第三节　如何学习经方医案

经方医案是古今医家在临床使用经方的真实记录，其中饱含了医家个人的辨证思维方式、处方用药特点和学术特色。因此，学习经方医案也要把握医案的要点，掌握一定的研习医案的方法，用心揣摩，细细体会，含英咀华，理出思路和头绪。

1.经方医案的学习要点

医案作为医者诊疗过程的记录，每位医者往往都有自己的观察角度和论述方式，故而在学习医案中需要重点关注以下内容。

（1）辨明病机：是在辨证基础上，纵观全局，通过分析疾病的病邪、病性、病位、病势，辨清疾病的发病形式、正邪消长、主次因果、动态变化、发展转归等系统、多元、深刻的思维过程。辨明病机是临床治疗的基础和关键。只有准确识证明机，立法和处方才有针对性，“方从法出，法随证立”，此之谓也。正如华岫云所言：“医道在于识证、立法、用方。此为三大关键，一有草率，不堪司命。”（《临证指南医案·凡例》）

辨明病机的关键，在于反映病证本质特征的症状和体征。比如桂枝汤证的脉浮弱、自汗出，四逆汤证的脉微细、肢冷、但欲寐，等等。要抓住这些识证明机的关键，必须经过一番由此及彼、由表及里、去伪存真的识证过程，最终使这些症状和体征逐渐清晰，从而达到正确诊断和正确治疗的目的。历代名医在识证明机方面往往有独到的经验和思路，特别是在寒热错杂、虚实疑似之际，能识燠于寒，辨实于虚。如《医宗必读》云：“社友韩茂远，伤寒九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也，欲与大承气汤。家属惶惧不敢进。余曰，吾郡能辨是证者，唯施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶？”此案给人两点启发：其一，通体皆现虚象，一二处独见实证，则实证最为吃紧。此案六脉俱无，而趺阳脉大而有力，正是张景岳所谓的“独处藏奸”，辨证时当加注意。其二，李士材（李中梓）谓：“大概证既不足凭，当参之脉理，脉又不足凭，当取之沉候。”而此案李氏更进一层，又能从足背的趺阳脉而断胃家实否，实为可贵之经验。可见改进诊察的方法与范围，是提高辨证准确率的重要条件。

（2）治病变法：徐灵胎说过，“凡述医案，必择大症及疑难症，人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之所法”（《临证指南医案》咳嗽门批语）。江瓘编辑《名医类案》的重要原则是“变法稍有出奇者采之，诸庸常者不录”。因而，对于那些久病顽疾、疑难怪症，前人医案中每有不少独到的治疗经验，正是初学者所应努力汲取的。读案时，要对立法之理细细研究，否则，得其皮毛而已。

《王旭高医案》中载：“左寸关搏指，心肝之阳亢，右脉小紧，脾胃之虚寒。是以腹中常痛，而大便不实也。病延四月，身虽微热，是属虚阳外越，近增口舌碎痛，亦属虚火上炎，津液消灼，劳损何疑？今商治法，当以温中为主，稍佐清上，俾土厚则火敛，金旺则水生。古人有是论，幸勿为世俗拘也。党参、于术、茯苓、甘草、炮姜、五味子、麦冬、灯心。”《柳选四家医案·尤在泾医案》中亦有相似医案：“中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚则火自敛。四君子汤加益智仁、干姜。”口舌碎痛、齿衄，多责之阴虚火旺，而两案却以四君子汤加姜治之，是属“厚土敛火”法。此证脾胃虚寒为本，所谓“腹内积久之沉寒”，故见腹中常痛、大便不实或得冷则泻等症；虚火上炎为标，所谓“胸中聚集之残火”，故见口舌诸症。厚土即温中散寒，脾胃强健，水谷精气游溢，浮火自敛。

