第二节　动态检查异常

一　动态心电图

动态心电图检查的目的是发现在普通心电图检查时不易发现的心律失常和心肌缺血等异常，为临床诊断、治疗及判断疗效提供重要的客观依据。下列病人应该进行24小时以上的动态心电图检查（必要时可使用72小时或植入式心电事件长程记录仪）：有早搏等心律失常及心肌缺血者；有阵发性晕厥、眩晕和心悸者；植入起搏器者。

做动态心电图时可自由活动，不会影响日常生活，该干什么就干什么，如上班、散步、简单家务等。但须避免剧烈的体育运动和生产劳动，避免接触强烈的磁场和电场，以免心电图波形失真、干扰过多而影响诊断报告。

如果平时胸闷、胸痛等症状的出现与活动有关，可有意去适量活动，以便记录到异常心电图。只有这时才需要家人陪护，以防发生意外。病人应详细记录24小时的情况，如何时上楼、何时上厕所、何时吃饭，何时有胸闷、胸痛、心慌、气促等不适感觉。

除特殊情况外，不用频繁进行动态心电图检查，也无须刻意进行前后对比。因为，同一个人每天的心电图是不一样的。动态心电图的导联是一种模拟状态，所以对心肌梗死的定位诊断并不明确。动态心电图可以评估药物抗心律失常的疗效，有效的标准是早搏数下降70%。

一个成年人24小时的总心搏数多在8万~14万次。大于14万次考虑心动过速，而小于8万次则应考虑心动过缓。正常人的平均心率为60~87次/分。如果最高心率低于90次/分，或平均心率低于40~60次/分，需进一步排除病窦。正常成年人睡眠时的最慢心率可至40次/分，偶有低于40次/分、大于2秒的长间歇，多为迷走神经张力增高所致，不必特殊治疗。如果R-R间期大于3秒且有明显的相关症状，或R-R间期大于6秒，则应立即治疗。成年人最快心率可超过（200-年龄）次/分，也可伴发阵发性房颤、房速、室上性心动过速等相关症状。

正常人24小时早搏次数一般小于100次（5次/小时），房速发生率为10%~20%。单形性室速持续时间超过30秒，或持续时间虽较短但室速发作时伴随血流动力学障碍，都需早期进行干预治疗。心率变异性主要反映心脏自主神经调节的动态平衡状态，是整个自主神经系统复杂性和适应性的敏感指标，也是临床预测心源性猝死和心律失常性事件的重要指标。

动态心电图有助于心肌缺血的诊断，特别要关注ST段的动态改变。如果ST段压低＞0.1mV，且持续时间1分钟及以上，两次心肌缺血的发作间隔时间≥5分钟及以上，则要考虑心肌缺血的存在。

现在也有一些电子产品可以监测心电图，如手表、手环等，还有一些远程监测的简易心电图设备，包括起搏器的远程监测等。

二　动态血压

我国的高血压病人越来越年轻化。25~34岁的年轻男性中，高血压患病率已经超过20%，但年轻人对高血压并不重视，治疗的依从性较差。尽管高血压的发病率在上升，但也是一种可防可治的疾病。积极有效地预防和控制高血压，就可有效地遏制相关疾病和并发症的发生。

尽管高血压病人已达2.45亿人，但仍存在知晓率低、治疗率低和控制率低，以及致残率和致死率高的现象。另外，我国高血压病人还有“高钠、高同型半胱氨酸、高体重指数、高危险分层”和“低钾、低叶酸、低肾素、低镁”的“四高四低”特点。

目前尚有1亿高血压病人根本不知道自己得了高血压，大部分人还不知道减重降盐就可以降压。在防治高血压的过程中，病人需要消除以下六大误区：降血压越快越好；西药有很多不良反应，长期服用对身体有害；不用测量血压，靠感觉就可以评估自己的血压情况；血压降到目标值就是治愈了，可以停止服药；只要坚持服用降压药就可以了，不用定期复查；已经在服用降压药了，吸烟和其他不良生活方式就不需要改变了。

血压一般呈现“双峰一谷”的特点，有明显的昼夜节律和季节变化规律。白天血压较高，晨起6~8时和14~18时可见明显的双峰，而夜间2~3时血压最低，处于低谷。高血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”密切相关。血压的昼夜节律异常可能与遗传、高龄、性别、吸烟、饮食、左室肥厚等密切相关，也与夜间去甲肾上腺素下降减少、褪黑素分泌呈昼低夜高、胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停等因素有关。血压节律发生变化，无论大小，都会对人体的调节机制产生影响，从而对各器官造成损害，是脑卒中、心肌梗死、颈动脉粥样斑块、心血管死亡和全因死亡的重要危险因素及预测因子。

