第2章 少腹急结，下焦蓄血

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（第106条）

——《伤寒论》

太阳蓄水证，是太阳病腑证的气分证，即病邪入里，膀胱气化不利。若阳热不解，热结于膀胱，邪热与下焦之血相搏结，即入于血分，影响膀胱及下焦血的运行，就会出现另外一个证候，太阳蓄血证。我们说，太阳蓄水，腹征和腹症主要是“苦里急”，而太阳蓄血，腹征就有所加重，多表现为少腹急结或少腹硬满。

《伤寒论》记载：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”（第106条）这就是太阳蓄血证，阳热与膀胱血分相结于下焦，其主症就是少腹急结，其人如狂。血为有形之体，与热相结，有形之瘀已成，结于下焦，故重则少腹急结，轻则少腹硬满。下焦有热，邪热与下焦血相搏结，其势更盛，其性涩滞而更不易散。热性炎上，下焦邪热必上炎扰心，足太阳膀胱经之经别又入络于心，故出现其人如狂的症状，甚至会狂乱神失。与太阳蓄水证相区别之处还有“小便利者，下血乃愈”。太阳蓄水的症状为口渴而小便不利，并出现“苦里急”。太阳蓄血之“小便利”说明膀胱气化功能尚可，不是太阳蓄水，并且下血可愈。《伤寒论》中记载，“自衄者，愈”（第47条），衄血可驱邪外出，有很好的清热作用。自衄不仅仅指鼻衄，还包括便血、尿血、痔血以及现今常见的点刺放血等。下焦蓄血，热入膀胱血分的太阳蓄血证，若正值女性月经来潮，或患者有痔血，血自下，下乃愈，不失为一种自然疗法。

中医注重的是整体，并不十分关注某一具体脏器的结构和组成。太阳蓄血证是指太阳表邪循足太阳经入里化热，入于膀胱，热与膀胱之阴血相结。膀胱位居下焦，输尿管、子宫、前列腺以及其他泌尿、生殖器官皆属下焦。因此，膀胱蓄血证，许多医家也称之为下焦蓄血证。

蓄血的成因，亦不外内外因素。外因如前所说，为太阳病不解，表邪循经入里；内因为表邪入里后，或与气相合，或与血相结，这与患者体质状态、是否有其他疾病或宿疾相关，如患者下焦阴血本瘀，或有瘀热在里，表邪引动，易于成结。《伤寒论》所论，并非全是外感，而是以外感为导引，阐明周身内外之病证。就太阳蓄血而言，并非全是外邪入里化热所致，体内素有阳热，或过食辛辣，或情志郁怒，或起居失节，或环境突变，均有可能导致血热互结之证。临床以月经病最为多见，也最为典型。女性行经期，体内阳气涌动，推动积蓄已满的经血外泄。此时若情志、起居诸因导致阳热郁滞不行或血瘀不畅，则常会使血热互结。

太阳蓄血最突出的腹部体征就是少腹急结，即有形之血瘀已成。但若热重瘀轻，亦可表现为少腹硬满，如“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”（第124条）。上文所言之病证，与前文桃核承气汤治疗的病证相比，只是热与瘀的程度轻重不同，病机是一样的。

少腹急结，是一个病情较为急重的腹征。触诊时，我们可以在小腹中央或偏侧腹处明显地摸到一个凝聚成形的硬结，这个硬结拘急痉挛，并以硬结为中心，带动周围肌肉、软组织张力升高，导致小腹部腹壁紧张。结块大小不一，一般如葡萄或鸡蛋大小，质地较硬。我们在触诊时可以感受到结块周围腹部皮肤的硬度和组织紧张度的逐渐变化，手感上有点儿类似桃、杏，中心处硬度最高，周边硬度和张力渐次下降。因为是急结状态，结块根盘紧实，不易推动，且有明显的压痛。同时，急结也是一个自觉症状，患者会在小腹部感受到明显甚至是剧烈的疼痛和拘挛牵引感，痛引腰骶及腹股沟区。有些患者还会因拘急疼痛而弯腰缩腹或有便意。少腹急结一般是急性突发症状，疼痛与拘挛牵引感集中在小腹区，上腹部常不会累及，疼痛剧烈时会引起整个腹肌的紧张。这与太阳蓄水的“苦里急”有明显区别。“苦里急”是一种拘急感，但疼痛不甚，触诊时以小腹部胀满、部分肌纤维张力升高为主，但经过按压或其他手法治疗后，肌紧张感可迅速消失。相比之下，太阳蓄血热重瘀轻，表现为少腹硬满而无成形的结块，触诊时可感受到整个小腹部胀满和肌紧张，如按在鼓之蒙皮上，坚硬而不可入里，抵抗感强。虽经反复触诊循按，硬度仍不减。硬满与胀满最大的区别在于皮下肌肉紧张程度的不同，胀满仅仅如气球般支撑膨胀，按之有抵抗感和弹性，但力可入里，而硬满则状如蒙皮，力不可入里。胀满多不痛，而硬满多有痛或压痛感。

