（二）脏腑气机升降论治杂病

1.脾胃为枢纽，升降要相宜

脾胃为气机升降之枢纽，正如《医碥·五脏生克说》曰：“脾胃居中，为上下升降之枢纽。”又《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”

余重视气机升降理论，认为脾胃位居中焦，为上下气机之枢，脾气主升，胃气主降，升降相济，上下相通，阴阳周游，循环往复。脾运以升为健，脾能升清，则水谷精微生化不息，灌洒五脏六腑；胃纳以降为和，胃气通降，带动肠腑气机，使糟粕下行，排泄畅顺。脾不升清则中焦郁滞、脏腑失养，可见脘腹胀满、肢软乏力、目眩等，胃失和降则胃脘疼痛、呃逆嗳气、便秘等。故脾胃气机失常为脾胃病的关键病机，治疗当以恢复气机升降为要。

在调理脾胃气机的基础上，余自拟“健脾和胃方”，并加减化裁，治疗脾胃病，屡奏奇效。方由党参30g、砂仁5g、白术15g、谷麦芽各30g、云苓20g、陈皮6g、薏苡仁15g、淮山药20g、莲子15g、黄芪15g、扁豆25g、炙甘草10g等药物组成。若湿邪困脾，脾失健运，治当化利湿邪，辅以调理肝脾及升阳之品，以性味辛散的柴胡、升麻、葛根、防风等药升发脾阳，藿香、白豆蔻芳香化湿宣上焦气机，少佐桂枝调中下二焦气机；若兼表湿加防风、独活，使湿从汗而解兼升阳；若脾气亏虚抑或脾阳不振，致运化无力，不能升举甚至中气下陷，摄纳无力，则予以益气健脾，辅以升举，方用补中益气汤升阳举陷，并辅以少量枳壳、大腹皮以降辅升；若湿困脾胃，胃气不降致呕吐者，予竹茹、少量代赭石多能见效；顽固呕吐者改投半夏泻心或生姜泻心汤辛开苦降，寒温并调；又或胃气不降、浊阴上逆之呃逆、嗳气、口臭者，用厚朴、旋覆花、丁香降逆胃气，并佐以少量葛根助胃降逆，以升助其降，升已而降，降已而升，升降相宜，阴阳交感；若因过食辛辣，或烦劳郁怒及热病伤及阴津，胃阴不足，气化失调致食少、脘腹疼痛者，治当遵叶天士养胃阴悦胃法，治予润降，以沙参麦冬饮加竹茹清胃热、枳实降胃气、淡豆豉悦胃升清。

叶天士有言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃同属中土，两者升降相宜，中枢运转不息，脏腑才得以有水谷精微滋养，肌肤筋骨才得以气血流动濡润。

2.肺为华盖，宣发肃降并举

肺失肃降、气机上逆是肺系病症的根本病理变化。肺为娇脏，肺主气，司呼吸，肺脏疾病首先体现在气机的升降出入异常，病邪闭阻肺络，肺气闭而不宣，则出现咳嗽、喘逆等症状。正如《内经》病机所言“诸气郁，皆属于肺”。肺又主宣发与肃降，宣为升发，是指肺气具有向上、向外升宣、布散的生理功能；肃为顺降，即指肺气具有向下通降和使呼吸道分泌物排出的生理功能。如肺宣发失司，则水谷精微无以宣发输布至周身而出现皮肤腠理开阖失司、皮毛失养等，表现为汗证、皮肤干燥瘙痒等；如肺肃降失司，则水液无以下降，可出现小便不通、糟粕不下等症。正如《素问·经脉别论》谓之：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……以决死生。”

因肺主气司呼吸、主行水、朝百脉、主治节，故肺脏气机升降常与他脏密切相关。首先，肺和脾胃的气机关联表现为：脾气健运，脾土左升，胃土右旋，则肺气得以宣降。反之，若湿困脾土，肝脾不升，气无以降，肺气不降，则易发咳嗽、喘逆之证。又如，肺肾二脏之气机亦相互为用，肺为水之上源，肾为主水之下源，上下气机交应，带动上下水源循环流动；如气机失调，气不运水，则水液泛流无司而成诸饮，同时水道疏泄无度而成诸淋。再如，肺与肝者，肝主升发，肺主肃降，肝生于左，肺降于右，肝升肺降，升降协调。若肝升太过，肺降不及，则见肝火犯肺证，可治以佐金平木法，清肺泻肝以调畅气机。