（3）经方运用：所谓经方，主要指仲景方。仲景方的学术价值已为千百年的临床实践所证实，被后世奉为“医方之祖”。朱丹溪说：“仲景诸方实万世医门之规矩准绳也。后之欲为方圆平直者，必于是取则焉。”然而，由于原方叙证简略，且某些经方药性峻猛，如何正确而灵活地运用古方，发挥古方的更大作用，实是中医学术探讨的一大课题。历史上许多名医在经方运用方面积累了宝贵的经验，这些经验绝大部分保留在他们的医案中。因而，揣摩学习前人运用古方的经验，也是读案的主要内容。一般来说，应注意两方面的内容，一是如何把握用方指征，从而可推测方证的病机；二是如何加减化裁，从而可了解方药的变化。

如《临证指南医案》中运用黄芪建中汤加减颇多，举例如下：①“某，内损虚症，经年不复，色消夺，畏风怯冷，营卫二气已乏，纳谷不肯充养肌肉，法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧。黄芪建中汤去姜”。②“某，由阴损及乎阳，寒热互起，当调营卫。黄芪建中汤去姜糖”。③“吕，脉左细，右空搏，久咳吸短如喘，肌热日瘦，为内损怯症。但食纳已少，大便亦溏，寒凉滋润，未能治嗽，徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾，下损及胃，皆属难治之例。自云背寒忽热，且理心营肺卫，仲景所云：元气受损，甘药调之。二十日议建中法。黄芪建中去姜”。④“任，劳力伤阳，自春至夏病加，烦倦，神羸，不食，岂是嗽药可医？《内经》有‘劳者温之’之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。归芪建中汤”。⑤“冯，产后两月，汗出身痛。归芪建中汤”。⑥“李，久嗽经年，背寒足跗常冷，汗多，色白，嗽甚不得卧，此阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯。议和营卫，兼护其阳。黄芪建中汤去饴糖加附子、茯苓”。

黄芪建中汤为仲景治虚劳里急、诸不足之方。叶天士亦擅用此方理虚。从上面六案可见，叶氏多用于形瘦神倦、时寒时热、自汗、畏风背寒、饮食减、色白、脉虚细或空大等症，究其病机，不外肺脾两虚，营卫交损。若身痛，为营血不足，故加当归；足跗清冷，肾阳亦见虚象，故加附子；去姜者，缘气阴不足，恐姜耗气伤阴。

（4）转方思路：病证有简杂、兼夹、真伪之别，治法也就有常变之分，或常中有变，或变中有常，故读案应当知常通变，以识各种变通之法，从而提高自己的辨证水平。转方是中医临证的重要环节，不但可以反映前诊的诊察效果，更重要的是医家对疾病传变规律的掌握程度和应变能力，每通过转方反映出来，而读者通过揣摩名医的转方之法，也能提高临床应变能力。正如清人陆九芝在《世补斋医书》中所说：“书本不载接方，以接方之无定也，然医则全在接方上见本领。”秦伯未先生也说：“凡医案现其变化处，最耐寻味。”所以，读案时，对医案中治法的变更和药物的增减，皆应细心体会，以追寻名医的思路。

一般来说，医案中转方不外是更方或不更方，而诊疗效果不外是效与不效，所以就出现效不更方、效亦更方、不效更方、不效亦不更方4种情况。

其一，效不更方：前诊取效以后，为巩固疗效，常常不更前方，或照方再抄，或略事加减，医案中经常有“药即中的，勿庸更方”“既获效机，仍宗原意出人”等语。效不更方的依据，一般是正邪对比的状态尚无质的变化，病机也没有根本的变化，故不能因某些症状的改善，认为疾病已经痊愈而更改治法方药。