诊室血压测量的误诊率为9%~18%。动态血压一般白天每15~30分钟测量一次，夜间每30分钟测量一次，既可测量轻、中度体力活动状态下的血压，也可测量睡眠过程中的血压，因而可更准确、更全面地反映一个人的血压情况。此外，还能了解血压的变化趋势，包括血压在夜间的下降情况、在晨起时的升高情况，以及昼夜中血压的总体变异情况。动态血压的诊断价值，一是反映真实环境下客观的血压变化；二是能够识别白大衣高血压、反白大衣高血压（隐匿性高血压）和夜间高血压。

在做动态血压监测时要注意：应穿着宽松、舒适的外衣，不可太紧身；戴上监测仪后可正常生活，但须注意不要碰撞、挤压记录盒，不进入有磁场的环境、不接触有磁性的物品；在自动测量过程中，应避免剧烈运动，上肢应保持静止和伸展状态，睡眠时尽量保持平卧位；测量期间不可自行放松或随意移动袖带，以防袖带松动或滑脱；压力管亦要避免打折、受压、扭曲或拉伸。

如有可能，所有高血压病人一生中应该给予至少一次动态血压监测。戴了动态血压监测装置的病人，由于袖带加压时影响睡眠，可能引起收缩压增高。另外，病人应记录就寝、起床、就餐、排便、服药和其他日常活动的时间。在夜间睡眠过程中，血压一般会下降10%~20%，这是较为“健康”的一种杓型血压。但也有部分人夜间血压降低幅度不足10%，则称之为非杓型血压。另有少数人夜间血压下降幅度超过20%，则称之为深杓型或超杓型血压。夏季日间血压虽然较冬季低一点，但夜间血压显著高于冬季；血压昼夜节律随季节变化，夏季非杓型高血压较为普遍。

全天24小时平均血压≥130/80mmHg；白天平均血压≥135/85mmHg；夜间平均血压≥120/70mmHg，都提示存在高血压。同时，当任一血压负荷超过50%时，需对血压进行干预。对于顽固性高血压病人也可以行肾交感神经射频消融术或颈动脉窦起搏器植入术。

降压药物有一个“10/5原则”，也就是一种降压药只能降低10/5mmHg的血压。如果要降低收缩压20mmHg或舒张压10mmHg，必须使用两种降压药。另外，我国的高血压病人大多数属于盐敏感性高血压，下肢水肿的比例较高，所以含有小剂量利尿剂的复方制剂效果较佳，但要注意低血钾的发生。降压的速度要缓慢，一般应在一个月内降至目标值。如果在24小时内血压下降25%以上，就会有脑卒中的风险。

服用降压药的时间是有讲究的，并且人与人之间的差异性较大。其目的：一是平衡降压（每日内、日间和月间）；二是不让夜间血压过低或过高；三是阻止晨间的血压高峰，以减少心脑血管事件的发生。大部分病人的血压峰值出现在上午8~10时之间，所以降压药物的最佳服用时间为晨起空腹。

普通高血压病人的降压靶目标为140/90mmHg以下，而对于合并严重靶器官损害（如糖尿病、肾病、心肌梗死等）的高血压病人，其靶目标值为130/80mmHg。65岁以上的老年人由于动脉粥样硬化的原因，脉压差增大，舒张压有时会降至50~60mmHg，所以老年人的收缩压控制在150mmHg以下是可以接受的，不必强求140mmHg的靶目标。我国高血压的控制率比较低，不到20%，而且收缩压控制难，舒张压控制相对容易。

血压控制不佳的原因包括：肥胖、控烟不力；精神欠佳（交感兴奋）；运动过少；容量超负荷，饮食中钠摄入过多；糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全。我们一定要牢记：减肥比限盐更重要，戒烟比加药更重要。同时，也要关注干扰降压作用的药物，包括：非类固醇性抗炎药（包括阿司匹林）和甘草，可引起水钠潴留，抵消降压药的作用；某些滴鼻液和减肥药，长期使用可升高血压；三环类抗抑郁药，可阻止交感神经末梢摄取降压药；口服避孕药和糖皮质激素，可拮抗降压药的作用。

总体来说，血压是低一点好一点，但也有一个限度，也就是说收缩压尽量不要低于110mmHg，舒张压尽量不要低于60mmHg。在我国，50%的高血压病人合并有糖尿病，25%的高血压病人合并有高尿酸血症，75%的高血压病人合并有高同型半胱氨酸血症（H型高血压），应予以对症治疗，包括氨氯地平叶酸、依那普利叶酸等预防性降压药物。要注意，一次低血压反应的危害是很大的，可以抵消既往的降压效果，有时甚至是致命的。

我们要密切关注一些易患高血压的人群，包括：高血压前期130~139/80~89mmHg；超重或肥胖(BMI＞25kg/m2)；长期高盐饮食（盐＞6g/天）；长期过量饮酒（白酒＞2两/天）；高血压家族史；年龄大于55岁的男性和更年期后的女性。

