2.1.4 胸壁解剖

胸壁由皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸廓外肌层、胸廓和肋间肌以及胸内筋膜等构成。胸膜腔的手术入路为切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸廓外肌层、肋间肌，分离或切断肋骨，切开胸内筋膜和壁胸膜。

2.1.4.1 浅层结构

1．皮肤

胸前区和胸外侧区的皮肤较薄，尤其是胸骨前面和乳头的皮肤。除胸骨前面的皮肤外，胸部其余部位的皮肤有较大的活动性。

2．皮肤的血供

胸部皮肤的血供由直接的皮肤血管和肌皮血管穿支共同提供，这些穿支主要通过肋间肌、胸大肌、背阔肌和斜方肌到达皮肤。主要的动脉来自于胸肩峰动脉、胸内侧动脉、肋间前后动脉、胸背动脉、颈横动脉、肩胛背动脉以及旋肩胛动脉的分支。胸壁前方的皮肤由胸肩峰动脉、胸内侧动脉、肋间前动脉的穿支和胸外侧动脉及胸壁浅动脉供血。胸肩峰动脉主要通过其胸支的肌皮血管穿支为皮肤供血，它们通过胸大肌到达皮肤。另外，直接的皮肤血管分支来自肩峰和三角肌分支。胸廓内动脉发出直接的穿支到向上6肋间隙前方的皮肤，伴行有肋间神经的前皮支。这些作为直接的皮肤血管分支在穿过胸大肌并在皮下脂肪中横向行进后到达皮肤。第2肋间穿支通常是最粗大的。胸壁外侧的皮肤由胸外侧动脉、胸壁浅动脉以及肋间后动脉的外侧皮支提供。除穿过胸大肌的肌皮分支外，胸外侧动脉还向胸壁外侧发出直接的皮肤分支。胸壁后方的皮肤由肋间动脉的内侧和背外侧皮支（通过竖脊肌和背阔肌），颈浅动脉、颈横动脉和肩胛背动脉（经斜方肌）的肌皮穿支，胸背动脉和肋间动脉的肌皮穿支（通过背阔肌）和旋肩胛动脉的皮肤分支供血。

3．静脉回流

肋间静脉与肋间动脉伴行。肋间前静脉是肌膈静脉和胸内静脉的属支，后者汇入头臂静脉。肋间后静脉直接或间接向后汇入到右侧的奇静脉以及左侧的半奇或副半奇静脉。

4．淋巴回流

胸壁的浅表淋巴管在皮下分支并汇合到腋窝淋巴结上。来自胸壁较深组织的淋巴管主要回流到胸骨旁、肋间和膈肌淋巴结。

5．神经分布

颈和胸神经的皮支支配着连续弯曲区域中的胸壁皮肤。上部区域神经走行几乎是水平的，下部区域神经走行是斜的。在前上胸部，第3和第4颈神经支配的区域与第1和第2胸神经支配的区域邻接，而介于这两个区域中间的神经为上肢提供了感觉和运动功能。覆盖胸部后侧的大部分皮肤由胸神经的背支提供。肋下缘由第7胸神经提供。第1至第11胸神经腹侧支进入相应的肋间隙，发出越过肋骨角的外侧皮支，并分为前皮支和后皮支，终止于胸骨附近的称为前皮支。锁骨上神经的分支，起源于第3和第4颈神经根，在上胸部区域支配皮肤。除了一个小的下分支成为第1肋间神经，大部分的第1胸神经连接到臂丛神经。第2肋间神经的外侧皮支支配腋窝皮肤，称其为肋间臂神经。肋缘由来自第7胸神经的分支提供。第7至第11的胸神经在向前和向下穿行支配胸壁的皮肤。它们继续越过肋软骨支配腹壁的皮肤和皮下组织。腹部皮肤位于脐水平，由第10胸神经提供。肋下神经沿着第12肋骨的下边界走行并支配下腹壁的皮肤。

6．浅筋膜

浅筋膜主要由脂肪组成，仅松散地附着在皮肤上，这种排列可以使底层结构、小血管和神经贯穿浅筋膜以供养皮肤。乳房位于浅筋膜内，而顶外侧延伸则穿透深筋膜，形成女性的腋尾。