其二，效亦更方：取效之后，病机变化，或标去而本显，或热去而湿存，或邪去而正伤，故转方对应当更改治法之方药。

其三，不效更方：服药不效，原因很多，有辨证不当者，有药力不够者，也有病家本身的原因，或服法不当，或护理不当。如不效的原因是辨证失误，药不对证的话，应当更方。

其四，不效亦不更方：这种情况多见于病根深伏，或病程较长的疾病。病根深伏不易数剂即见功效，故虽辨证无误，方药对证，也常可出现症状无改善的情况，此时宜守方不变。病程较长的疾病由于自身演变的特点，不可能在短期内立即停止传变，只要理法方药正确，即使暂未取效，也宜守方不变。如湿温病，湿热互结，缠绵难愈，前人每以抽丝剥茧来形容，故宜守住分消湿热之法，不可以因风寒一汗可解、火热一清可平，而遽用发汗与苦泄。

以上可见，更方与否与效与不效之间，并没有必然的联系，也不是更方与否的依据。决定更方与否还是着眼于病机的变化，具体情况具体分析，辨证论治即“证随机转，方随证变”。所以，在读医案时对于转方之法的学习，不外是加深对辨证论治的理解，读案以入细为要，于细微处见精神。

（5）误诊误治：读前人医案，成功的案例固可取，而误治或治误的案例更当重视。此类误治医案，多系初诊为医者所误，尔后为他医救治，即救治前医之误；亦有初诊自误于辨证，复诊能及时改正，自误自救者。对于这类医案，读者能深究其失误之因、救误之理，对于提高辨证论治的水平，培养缜密细致的诊疗作风，均有帮助。正如张仲景《伤寒论》《金匮要略》中论及误治及救误之法颇多，旨在告诫后学，辨证务必精准，处方务必合于法度。

凡在读及初治辄剧或久治无效的案例时，除应排除正常的“反跳”现象（如服用活血化瘀方药可使因瘀所致疼痛症状呈现暂时性加剧）和“瞑眩”反应（如服用白术附子汤与乌头桂枝汤两方可分别出现“如冒”“如醉”之反应）之外，都须尽力找出和阐明可能存在的失误及其原因、环节等，以便从中吸取教训，引以为鉴。如《重印全国名医验案类编·梁右斋医案》记载“中风脱证案”如下。

病者：姚家瑞妻徐氏，住阳门前。

病名：中风脱证。

病因：产后血虚，误于前医不问病之虚实，遽以产后普通方芎归汤，加疏风发散药治而剧。

证候：产经十点钟，孩提包衣方全下，恶露过于常胎，头晕呕吐，憎寒壮热，舌苔浊腻，面色秽垢，头不能举，汗出不止。医投以芍归汤加发散一剂，未完，汗出如雨，大气欲脱，神识时愦。

诊断：六脉浮大鼓指，重按空而无力，确系阴血骤虚，内风暗动，孤阳上越之危候。

疗法：遵仲景桂枝加龙骨牡蛎汤增损。

处方：川桂枝一钱，杭白芍五钱，炙甘草钱半，左牡蛎五钱（生打），龙骨三钱（生打），西潞党钱半，黑附片六分，明天麻钱半，红枣肉六枚，生姜二片。

二剂，汗收热除。第三天买药，遇其同姓药店官，谓其生产未过三天，这医生方内都不用当归、川芎以去瘀血，诚属怪医。如果纯粹服此补涩药，恐怕将来汝妻要被这药补到瘀血，就要肚胀而死。遂于方内加当归、川芎各钱半。煎服一头煎，霎时间前症完全复作。夜半又来特招，询问始知其故。噫，医药岂可儿戏乎？

二方：前方加酸枣仁三钱，日进两剂。

效果：半月后诸症悉除，进以血属补品二十天，躯干精神始完满。

本病产后感风，前医仅视其憎寒壮热，舌苔浊腻，便投辛散，不知病者产后正气大伤，不耐辛散香窜，以致阴血下亏，虚阳上越，正气欲脱之势，是前医误于不辨虚实也。可见脉象不能不详审。而药肆中人，但知产后宜活血祛瘀之常法，不知桂枝加龙牡汤为调和营卫、回阳防脱之变法，任意背加药品，是误于不识病有常变也。