少腹急结或硬满在脏腑按摩临床上以妇科疾病最为典型。急结者，多原有瘀血阻滞，或癥瘕已成，素胞宫内有肌瘤，当热瘀相搏，聚而外显。硬满者，多见于胞宫瘀滞，血行不畅，或内热所引，或经血欲行不得行，疼痛而成。尤其是当有宫外孕等急腹症时，小腹部的硬满十分明显，甚至腹肌紧绷、状如石板，且有反跳痛，临床须加以区分。另外，由膀胱结石、尿路结石或尿路感染所致的急性炎症亦可出现少腹急结或硬满。

现代女性，子宫肌瘤发病率极高，但肌瘤在正常情况下是难以触及的，只有当肌瘤长在接近子宫颈的部位时，我们才可以在小腹部触及包块。这样的包块大多比较深，质地韧而有根，由于深触方及，故虽有轮廓却边界不清，只有极瘦之人或经期发为急结疼痛时才会外显，便可清晰地触及其边界和大小。

我有一位同事，患有子宫腺肌症，这种疾病是子宫内膜异位症的一个特殊类型，异位出现于子宫的肌层，并且她子宫内有一个较大的肌瘤，常引发剧烈的经行腹痛。平时腹部触诊，在耻骨上缘偏左侧深处，可以触及一个鸡蛋大小的韧质包块，其根如在腰骶，小腹触之濡软。但若正值经期，即使无剧烈疼痛，此包块亦会外显，凸至腹腔中层。一日，她刚上班，就被同科的几位同事扶了过来，口中呼痛，弯腰缩腹。见此情形，我估计她的子宫腺肌症加重了。此时触诊，她的小腹偏左侧有一核桃大小的硬块，质如石，几乎从皮下凸出，十分表浅，周围肌肉紧张，按之疼痛。问其原因，她自述已闭经4个月，前两日饮食寒凉，加之因孩子考学，睡眠不佳，心情急躁郁闷，不期此时月经来潮，经行不畅，疼痛剧烈。这就是典型的少腹急结、下焦蓄血。虽然病位不在膀胱，却以下焦血热之结为机，病位在胞宫，亦是少腹急结之蓄血证。该同事虽未有如狂之态，但疼痛所致，口中呼痛，语音高亢，反复诉说，已有扰心之势了。

如此典型的少腹急结之蓄血证，临床并不常见，但少腹硬满而痛的情况却时有发生，如盆腔炎、膀胱或尿路感染、尿路结石发作或经行腹痛剧烈者。曾有一位患者给我留下了极深的印象。那是一位31岁的女性，因生活问题郁怒过度，连续10个月未有月经。该患者做了相关妇科检查，子宫、卵巢均无异常，激素水平也无明显问题。由于患者不愿接受激素治疗，故来就诊中医。

来诊时，这位患者的小腹部柔软而有弹性，无包块和其他明显异常的症状，患者脉象弦数而有力，体质还是不错的。我当时感觉她性格开朗，只是略有急躁，可能与肝阳上亢有关。但在诊治过程中发现该患者情绪高亢，我却未向“其人如狂”的方面考虑。当时我的手法以通经行血为主，因为她已10个月未行经，瘀滞必重，急则治标，首先应当行气活血、通利胞宫。第8次治疗后，当晚患者联系我，自诉小腹痛甚，痛得直不起腰，还有大小便之意，可是去厕所也便不出。当我询问具体痛点时，患者自诉小腹很硬，我怕她有急腹症、宫外孕或卵巢破裂等情况，赶紧让她自己按压腹部再快速松手，看是否有反跳痛，她试了试，说没有。于是我怀疑她可能是膀胱结石嵌顿或阑尾炎，隔着电话也无法诊断，就建议她到医院就诊，别耽误病情。这一夜，我也没睡好。第二天，她又来了，走路轻快，声音喜悦，告诉我，早晨她来月经了，量多，有血块，但身体挺轻松的。经询问得知，患者后来由于腹痛减轻，当晚未到医院就诊，然后隔天早晨就来月经了。这是一个典型的下焦蓄血病例，10个月未行经，瘀血早成，我们运用手法鼓动气血，调动阳气，阳与瘀搏，不通则痛，在经血欲泄未泄之时，瘀热互结，少腹硬满，疼痛亦剧，及经血外出，下血乃愈矣！想到患者之前的就诊状态，可知此患者的临床表现正是“其人如狂”“少腹硬满”。

