第一章 解读心脑检查异常
第一节 心电图检查异常
心电图主要协助解决两个问题：一是心律失常；二是心肌梗死（ST段抬高型）。心电图正常并不代表一定没有心肌梗死，此时心肌酶学的检查就十分重要了（非ST段抬高型）。一般来说，心电图容易快速出报告，而心肌酶学常常需要十几分钟，所以，对于有典型心电图表现的急性心肌梗死病人，不必等心肌酶学的结果，就可以启动胸痛中心和胸痛救治单元的流程。
在临床工作中，有的医生将临床实际与心电图现象分离，夸大和不负责任地向病人及其家属传递一些错误信息，使原来并不严重或根本无临床意义的心电图现象成为病人和家属沉重的精神和经济负担，产生“医源性”疾病。“医源性”疾病的危害远比一些异常心电图现象本身所带来的危害要严重得多。
另外，“窦性心律”是心电图报告结构中的常见词汇，也就是说，其基本心律（节律）是正常的。
早搏和其他心律失常（如心动过速、房颤）可影响冠状动脉CT造影的结果，但对于内镜检查和麻醉的影响要理性评估，不可由于功能性的心电图异常而影响必要的检查和手术。
一 早搏
许多人原先没有任何症状，当体检或心电图检查时发现早搏，就开始紧张，胸闷心悸的症状也随之出现。有的人一个月查三四次动态心电图，每天多次自测脉搏，其实都是不必要的。另外，不可将房早与室早进行比较，更不可认为室早比房早要严重。一般可以这样说，室早应该多考虑一点功能性问题，特别是来源于右室流出道的，而房早要多考虑一点器质性问题。早搏在临床上很常见，发病人群非常广泛，正常人也会发生早搏。也就是说，一个人一辈子早晚会有早搏发生，不必过度紧张。情绪激动、神经紧张、疲劳、消化不良，以及过度吸烟、饮酒或喝浓茶、咖啡等均可引起其发作，也可无明显诱因。洋地黄类药物、抗心律失常药物及利尿剂等药物的应用有时也会诱发早搏。运动后早搏减少预示问题不大，而运动后早搏增加则应引起重视。出现早搏时，有三个检查是必须的：一是心脏超声检查，以初步排除器质性心脏病；二是动态心电图检查，以确定早搏的性质；三是甲状腺功能检查。另外，如伴有感冒、发热、腹泻病史，应做心肌酶学检查，以排除急性病毒性心肌炎。但要注意，年轻人出现早搏不可轻易诊断为心肌炎，而老年人有早搏也不可轻易诊断为冠心病。
病人没有症状时，原则上不治疗。如果室早影响了病人的血流动力学或使其基础心脏病加重，或伴有心悸、心前区不适或心脏停跳感等症状并影响学习、工作和生活，可以适当予以治疗，如小剂量的美托洛尔或中成药（稳心颗粒等）。临床医生和病人应牢记：过多关注或过度治疗可能会带来严重的负面效应。对于房早目前尚无手术方法。室早在出现下列情况时应考虑射频消融术：症状严重或早搏所致的心理压力很大；药物治疗的效果不佳或不愿意长期服药；频发室早导致招工、升学等受影响；室早数量一直很多（1万~2万次/天，甚至长期多于2万次/天）；频发室早引起心脏扩大、心功能不全；室早引起室颤等恶性心律失常等。
二 心动过速
总体来说，静息状态下心动过速只要发作过一次，就要引起重视。有时候，病人会感觉心跳快，并有心悸等症状，但一般分不清是何种心动过速。国外的一项流行病学调查发现，静息状态下，心率85次/分以上者的寿命要比60次/分者短一些，因为每个人一辈子的总心跳是差不多的。
窦性心动过速是一定有原因可查的，既有器质性，也有功能性。功能性因素包括儿童和健康成人在运动、情绪激动、饮用某些饮料（如浓茶、咖啡、酒）、吸烟后；器质性因素常见于发热、器质性心脏病、甲状腺功能亢进、贫血、心肌缺血、心力衰竭、休克，以及应用肾上腺皮质激素和阿托品的人群。
一过性的窦性心动过速不需要处理，安静休息即可；慢性炎症、贫血、甲亢、低钾血症等非心脏因素引起的窦性心动过速，应积极治疗原发病；心脏疾病引起的窦性心动过速，应予以药物治疗，如应用美托洛尔、普罗帕酮、维拉帕米、伊伐布雷定等。心梗病人若心率过快，会加重心肌缺血和胸痛症状，导致梗死面积扩大或严重泵衰竭，有时会诱发致命性心律失常，对此类病人的处理应积极（美托洛尔常规使用）。
