复合应用的技巧，处理好补虚与祛邪的关系，但即使单纯的虚证，亦当遵循开合之理配药，补中有开。如补六腑，宜补中寓通，顺应“腑以通为补”的生理特性；治尿浊脾肾两虚证，亦常取通补兼施法；对脾虚胃弱，健运无权者，宜补中寓消，消补并行，如枳术丸等。若正虚邪实，又当寓泻于补，补泻兼施，攻补并行。如治癥积的正虚瘀结证用扶正祛瘀法且攻且补；治胃虚痞满用泻心汤、枳实消痞丸；正虚感邪用补散并行之参苏饮等。说明虚证用补还当参合他法，避免呆补。诚如程国彭所说：“一法之中，八法备焉。”

五、虚证用药须辨证

由于虚证用补法必须针对阴阳气血病损性质的不同，采用不同补法，故有温补、清养、峻补、平补之分。

阳气虚者宜温补，但应以补而兼温，温而不燥为目的，既取甘温补气之人参、黄芪、白术、甘草、鹿角胶、紫河车；又配附子、肉桂、干姜等辛热助火，合为温养阳气之方，添薪助火。若仅扬其火而不添其薪，则其燥烈之性反致耗劫真阴，阴阳两败。

阴虚者宜清养，补而兼清，清而不凉。若偏于苦寒清火，不究火之虚实，不是补水以救火，反致苦燥伤阴，阴不能复。如栀子、黄柏、黄芩、黄连虽有泻火之功，若不与地黄、麦冬、玄参、沙参之类合用，则仅能苦寒清火，而无滋养之功，故丹溪执知柏为补阴剂之说可商。

精血虚者宜峻补，取厚味填精之品以生血化气，此即《素问·阴阳应象大论》所说：“精不足者，补之以味。”除一般草木药外，要采用血肉有情之品补其不足。药如熟地黄、枸杞子、山萸肉、桂圆、大枣、鹿角胶、紫河车、龟甲、阿胶、海参之类，临床多用于肝肾虚证。前人有以附子、硫黄之类为峻补者，其说虽可并存，但毕竟属辛热助火之品，非厚味填补之剂。

体质薄弱，老幼产妇之虚证，无明显偏于阳虚、阴虚倾向者，可取平补法，用轻柔小剂调养，缓补图效，以免滋腻壅滞碍胃。特别是对虚不受补，投补而胃不运药，反见脘痞纳呆者，更不能“呆补”。如前人戴思恭即认为，不论脾胃好坏都不可单纯独用甘药，胃弱者应加快脾之剂，如砂仁、陈皮；即使胃强者，在补益气血方中也要加一些补脾药，使其补而不滞。

从上可知，辨证用补是治疗虚证的基本原则。如用之不当，反有误补益疾之弊，必须因证、因人、因病制宜。

六、虚证当重食养调治

对虚证病人及病后的康复调理，应该重视“药补不如食补”的原则，根据虚损的性质，结合食物的气味和所补脏器有选择地食用。一般可分为三类：

温补类：如羊肉、海参、雀肉、淡菜、胡桃肉、栗子、牛乳、羊乳、桂圆等。

清补类：如甲鱼、龟肉、鸭子、黑鱼、白木耳等。

平补类：如山药、莲子、百合、黑芝麻、大枣、燕窝、猪腰等。