案例二 乳腺癌改良根治术围手术期护理

患者王某，女，44岁，发现左侧乳腺肿块1个月。B超示：左乳实质性占位伴钙化，考虑乳腺癌可能；乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分级中4C；左腋下多发淋巴结肿大。为求进一步治疗，门诊以“左乳肿瘤”收住入院。入院时体格检查：双乳对称，左侧乳腺外上象限距离乳头2.0cm可触及一4.5cm×4.0cm肿块，质硬，边界欠光滑，界限欠清，无压痛，酒窝征阴性，橘皮征阴性。右乳未及明显肿块。

既往史：既往体健，否认重要脏器疾病史，否认传染病史，否认手术史等。

个人史：长期居住于本地，无外地久居史；否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史；否认疫区、疫情、疫水接触史；否认吸烟、饮酒史等。

患者完善术前各项检查及相关宣教，在全麻下行“左乳腺癌改良根治术”。术后回病房时，患者全麻已醒，神志清，情绪稳定，带回左胸壁及左腋下负压引流管两条。遵医嘱予以Ⅰ级护理、禁食、双鼻导管吸氧、持续心电监护，并予以止血、补液等治疗。术后切口敷料一体式弹力绷带包扎。自诉切口持续钝痛，NRS评分为3分，Barthel评分为重度依赖，DVT评分为13分，已汇报医生。术中冰冻切片病理示：（左乳肿块）浸润性癌，（左前哨淋巴结）淋巴结4/6枚见癌转移。术后诊断：（左）乳腺癌。

一、定 义

乳腺癌的手术适应证为TNM分期为0、Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期的患者，根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件综合确定。乳腺癌改良根治术适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，是目前常用的手术方式。对于肿瘤较大或者有区域淋巴结转移的部分Ⅲ期患者，可先行新辅助化疗，改变分期，再行手术治疗。

二、手术方式与麻醉方式

乳腺癌的手术方式有乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、全乳房切除术、保留乳房的乳腺癌切除术。这5种手术方式均属于治疗性手术。手术的麻醉方式均为全麻。

三、手术前护理

（一）心理调适

乳腺癌患者除了要面对恶性肿瘤对生命的威胁、不确定的疾病预后问题，还需要面对乳房缺失导致外形受损、婚姻生活可能受到影响的问题。护理人员应告知患者术后乳房重建的可能，做好患者及其家属的心理疏导，取得家属的理解、关心和支持，使患者保持情绪稳定，以积极乐观的态度接受治疗。

（二）戒 烟

对吸烟患者做好戒烟宣教。

（三）呼吸功能训练和有效咳嗽咳痰

全麻手术后，患者易发生肺部并发症。正确地深呼吸，有效的咳嗽咳痰能够降低改善呼吸功能，降低患者全麻手术后肺部并发症的发生率。

1．呼吸功能训练

患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位，两膝轻轻弯曲，放松腹肌，双手分别置于胸部和腹部。一手放在胸骨柄部位，控制胸部起伏，另一手放在脐部，感觉腹部隆起程度，在呼气时用力向上向内推压，帮助腹肌收缩。深吸气时腹部慢慢凸起至不能再吸入气体，憋气约2s，然后缩唇慢慢呼气至腹部凹陷，呼气时间是吸气时间的2倍。

2．有效咳嗽咳痰

自行咳嗽咳痰是最有效咳嗽咳痰方法，可以排出呼吸道深部的痰液。教会患者“咳痰三部曲”：深吸气后轻轻咳嗽使痰液松动——稍用力咳嗽使痰液运行到上呼吸道，伸舌张口使声门开放——用力咳嗽，排出痰液。

（三）饮食指导

指导患者术前饮食。快速康复理念提倡无胃肠道功能障碍的患者术前6h禁食固体食物，术前2h禁食流质食物。乳腺癌手术前具体的禁食、禁饮时间应遵医嘱施行。如为接台手术，则确切的手术时间较难确定。为防止禁食时间较长引发低血糖，可遵医嘱为患者静脉输注葡萄糖，防止低血糖的发生，确保手术安全进行。

（四）皮肤准备

局部皮肤有溃疡者，需及时换药，术前3d每日换药2次，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。乳头凹陷者应清洁局部。术前协助患者清洁手术野的皮肤，去除手术侧腋毛。研究表明，深度清洁有助于预防术后切口感染。