这位患者后来又治疗了2个月经周期，经水适时而至后，就停止治疗了。具体治法上，月经未来时，以行气活血为主，和中寓通，先治标，求经血得行。所用手法包括按揉小腹，点按、振颤关元穴，拨理五枢穴、维道穴，点腰阳关穴，腰部后伸法，点胞肓穴、秩边穴。最重要的是拇指连续按压阴陵泉穴至三阴交穴一线，这个手法是按摩特有的线性操作，对运行经脉有独特的效果。由于闭经日久，且是远端间接治疗，我操作的时间较长，力度也较大。实践证明，这些手法是十分有效的。及至患者月经来潮，治疗上便应以养血通经、和运下焦为主了。手法上除了基本的按揉、振颤外，加用了两侧少腹的按动手法，及对厥阴经所行部位的治疗，如盆缘按揉法、侧腹振颤法，在腰骶这一肝肾二经所聚处，多用擦法和叩击法。另外，在上腹及胁肋部做辅助治疗，使中焦、下焦通利，并利肝胆、健脾胃。该患者病始于郁怒，且多有内热，性情急躁，清阳明、利肝胆之法是必需的，这是治本的方法。在疗程上，我们还是遵循“经期不做局部手法”的原则，除非出现急痛的症状。

让我们回到前文，我那位同事患有子宫腺肌症，少腹急结，正值经期，又该如何治疗呢？正常情况下，行经期间，胞宫内气血涌动，不可在小腹及腰骶施以点、按、压、揉的刺激手法，应以养为主。但如出现类似这样的急重症，当先治标止痛。急结拘挛，收引作痛，先须解痉。首先应取穴缓其痛势，多选用劳宫、阴陵泉，此二穴成对使用，是痛经发作时的临时止痛要穴。点按阴陵泉穴时，可适当屈伸患者的膝关节，形成动静结合的交替手法，劳宫穴除施以点按手法外，亦可旋推分理，对止痛来说，多样多向的穴位刺激要比单纯的点按更有效，患者也更舒适。待患者疼痛稍减，或气血略为平复后，以结块为中心，从腹部拘急的肌纤维的外缘开始，施以轻柔的点揉法和振颤法。也就是从急结区外缘触之较为松软的部位开始，逐步向结块的边界施以揉、颤之法，如同“农村包围城市”，逐渐松解挛缩的腹肌和深层组织。随着其挛缩的松解，疼痛会有所减轻。当感觉结块的边界也有所放松后，可以以结块边缘为出发点，向结块的根盘处施以振颤手法，一般用指振法，逐渐深入，不可用力过猛。而对结块本身，我个人是不提倡直接按压揉动的。多数情况下，急性期的少腹急结这样治疗就可以了。在行经期，如患者无剧痛也可让其休息，或以循经远端取穴治疗，局部少刺激为佳。待经毕，就可按上述治本诸手法辨患者体质而治疗。我的这位同事素有胃热且痰湿内蕴，所以治疗上以调中焦脾胃为主，脐周大腹之太阴所在区域及心下阳明是重点，辅以和肝胆，助疏泄。对结聚已成的患者，如子宫肌瘤可触及者，也不应直接给予强刺激，仍以对周边进行点、颤手法治疗为主，力向根盘即可。

太阳蓄血的证候为我们指明了病位、病性，成为选穴用法的基础，最重要的是，手法治疗可直接针对腹征所在之处进行操作，更为直接有效，虽是行外达内，却大大缩短了治疗“距离”，颇能体现按摩特色。

另外，就腹诊而言，脐下中央为小腹，小腹两侧为少腹。急结与硬满之症在触诊时，尤其急痛时，急结性结块虽于小腹凸显，但必偏于一侧，我个人所见，以偏于左侧为多，当亦有偏于右侧者。而硬满者，则全小腹皆硬，最显著者，在盆缘骨肉相连之处可见。由此可见，仲景先师所言“少腹急结”“少腹硬满”是来源于临床实践的积累，病位表述精准。