3.调理肝胆气机升降

朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》明确提出：“司疏泄者肝也。”肝为刚脏，将军之官，喜调达而恶抑郁；胆为中精之腑，性宣通泄，胆气以下降为顺；肝主谋虑，胆司决断，肝升胆降，气机调和，则能脾胃得运，气血调顺，三焦通利，神志清明，心神安定。若肝胆气机升降失调，可生诸多疾病。如肝升太过，肝火上炎，治宜清肝泻火；肝血不足，阴虚不能潜阳，则阳亢于上，治宜滋阴潜阳；肝风内动，治宜镇肝息风或养血息风。肝气不舒，木郁气滞，治宜疏肝解郁，恢复升降。胆气下降不利，则气机上逆，治宜利胆降逆；胆气虚怯，则决断失常，心神易惊，情志异常，治宜温胆补虚。

余常从肝论治妇科杂病、不孕症等。女子以肝为先天，肝主疏泄，女子素来多郁，故易肝气不舒。常用香附、郁金、柴胡、延胡索、薄荷、合欢花、枳壳、佛手、青皮、玫瑰花等疏肝理气之药，其中香附为气病之总司，疏肝解郁，又为调经要药；郁金、柴胡疏肝行气解郁；延胡索行气止痛；薄荷疏肝散气；合欢皮安神解郁；枳壳破气消积；佛手疏肝理气，和中化痰；青皮疏肝破气，善治肝气郁滞之乳房胀痛；玫瑰花行气解郁，理气而不辛燥，和血而不破血，作用缓和。余临证常取以上诸药加减，调和气血，使肝气和顺，则余症易除。

4.心肾升降，水火相济

肾阳主一身之气化，肾气温煦各脏，以升为宜；肾阴为精血来源，营养五脏，上济心火。肾气升腾，肾阴内守，五脏六腑方升降如常。余从实践经验中总结出肾气宜蒸化升腾、肾阴宜内藏潜降的观点，认为肾阴肾阳一升一降，气化与滋养相辅相成，人体精气才化生有源。故取张景岳“阴中补阳，阳中补阴”之义，滋阴药中加入升发气化之品，如肉桂、附子等味；于补阳药中加入滋填潜降之物，如熟地黄、桑椹、枸杞子诸药。

临床上，对心肾不交之失眠、心火炽盛之口疮以及更年期心阴不足、肾阴亏损、心肾阴虚之自汗、盗汗等诸症，均可以左归饮为基础方加减，效如桴鼓，可从下篇医案中详读。

5.升清降浊，通调膀胱

小便艰涩不通，亦谓“淋沥者，乙木之陷于壬水也”，肝木疏泄失常、膀胱气化不利、肺气开宣失司等均可造成膀胱水道异常，而成诸淋、癃闭等症。治疗宜调运各脏气机，升清泌浊，使疏泄之令畅达，同时健运中焦枢机，如《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便之为变。”余常以党参、黄芪、白术、茯苓等以补中健运，升麻、荷叶升腾脾之清气，炒谷麦芽开胃，使脾升胃降，中土气机得调。同时重用泽泻利尿通淋，标本兼治。又或少佐桔梗开宣肺气，调治水之上源；稍佐山萸肉补益肾元，使膀胱恢复气化开合，水道得治。

6.滋水涵木，上治清窍

足厥阴肝经上会于颠顶，水木升降失调，可致脑窍失养。肝主藏血，肝经抑郁不畅，中焦生化乏源，可使精微物质无以上荣头面，故余临床治疗眩晕、头痛之症，常以柴胡、当归、白芍、川芎养血疏木熄风；若因肝气升发太过，又以钩藤、蒺藜、石决明降逆肝气；同时以薏苡仁、白术、党参渗湿而补脾土。头为诸阳之会，手足三阳经均上循于头部，“火为阳而水为阴，水中之气，是为阳根……肝以厥阴风木，生于癸水，癸水温升，而化血脉”，肝气调达亦赖于肾水之充，故同时予滋养肾阴。可见脏腑气机升降失调不是单一病变，亦可涉及多脏。