（五）妊娠期和哺乳期患者

妊娠期乳腺癌患者手术治疗的原则与非妊娠期乳腺癌患者相同。全身麻醉可能导致流产或早产，这是对胎儿最大的威胁，使用宫缩抑制剂可有效预防流产或早产。通过多学科合作，根据胎儿的发育情况、患者的意愿等综合因素，对母胎个体化风险和收益进行详细评估，制订契合的手术及综合治疗方案。

哺乳期发生乳腺癌的患者应立即停止哺乳，以减轻激素的作用。患者可采用中西医结合的方法进行回乳，终止乳汁的分泌。

（六）睡 眠

手术前晚放松心情，保证充足的睡眠，必要时遵医嘱服用助睡眠的药物。偶尔、少量服用镇静安眠药物不会导致上瘾，是相对安全的。

（七）床上大小便训练

患者术后需短时间在床上大小便。故术前患者需练习在床上大小便，这样可避免因习惯的改变而造成便秘和尿潴留。

（八）避开月经期

月经期血液不易凝固，且乳腺癌手术创伤范围广、出血多，因此术中及术后患者均有一定风险。因此，医生会根据患者的月经周期选择最佳的手术时期实施手术。

（九）术前准备

1．手术当天，患者可照常洗漱，更换清洁病员服。擦拭时，不要擦掉皮肤的定位标志。脱去内衣裤和袜子。

2．取下所有饰品、活动性假牙、隐形眼镜等。

3．确认无月经来潮。

4．由护士测量体温、脉搏、呼吸和血压，以确保手术的安全性。

5．常规服用降压药的患者，可遵医嘱按时服药（仅吞服一小口水）；常规注射胰岛素的患者，手术日早晨停止胰岛素注射1次。

6．根据手术需求备好病历、钼靶片、一体式压力绷带等用物，并做好术前交接工作。

四、手术后护理

（一）卧 位

回病房后取抬高床头20°~30°低枕平卧位，该体位较传统的去枕平卧位更为舒适，可有效缓解乳腺癌患者颈、腰、背部肌肉的紧张感，有利于呼吸和引流。术后6h，如患者生命体征平稳即可取半坐卧位。

（二）康复锻炼

1．床上锻炼

术后早期进行床上锻炼，可以促进肠道功能的恢复，预防肌肉萎缩及下肢静脉血栓的发生，有利于患者的康复。

床上锻炼的具体内容如下。

(1)直腿抬高：下肢伸直，抬起约45°，维持3~5s后放下来，8~10次/组，3~4组/d。

(2)踝泵运动（图2-1）：脚背向上翘起，感觉到大腿用力，维持3~5s后放松2~3s，重复8~10次为1组，3~4组/d。以踝关节为中心，做跖屈、内翻、背伸、外翻的360“° 旋转”运动。

2．下床活动

术后早期下床活动有利于肺功能的康复及舒适度的提升，亦可促进全身状况的改善。通过实施早期下床活动，可以降低肺部感染及术后肺部并发症的发生率，促进血液循环和代谢，降低静脉血栓等情况发生率。术后血压、呼吸、脉搏等平稳，病情无特殊变化的患者，可在手术次日下床活动。患者可先进行床边站立及踏步训练，在家属的帮助下坐在床边，然后缓慢扶起站立，进行原地踏步训练。训练计划应循序渐进、量力而行。活动期间，应妥善保护引流管，避免引流管脱出。起身下床时遵守“三部曲”，即平躺30s，坐起30s，站立30s，再行走。在下床活动时，要注意保暖，避免着凉，防止发生肺部并发症。活动过程中，若出现胸闷、气促、头晕、心动过速、心悸、出汗、脸色苍白等应立即停止活动。

3．患侧上肢功能锻炼

术后早期进行患侧上肢的功能锻炼，有利于上肢静脉和淋巴液的回流以及引流液的流出，促进术后上肢肿胀的消退；同时可增强上肢肌肉力量，防止和松解肌肉粘连，最大限度地恢复肩关节的活动范围，避免和减少术后残疾。

(1)术后24h内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳屈腕等锻炼。

(2)术后1~3d：用健侧上肢或在家属协助下进行屈肘、伸臂锻炼，逐渐过渡到肩关节小范围前屈、后伸活动。利用肌肉泵作用促进血液和淋巴的循环。

(3)术后4~7d：用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。

(4)术后1周：开始活动肩关节，以肩部为中心，前后摆臂。

(5)术后10d：循序渐进地做抬高患侧上肢（屈伸患侧的肘关节，将手掌置于对侧肩部直至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（直至患侧手指高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等锻炼（图2-2）。