总之，读案之要绝非学习和效仿案中所使用的华丽辞藻，甚或故弄玄虚之做法，应立足于发掘和掌握案中所蕴藏的正反两方面的经验。

（6）医训医论：医案中多有议论，或针砭时弊，或训导后学，或阐发古义，犹如一篇篇小论文。这对初学者来说，无疑可以加强医学理论及医德修养。如余听鸿《诊余集》：“丹阳贡赞溪在琴开豆腐店，始以温邪，有王姓医专以牛蒡、豆豉、柴胡、青蒿等，已服十余剂，阴液已尽，阳气欲脱，狂躁咬人，神识昏愦，痉厥皆至，舌黑而缩，牙紧不开，病已阴绝阳亡。余即进以复脉法去姜桂，加鸡蛋黄大剂灌之。不料明晨反目瞪口张，面青肉僵，脉沉而汗出如珠，四肢厥冷。余曰：阴回战汗，阳不能支，欲脱矣，不必诊脉，先炊炉燃炭。急以桂枝、龙骨、牡蛎各一两，淮小麦一两，红枣三钱，茯神二钱，煎之，先灌以粥汤，含不能咽，即将药煎沸灌之稍能咽，缓缓尽剂。不料至晡汗收，而遍体灼热，狂躁昏厥，舌黑津枯。余曰：阳回则阴液又不能支矣。仍进复脉去姜桂法：生地一两，阿胶三钱，麦冬五钱，白芍三钱，炙草二分，麻仁四钱，鸡蛋黄二枚。服后至明晨，依然汗冷肢厥脉伏，目瞪口张不言语。余曰：阴回则阳气又欲脱矣。仍服前方桂枝救逆汤，至晡依然舌黑短缩，脉数灼热，仍用复脉去姜桂法。如是者三日，症热方定。此症阴脱救阴，阳脱救阳，服药早温暮凉。若护阴和阳并用，亦属难救，故不得不分治也。所服甘凉养胃二十余剂而愈。治此症余挖尽心思，余素性刚倔，遇危险之症，断不敢以平淡之方，邀功避罪，所畏者苍苍耳。”

此病甚险急，余氏用方亦不同寻常，早温暮凉，非随心所欲，而乃随证而变。复脉去姜桂法即《温病条辨》复脉汤，为养阴主方，桂枝救逆汤为护心阳主方。案末之言，为医者当共勉。

（7）医案注按：出版的医案大部分经过医家本人或旁人的整理，加有评注或按语，以补充说明诊疗的情况或效果，或揭示案中辨证立法的关键和医家的独到经验，或旁征博引，加以发挥。这些内容，也是读案所应了解的。

除了以上学习要点外，如还要思考医家处方中改换经方剂型（如汤、散、丸、酒、膏等），用药剂量，以及加减经方药味的原因。经方的灵活化裁需要有对仲景之学的深刻理解和经方应用的丰富经验，如叶天士《临证指南医案》中大量处方均以经方为基础进行灵活变通，叶天士虽被誉为温病学鼻祖，但亦是经方大家，值得效法。

2.经方医案的学习方法

经方医案数量众多，掌握正确的学习方法，往往能起到事倍功半的作用。现择要介绍几种阅读经方医案的方法。

（1）顺读法：即依照医案书写的顺序，先读按语，了解症状、病因病机、诊断、治法以后，再看处方用药。此法适宜于读理法方药较严谨的实录式医案及追忆式医案。

如《丁甘仁医案》：“张右，寒邪外束，痰饮内搏，支塞肺络，清肃之令不行，气机窒塞不宣，寒热无汗，咳嗽气喘，难于平卧。胃有蕴热，热郁而烦躁，脉浮紧而滑数，舌苔薄腻而黄。宜疏外邪以宣肺气，化痰饮而清胃热，大青龙加减。蜜炙麻黄四分，云苓三钱，橘红八分，炙款冬二钱，川桂枝六分，象贝母三钱，半夏二钱，旋覆花二钱，石膏二钱，杏仁三钱，生甘草六分。”顺序读下，因、机、证、治悉备，能够较好地分析医家诊治的思路。