2.1.4.2 深层结构

1．深筋膜

深筋膜浅层较薄弱，覆盖于胸大肌和前锯肌表面，向上附着于锁骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，内侧附着于胸骨，向后与胸背区的深筋膜相续。锁胸筋膜是胸肌筋膜深层的颅骨骨膜的延续和肩胛下囊性筋膜壁层的内侧延续。它在锁骨和胸小肌之间延伸，围绕锁骨下肌并向内延伸至第1肋骨。熊肩峰动脉的分支和胸外侧神经传出此筋膜，分布于胸大小肌，头静脉和淋巴管穿该筋膜后分别注入腋静脉腋淋巴结。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经和头静脉。

2．胸壁固有肌

肋间肌是薄的多层肌肉和肌腱纤维，占据肋间隙。它们的名称是从它们的空间关系得出的，即外部、内部和最内部的肋间内肌。

11对肋间外肌从肋骨的结节延伸，在肋间与肋横突韧带的后部纤维混合，几乎到达肋软骨。在肋软骨中，每一对肌肉继续作为腱膜，即肋间外膜向前到达胸骨。每条肌肉从一根肋骨的下缘到下一肋骨的上缘，它们的肌纤维在胸腔的背面倾斜向下，在前方向下、向前和向内延伸。在上方的2个或3个肋间中，它们不能完全到达肋骨的末端，而在下部的两个肋间中，它们延伸至肋软骨的游离端。肋间外肌比肋间内肌厚。

肋下肌由肌肉和腱膜组成，通常仅在胸壁下部发育良好。每条肌肉从一根肋骨的内表面沿肋骨角下降到下面的第2或第3肋的内表面。它们的纤维与肋间内膜平行，和肋间最内肌一样，它们位于肋间血管和神经与胸膜之间。

胸横肌分布于前胸壁的内表面。它起自胸骨后表面的下1/3，剑突和胸骨末端附近的3个或4个肋骨的肋软骨。肌纤维进入第2、第3、第4、第5和第6肋的肋软骨的下缘和内表面的，横向地移行和上升。最低的纤维是水平的，并且与腹横肌的最高纤维邻接。中间纤维是倾斜的，和最高的几乎是垂直的。胸横肌的附着点不仅在个体之间，甚至在同一个体的相对侧都不同。与肋间最内肌和肋间肌一样，胸横肌将肋间神经与胸膜分开。

下后锯肌是位于胸部和腰椎区域交界处的薄的、不规则的四边形肌肉。它起自下部的2个胸椎和上部的2个或3个腰椎以及它们的棘上韧带的棘突。该肌的腱膜较薄，与胸腰椎筋膜的腰部混合。它横向上升，其4个指状肌束进入下4个肋骨的下缘和外表面，它们的角度略微横向。指状肌束的数目可能更少，在极少数情况下，整个肌肉可能会缺失。

胸骨肌是解剖学者所熟知的一种解剖学变异，但临床医师和外科医师却对它相对陌生。肌肉表现为胸骨旁肿物，位于前胸壁浅筋膜深处，覆盖于胸大肌上方的胸肌筋膜。它可能是绳状、扁平带状、不规则状或火焰状，通常是双侧存在，并且经常出现在右侧。在许多解剖学文献中已描述了肌肉的各种附着部位，上方包括胸骨、锁骨下缘、胸锁乳突肌筋膜、胸大肌、位肋骨及其肋软骨；下方为下位肋骨及其肋软骨，还包括肌肉、腹直肌鞘和腹外斜肌腱膜。在普通人群中偶尔会出现该肌肉，但不同地域的人群之间都有很大的差异。

它的浅表位置使其成为在头颈部整形中用作肌皮瓣的理想候选者。胸骨肌可能是一大类变异中的一个例子，其中包括胸小肌缺如、第3胸肌、锁骨下肌和软骨上斜肌，它们被认为是由正常的胸肌发育过程的紊乱引起的。胸骨肌与胸大肌的关系可能会在乳腺外科手术、乳腺X线摄影、计算机断层摄影和磁共振成像扫描期间引起诊断困难，因为它的出现类似于该区域的肿瘤形态。

3．胸廓外肌层

胸廓外肌层包括胸上肢肌和部分腹肌。浅层有胸大肌、腹直肌和腹外斜肌的上部，深层有锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。胸大肌和胸小肌之间的间隙称胸肌间隙，内含疏松结缔组织和2~3个胸肌间淋巴结。胸肌间淋巴结接受胸大小肌和乳腺深部的淋巴管，其输出淋巴管注入尖淋巴结。胸大肌较宽大且位置表浅，故常用胸大肌填充胸部残腔或修补胸壁缺损。

图2.1.2为胸壁侧部和后部。