房性心动过速常常可发现一些器质性病因，除了心脏疾病外，慢性阻塞性肺病也是一个常见病因。非持续性房速多见于正常人，而持续性房速则多见于器质性心脏病。病人房速发作时，常常有心悸、胸闷等症状，难以与阵发性室上性心动过速鉴别，常需要做电生理检查来区分。阵发性或短暂的房速不需要治疗，会随着诱因的解除而自行消失。对于房速一般不推荐介入手术，只有小部分的折返性房性心动过速需要做射频消融术；发作频繁者需要药物治疗，主要有维拉帕米、普罗帕酮或胺碘酮等。
房颤、房扑的病因既有器质性也有功能性，有些病人与预激综合征有关。5%~15%的房颤病人无明显心脏器质性病变和心外疾患，称为特发性房颤。房扑、房颤也可以同时存在，称为不纯性房颤。房颤、房扑症状的出现及严重程度与室率快慢和心脏基础疾病有关。阵发性房颤、房扑若无明显症状，也不需特殊处理。室率快或病人有症状或影响血流动力学时，应予治疗，包括药物、电击复律、射频消融术等。房颤、房扑病人需要用药（华法林或利伐沙班等抗凝药物）或施以左心耳封堵术以预防栓塞事件的发生。另外，无论用药物、电击复律，还是射频消融术，应该给这些病人一次复律的机会。阵发性房颤射频消融的手术成功率在70%~80%，复发率30%，而持续性房颤的手术成功率要低于阵发性病人，并与左心房大小、房颤持续时间等有关。一般不主张做第二、三次手术，因为带房颤生存的病人只要有效管理，是可以避免并发症的。
阵发性室上性心动过速的发病时间不定，有的病人青少年时期就发病，有的在老年时才发病。这种疾病的最大特点是“突发突止”，一般不会有生命危险，但有些病人发病时会有胸痛、心悸、黑矇、眩晕等症状。有三点是明确的：一是发病时最好有一次心电图记录，或发作时自测心率超过150次；二是屏气、刺激咽喉部可以终止发作，不推荐压迫眼球和按摩颈部这两种方法；三是一旦确定该疾病，那一定是先天性的房室结双径路或旁路所致，药物治疗不推荐，主张射频消融术，成功率98%，复发率3%以下。
室性心动过速的病因除了心脏病外，也有一些病人查不出病因，属于特发性。如果仅仅是在动态心电图中发现的阵发性室速，常常没有晕厥、黑矇等血流动力学改变，不必积极治疗。特发性室速病人的预后良好，也有些年轻病人室速发作时，血流动力学相对稳定，但长期频繁发作可致心动过速性心肌病。一旦有血流动力学障碍，必须积极快速处理，如药物、电击复律、射频消融术、植入埋藏式自动除颤复律器等。
三 心动过缓
在普通心电图中，50~60次/分的心率虽可诊断为轻度心动过缓，但属于正常。心率低于40次/分属于显著心动过缓，24小时动态心电图的总心率低于6万次也要引起重视。运动员、睡眠时迷走张力增高等情况也可引起心动过缓。轻度窦缓病人常无症状，也不需要特殊治疗，适当加强锻炼即可；显著窦缓者常有低血压、脑供血不足等表现，包括头晕、头痛、黑矇、晕厥。少数病人可伴有血管迷走性晕厥（如腹痛、痛经时）。心梗病人伴轻度窦缓可降低氧耗量、防止心梗扩展和减少严重心律失常的发生，但明显窦缓对心梗有害。另外，胸痛合并窦缓应警惕下壁心梗的发生。
临床医生应嘱病人选择性做阿托品试验、24小时动态心电图、平板运动试验、直立倾斜试验、食管或心内电生理检查，以区别病理性和生理性窦缓。心动过缓病人有症状时应予以治疗，包括阿托品、氨茶碱、山莨菪碱(654-2)片、异丙肾上腺素、宁心宝等药物，必要时可植入临时或永久性心脏起搏器。
以长间歇为标志的病窦综合征，在临床上有快—慢综合征和慢—快综合征之分。中老年病人多见，也可见于20~30岁的青年人。病窦病人可有程度不同、表现形式不同的症状（从心悸、胸痛至晕厥），少数病人也可无症状。是否需要治疗，是药物治疗还是起搏器植入，关键在于病人的症状。如果长间歇发生在晚上睡眠时，常常没有症状，也不需要治疗。即使有3秒的长间歇，但如果没有症状，也不必安装起搏器。有些病人对倍他乐克比较敏感，也可引起严重的心动过缓，停用后可以恢复。