功能锻炼的注意事项如下。

(1)功能锻炼需循序渐进，不要过急；量力而行，避免过劳；防止活动过度造成损伤。不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响愈合。

(2)掌握患者的病情，如有皮瓣愈合不佳、皮下积液、引流量较多的情况，锻炼时间需延后，锻炼强度需降低。

(3)每天锻炼3~4次，每次10~15min。按时、准确地进行功能锻炼，既要防止动作过大、过猛影响伤口愈合，又要注意动作不能过小，以免影响训练效果。

(4)注意观察功能锻炼的效果，有无不良反应，以活动后不引起疲劳、疼痛为宜。

（三）翻 身

术后卧床期间，每2h翻身1次，保持床单位清洁、干燥，防止压红、压破皮肤。侧卧位时，宜朝向健侧，避免患侧引流管受压。

（四）切口护理

术后伤口需加压包扎7~10d。包扎需松紧适宜，若包扎过松，则皮瓣不能很好地和胸壁贴合；若包扎过紧，会使皮瓣过度受压，影响其血供，导致皮瓣坏死，还可能会导致出现胸壁压迫感。如患者感到呼吸困难，应及时告知医护人员调整胸带的松紧度。最新研究表明，术后使用一体式压力绷带（图2-3）加压包扎更简单、快捷、有效，患者的舒适度也有很大的提升。一体式压力绷带强制地使皮瓣与胸壁处于固定状态，保证皮瓣与胸壁的紧密贴合，预防创面渗血渗液，消除无效腔，且不会加重皮瓣血运不良的现象。一体式压力绷带的松紧带可以根据需要调节。若患者有手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及等情况，则提示腋窝部血管受压，应及时告知医护人员，勿自行调节。

（五）导管护理

1．胸壁及腋下负压引流管

胸壁及腋下负压引流管是乳腺癌改良根治术后最常见的留置管路。置管期间应保持导管固定妥善、通畅，不要自行挤压，扭曲引流管。同时，在床上活动时，要避免牵拉引流管，防止引流管扭曲移位或脱落。

(1)胸壁及腋窝引流管放置目的：及时、有效地引流出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，避免产生切口内无效腔；同时，放置引流管有利于促进皮瓣以及术后伤口的愈合。

(2)胸壁及腋下负压引流管留置期间：

①保持有效的负压吸引，真空负压引流瓶的绿色压力阀应始终处于压缩状态（图2-4）。如压力阀有回弹，说明真空负压瓶内负压不够，存在导管管路漏气的可能，请及时告知医护人员进行处理（图2-5）。

②妥善放置引流管，防止管子受压、打折、扭曲、牵拉。

③卧床时，引流瓶悬挂于床旁，起床时固定于腰带，活动时请使用拎环，勿直接提拉引流管。

④术后1~2d，每日引流血性液体50~200mL，以后颜色逐渐变淡、量变少。引流液的量及颜色明显改变时，请及时告知医护人员。因腋窝残腔大于胸壁残腔，所以通常腋下引流管的引流量要多于胸壁引流管的引流量。

(3)意外拔管的处理

①胸壁或者腋下引流管不慎滑出切口时，请立即按紧引流管口周围皮肤，同时呼叫医护人员。

②胸壁或者腋下引流管从接口处脱开时，请立即反折引流管，然后呼叫医护人员。

(4)胸壁及腋下负压引流管拔管

①拔管指征：医生会根据引流液的量、颜色、性质以及切口的愈合情况来决定拔管的时机。拔管的时机是引流液颜色转为淡黄色；每日引流量＜10mL；创面愈合好，手指按压切口周围皮肤无空虚感。置管时间一般为7d左右。高龄、肥胖、高血压、糖尿病患者可延长术后置管时间。

②拔管后注意事项：观察拔管处有无渗液、渗血，有无皮下积液等情况。如在拔管后有局部胀痛不适，或者在切口周围触及皮下波动感，请及时告知医护人员。

2．深静脉导管

双侧乳腺癌患者术中会留置深静脉导管，供术中、术后用药和补液，一般为颈内静脉置管。置管期间，导管要妥善固定，正确封管，标准维护，避免引起机械性静脉炎、导管相关性血栓、管道阻塞等并发症。如穿刺处有红、肿、热、痛，导管敷贴有卷边现象，请告知护士。