三　动态脑电图

动态脑电图监测仪可供受检者在日常生活环境中戴用，完成24小时甚至更长时间的脑电活动的记录，使偶发的一过性脑电活动异常可以再现。临床上主要用于鉴别癫痫及非癫痫性发作（脑血管疾病、脑卒中），协助诊断发作部位及起源部位，并判断抗癫痫药物的治疗效果。其特点是记录时间更长，病人可携带记录盒自由行走；缺点则是抗干扰能力较差，病人的活动情况无法录像，癫痫发作与脑电图的关系难以确定。录像脑电图（视频脑电图）抗干扰性能强，对那些不合作、发作多样、发作频繁，以及难治性癫痫的患儿特别适用，并可明显提高癫痫的确诊率。

临床医生可根据动态脑电图监测的结果来指导病人的治疗和选择停药的时机。只有当病人临床发作停止2年以上，脑电活动完全正常时，才考虑停止抗癫痫的药物治疗。若检查过程中有癫痫放电，也有参考价值和临床意义，可以指导医生用药。

动态脑电图检查的注意事项如下：尽量剃光头发，第一天要充分洗头，洗后不要抹弹力素、发胶等，便于粘贴电极；需要停用特殊药物（如镇静类、抗癫痫药物），最好停药3天；不可空腹，应正常饮食，以防止低血糖反应；要避免电极的脱落，以免记录不准确；注意记录病人24小时的发病情况，如癫痫发作，家属则要详细记录发作时的相关情况，便于医生分析、判断病情。

任何引起脑部器质性损伤的疾病（脑炎、脑梗死、脑出血、脑肿瘤），都可以使脑电图出现异常。还有一些功能性疾病，脑电图也会出现异常（癫痫、偏头痛）。影响脑电图的因素比较多，如意识状态、外界刺激、精神活动、年龄、个体差异等。轻度异常的脑电图并没有特殊意义，不必紧张。

四　动态睡眠监测

动态睡眠监测需要一整夜的时长，采集各种信号以反映睡眠健康的一些重要生命信息，包括脑电波、心电图、肌肉活动、眼睛运动、呼吸运动和血氧水平。同时，可了解打鼾者有无呼吸暂停、暂停的次数、暂停的时间、发生暂停时的最低血氧值及对身体健康的影响程度，有助于鉴别睡眠相关性疾病（如睡眠呼吸暂停综合征）的多种原因。睡眠呼吸暂停综合征是一种潜在致死性的呼吸系统疾病，临床表现为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由呼吸暂停引起且反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症，以及呼吸暂停引起疲劳驾驶而导致的交通事故，甚至出现夜间猝死。

进行睡眠监测前需要填写一些有关症状、病史、睡眠和生活习惯的问卷。睡眠监测当天的注意事项：不要午睡；洗头，剪除过长的鼻毛；如有可能，男士刮除胡须；检查当晚应少进水及流食；勿饮酒、茶及含咖啡因的饮料；勿服用镇静、安眠药，可以带上自己的睡衣裤、平时用的枕头和床单等寝具，儿童可以带上平时喜欢的玩具等。总之，尽量让自己舒适到接近在家睡觉的状态。

治疗上除了侧卧、戒烟酒，肥胖者还应减重。大部分病人通过经鼻持续气道正压呼吸治疗，都可以达到满意的治疗效果。睡眠时佩戴口腔矫治器是治疗单纯鼾症的主要手段，但对中重度病人无效。必要时可予以手术治疗，如扁桃体或腺样体切除术、鼻腔手术等。

五　动态血糖监测

动态血糖监测以便捷、无痛的方式记录病人的血糖变化，形成全天24小时的连续血糖图谱，真实地反映病人在日常生活环境条件下血糖的变化，特别是可以发现夜间低血糖和黎明现象。这种动态监测其有效工作时间不少于72小时；也有超长时间（14天）佩戴，每5分钟自动生成一个血糖值。动态血糖监测有两种，一种是回顾式的，另一种是实时的。医生可以根据三天到两周的血糖波动曲线，来制定更适合病人的个体化降糖方案，从而达到更好地控制血糖和延缓并发症发生发展的目标。

此检查适用于下列糖尿病病人：血糖控制不佳，需要根据血糖谱制定、评估和调整治疗方案的人群；需要排除隐匿性低血糖或高血糖的人群；怀疑有黎明现象（清晨血糖升高）的人群；怀疑有索马吉效应（夜间低血糖、清晨血糖反应性升高）的人群；新发糖尿病和妊娠糖尿病病人。

医生和病人都要注意，一次低血糖反应的危害是很大的，可以抵消既往的降糖效果，有时甚至是致命的。