（2）逆读法：即先看处方用药，以方测证，以药测证，即以方药测病证。因在古代医案的记述中，有些医案是随诊纪实，时间仓促，记述古朴简洁，言少意赅，往往记录不十分全面。在病案中，或少脉症，或少方药，或少治法，或无病因病机分析。对于这类医案，研究起来往往给学者增加了困难。为了总结前人的经验，更好地为今日的临床服务，对这类医案也不应轻易放弃，而应当运用中医理论，对医案的不足加以补充和完善，并通过临床加以进一步验证，这样就能更好地吸取前人的成功经验。这种方药、脉症、病机、治法互测的方法，也是学习研究医案的一种常用方法。

如《范文虎医案》：“孙荣亚，三月初九丁巳，脉紧舌淡，伤寒之轻者，尚在太阳之间。桂枝一钱五分，麻黄一钱，白芍二钱，甘草一钱五分，川朴一钱，杏仁三钱，生姜一钱五分，红枣六枚。”分析其处方，类桂枝汤合麻黄汤加厚朴，虽症状未详加说明，但以药测证，当有表证发热、恶寒、无汗、骨节疼痛、喘咳痰白等太阳表证之表现。

（3）理读法：按照中医理论，从案中记载的病名、病机、治法等来推测主证、主法，以揣摩医家辨证论治、处方用药的思考与经验。前人医案的写法和现在的病历记载有所不同，主要是根据现有症状抓住辨证立法的关键，虽然记载较简略，但有理论依据可循。尽管历代医家医案的书写方法不同，各有学术观点，在诊治疾病中又各有独到之处与个人的经验，但均不离以中医理论作为指导。其分析病机、辨别证候、诊断疾病、选择处方、加减用药，总不离中医的基本理论认识。因此，《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中的理、法、方、药内容，以及后世诸家在理论上的发明、在方药中的见解，往往贯穿在医案中。如在《伤寒九十论》中记载，许叔微治士人陈彦夫病伤寒八九日，身热无汗，善饮，时时谵语，因下利后，大便不通三日，非烦非躁，非寒非痛，终夜不得眠，但心没晓会处，或时发一声如叹息之状，医者不晓是何证，但以宁心宽胸等药不效，两手关脉长，按之有力，乃懊怫郁症也。此胃中有燥屎，宜与承气汤，服之下燥屎二十枚，次复下溏粪，得利而解。

在《伤寒论》中有关懊的条文有几条，其中以栀子豉汤证为多见。其一云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”这是由于伤寒治疗后余热留扰胸膈所致。其二云：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。”这亦是无形邪热乘虚入于胸膈而致。其三云：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”这是由于早下之后，邪热乘虚留于胸膈所致。以上三条，均是邪热在胸膈，故均以栀子豉汤主治。

在《伤寒论》中还有一条云：“阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。”这一条之懊证不属邪热留于胸膈，而是胃中燥屎上扰之故。此外，《伤寒论》中还记载：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。”此又是由于湿热熏蒸而致。可见，懊之产生不仅仅是热扰胸膈，可由多种原因导致。结合本案，初见身热谵语，喜饮，且病有八九日，证属阳明无疑。下利后大便不通，而关脉长有力，更说明阳明实邪未去，热邪上扰，故见懊，绝非栀子豉汤证。病人又无小便不利，更非湿热熏蒸，符合“阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻”的病机，故服用承气汤而愈。再结合大承气汤之主治，可知病人还可以见有腹满、痞硬、腹痛、舌苔黄燥等。若对《伤寒论》不甚熟悉，仅知懊当用栀子豉汤，则对该案难以理解。