四 ST-T改变
一般综合性医院所检出的各种异常心电图中，ST-T改变约占50%，但多数不具备特征性，也就没有临床意义。ST段改变可以分为ST段抬高和压低两大类。临床上还有一种非ST段抬高型心肌梗死，有时比ST段抬高型心肌梗死要严重得多，而且也容易被漏诊。ST段改变是对某些疾病的一种提示，但不能用于诊断某些疾病，也可能是一种非特异性改变或电解质紊乱等。特异性、动态性ST段抬高可能是心肌梗死，ST段压低则提示有心肌缺血的可能，应做冠状动脉CT、冠状动脉造影、心脏超声及心肌酶学检查等。继发性或轻度ST段改变是常见现象，并不一定提示有疾病，不需要特殊治疗。
T波改变既有生理性因素，也有病理性因素。生理性因素常见于通气过度或交感神经张力增加、心动过速等，女性多见。病理性T波表现为直立高耸和倒置两种，前者提示心内膜下心肌缺血，而后者提示心外膜下或透壁性心肌缺血。尖深倒置的T波还可见于心尖肥厚型心肌病及脑血管意外。非特异性ST-T改变病人不必进行冠状动脉造影。所以说，如何判定，如何解释，完全取决于医生的能力和良知。
五 房室传导阻滞
一度房室传导阻滞的病因除了心脏病外，迷走张力增高、药物和运动员等因素也可导致。日常无症状则不需要治疗，可定期随访，必要时可行心内或食管调搏心电生理检查。如P-R间期超过0.3秒，可影响血流动力学，应根据病人的情况选择治疗方案，必要时可植入起搏器。
二度一型房室传导阻滞多为功能性，正常人也可出现，特别是年轻人，并且在晚上更容易发生，很少进展至二型。若无症状，可不必处理。必要时可行阿托品试验，因心率增快时，P-R间期可缩短；也可行心内或食管电生理检查以评价阻滞部位及病变的严重程度。二度二型房室传导阻滞常伴有头晕、心悸、黑矇等症状，有时还可出现晕厥，对阿托品的反应差，常需急诊植入临时起搏器，观察数日并行心内或食管电生理检查，必要时可植入永久性起搏器。若为单纯的二度二型房室传导阻滞，无明显头晕、心悸、黑矇等症状，则可采取氨茶碱、阿托品、多巴胺等药物治疗，以改善病人的心室率和临床症状。夜间一过性的二度二型病人则不必特殊处理。
三度房室传导阻滞者可出现阿—斯综合征甚至猝死。房颤时室率缓慢且室律齐，可以诊断为三度房室传导阻滞。此类病人药物治疗效果不佳，常常需要植入起搏器。
六 束支传导阻滞
在动态心电图中，如果发现间歇性束支传导阻滞，要引起高度重视。但如果心电图几年下来一直是束支传导阻滞，则意义不大。束支传导阻滞不会引起自觉症状，主要以原发病的临床表现为主，但严重的三分支阻滞和双侧束支阻滞可因心室停搏而出现头晕，甚至晕厥。
左束支传导阻滞较右束支阻滞少见，但从临床意义上讲，较右束支阻滞严重。左束支传导阻滞常提示有心脏病变，尤其多见于心肌病、心肌炎或心肌梗死，而心肌病病人没有动态变化这一特征（极少数病人随心脏扩大也会出现动态改变）。心脏正常或基础心脏病不严重的左束支传导阻滞病人常无症状，也不必处理，定期复查心电图即可。心脏病病人若新出现左束支阻滞，常提示病变严重，预后也相对较差，需临时起搏器支持。因为，此类病人易出现泵衰竭和致命性心律失常（持续性室速或室颤）。
宽的左束支传导阻滞心肌病病人植入三腔起搏器的效果相对较佳。右束支传导阻滞的常见病因为先天性，在无器质性心脏病的正常人中，其发生率为2/1000，这些人的预后与一般人群相同。
七 其他
窦性心律不齐、房性紊乱心律多见于青少年和自主神经功能紊乱者，且常与呼吸周期有关，无临床意义。有相当部分的健康人群，心电图也会表现为左心室高电压，并不代表有高血压或心肌肥厚。对于无高血压、心脏超声正常的年轻人，心电图左心室高电压，大多无临床意义。一般来说，身型微胖的人容易电轴左偏，而身型消瘦的人容易电轴右偏。从年龄来说，儿童的电轴常常右偏，老人的电轴常常左偏。