小青龙汤

【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》）

咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》）

妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。（《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》）

小青龙汤方　麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝各三两（去皮）　五味子半升　半夏半升（洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

【病机】风寒束表，水饮内停。

【应用指征】恶寒，发热，咳嗽，气喘，呕恶，脉浮紧（或浮滑），或兼见其他水饮内停的症状。

【临床应用】①原治太阳伤寒兼水饮内停。②现代本方应用于呼吸系统疾病如慢性气管炎、肺气肿、肺心病、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘、支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、结核性胸膜炎、慢性鼻炎，也应用于水邪内停所引起的胃病、肠易激综合征、病态窦房结综合征、类风湿关节炎、红斑狼疮及其他过敏性疾病。

【典型病案】柴某，男，53岁，1991年2月3日就诊。患咳喘10余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为慢性支气管炎或慢支并发肺气肿，选用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晩则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒，视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。方用小青龙汤。处方：麻黄9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g，细辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g。日服2次，早晚各1次，分10日服完。陈明，刘燕华，李芳.刘渡舟临证验案精选［M］.北京：学苑出版社，2021.

【辨证思路解析】

病证辨析：患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，与《伤寒论》第40条所述颇为相似，当诊为寒饮内伏，上射于肺之证。此外，水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。

病因病机分析：寒饮内扰于肺，肺失宣降之职，故患者咳喘吐痰；肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮，痰色清稀；外感寒邪客于督脉，则背部恶寒；肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔水滑；寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，故患者可见面色黧黑。

治法与方药分析：病属寒饮内伏，上射于肺之证。治当辛温解表、温化水饮为主，兼以养阴清热。方用小青龙汤。方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃，化水饮，兼能辅麻、桂以散寒；半夏涤痰浊，健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血以护肝阴，而为麻、桂、辛三药之监，使其祛邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药。服用本方可使寒邪散，水饮去，肺气通畅，则咳喘自平。

【参考病案】李某，男，63岁，1966年1月4日初诊。咳嗽吐黄白色痰已4个月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说吃川贝母有500g。刻下症状：咳嗽，吐黄白色痰，量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄腻，舌尖红，脉弦滑细。予小青龙加石膏汤。处方：麻黄9g，桂枝9g，细辛6g，干姜6g，白芍9g，炙甘草9g，五味子9g，半夏15g，生石膏45g。冯德华.国医圣手胡希恕经验良方赏析［M］.北京：人民军医出版社，2013.