（4）比较法：是建立联系、鉴别差异的方法之一。读案中的比较法，即通过两个以上的同类医案在主证、治法、方药上的相互比较，从而揭示作者辨证立法用药的主要经验与学术思想。各案的具体内容是千差万别的，但是医案出于医家一人之手，医家的学术观点、治疗经验，必然反映在医案中；即便不是出于一时一人之手的同类医案，但只要是同一种疾病、同一张方剂、同一治法，其中也必然有着或多或少的联系。因而，当读案中见到个别医案记录分析欠详时，运用比较的方法，就能使散在于医案中的辨证、立法、处方、用药的点滴经验系统起来，加深认识；同时，也能比较客观地掌握某些疾病的变化规律，研究探讨名医的学术思想与用药特点。华岫云曾将比较法作为读《临证指南医案》的重要方法加以介绍，他在《临证指南医案·凡例》中说：“就一门而论，当察其病情、病状、脉象各异处，则知病虽同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法；此案用何方，彼案另有何方，从其错综变化处，细心参玩……切勿草率看过，若但得其皮毛，而不得其神髓，终无益也。”

运用比较法的关键，是注意医案间的可比性。按照中医的特点，一般可从病证、症状、治法、方药及医家等方面进行比较和分类。现以《未刻本叶氏医案》举例如下：①阳微，阴浊泛逆，先为咳喘，继而腹满便溏，所谓喘必生胀是也。真武汤。②脉歇，阳伤阴干，便泄腹膨，宜节食物。真武汤。③脉微阳作，三疟形浮。真武汤。④阳微饮逆，咳嗽呕恶。真武汤。⑤阳微，阴浊上干，脘闷，气冲至咽，大便溏泄，议用真武法。⑥本为少阴夹邪下利，但舌苔浊腻，脘闷不爽，太阴亦伤矣，症势最险。真武汤。⑦哮喘遇劳即发，发则大便溏泄，责在少阴阳虚。真武汤。

以上七案，叶天士将真武汤用治咳喘、疟疾、痰饮、泄泻等病之属于太阴、少阴阳微者，症见便溏、脘闷、呕恶、腹膨、足肿、舌苔浊腻、脉微歇止等，是阳气式微，水气不化而泛溢使然。真武汤温阳化水，正应此证。叶氏深得仲景心法，于此可见一斑。

（5）统计法：中医药经历数千年的发展，已积累了大量数据，但这些数据因没有用现代信息手段收集、整理，而未能为中医药的科学研究提供支持。传统的线性数据库，如中草药数据库、方剂数据库等，只有查询功能，没有分析功能，不能成为真正意义上有科学研究价值的数据。而经方医案数据库更具特殊性和复杂性，要求数据库在架构组织方面更严谨、更周密，从而有利于大量数据的分析和挖掘，能找到其中的规律，使中医应用经方的经验成分变得客观化、规律化。

（6）评读法：即阅读时加以批注，或画画符号，或三言两语直接写在书上。其内容为提要、钩玄、补充、引申、批驳、质疑、发挥、心得等。这种边读边画、边写边想的方法，是提高读案效率和效果、提高读案能力的有效方法。

（7）学以致用法：在选定医家医案之后，要读深读透，在充分了解这位名医的学术特点、诊疗风格、医案特点以后，结合临证，多实践。医案本是前人实践的记录，读案的最终目的还是为了提高临证水平，所以，只在书斋里读案是不行的。前人医案中许多辨证立法、处方用药的特点需经亲自实践才能悟出。读案可以提高临证水平，而临证水平的提高又可以促进读案能力的提高。

综上所述，在阅读经方医案中，往往要认真思考分析案中医家的思路及处方法度，不可流于表面文章。这就需广大后学潜下心来，切磋琢磨，方能学有所得。若饱食终日，虚度光景，泛泛而谈，则终会落于庸常，学者戒之。