3．导尿管

因麻醉和体位的原因，部分患者在手术和术后短期内不能自行排尿，需留置导尿。活动时，应先妥善安置尿管及尿袋的位置，防止过度牵拉引起尿道撕拉伤。尿袋勿提拉过高，防止尿袋内的尿液反流，导致尿路感染。尿液颜色如有异常，应及时告知医护人员。患者完全清醒时，可间断夹闭导尿管。当患者有尿意时，告知护士，开放导尿管，排出小便，以此锻炼患者的排尿反射。一般术后次日即可拔除导尿管。

（六）饮食营养

快速康复理念建议，乳腺癌患者麻醉清醒后3h，若无恶心、呕吐不适，可口服少量清流饮食，6h后可进半流质食物，1~2次半流质饮食后，可进普食。

（七）并发症观察

1．术后出血

术后出血为乳腺癌手术早期并发症。

(1)患者有头晕、恶心、胸闷等不适感，伴局部胀痛。出血严重者有休克症状，表现为面色苍白、心率加快、血压下降、血红蛋白下降等。

(2)背阔肌前缘和胸大肌外缘间凹陷消失，包扎外围皮肤可见青紫瘀斑、局部平缓隆起，皮肤硬度、韧度增加。

(3)引流管持续引流出新鲜的血性液体，流速快，引流量多。

(4)皮下穿刺可抽出血性液体。

(5)拆除少许缝线后，可见明显血凝块。

出血量多或怀疑有大量血凝块时，需打开切口，清除血凝块并止血，冲洗伤口，重置引流管。若为少量出血，只需重新加压包扎。患侧肢体需制动24h，勿做外展动作。皮下瘀斑范围与出血量有关，可逐渐消退。

2．患侧上肢肿胀

患侧上肢肿胀是乳腺癌改良根治术后较易出现的并发症，表现为患侧上肢出现不同程度的肿胀及疼痛。

(1)避免损伤：不在患侧上肢测血压、抽血以及做静脉或者皮下注射，避免患肢过度负重。

(2)保护患侧上肢：平卧时，患肢下方垫枕抬高10°~15°；半卧位时屈肘90°，放置胸腹部；下床活动时，用吊带或者健侧手将患肢高于胸前，他人搀扶时，搀扶健侧；避免患肢下垂过久。

(3)促进肿胀消退：在护士的指导下，可进行向心性的按摩，进行正确的功能锻炼。肿胀严重的，可用弹力手臂套加压包扎。

3．皮下积液

皮下积液是乳腺癌改良根治术后另一常见并发症，一般多发生在拔除引流管后，液体积聚在皮瓣与胸部间，或腋窝下。积液量少时，可无任何症状；积液量多时，患者常会感到胀痛。检查时可见局部大范围的皮肤隆起，触之皮肤有漂浮感或波动感。若皮下积液量多，需在严格消毒后抽液并局部加压包扎。

五、出院护理

（一）饮 食

饮食原则是以正常均衡饮食为主，确保食物多样化，低脂高蛋白，足量的蔬菜，适量的维生素和矿物质。进食需做到定时、定量；合理进补，提高免疫力；多用蒸、炖、煮等方法烹饪食物，尽量少吃油炸、油煎食物。如患者伴有高血压、高血脂、糖尿病等疾病，则需在相关医师指导下合理饮食。

（二）伤口换药

乳腺癌手术属无菌手术，频繁换药、刺激切口不利于切口愈合。第1次换药在术后第2天，之后视切口愈合情况，每隔2~3d换一次药，14d左右最后一次换药并拆线。如切口敷料有明显渗血、渗液时，应立即更换。

（三）复 查

医生将根据切口愈合情况来决定是否拆线。乳腺癌复发转移在术后2年内最为常见，复发转移的概率与术后时间呈反比。因此，手术后2年内，每3个月复查一次；第3~5年，每半年复查一次；以后每年复查一次，直至终身。术后5年内避免怀孕，防止乳腺癌复发。

（四）后续治疗

需进行放射治疗或化学治疗的患者，出院后应遵医嘱定时来院进行放化疗。如果身体条件允许，通常术后10~12d开始第1次化疗。需行乳房Ⅱ期重建的患者，应遵医嘱来院进行后续治疗。

参考文献

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（柴雷明）