（四）医案举隅

林某，女，72岁，退休职工。初诊：2021年4月3日。

主诉：胃脘痛2年余，加重1年。患者2年前无明显诱因出现胃脘痛，偶有反酸，烦躁易怒，伴心悸。平素寐差，入睡难，多梦，晨起口苦，无头晕头痛耳鸣，纳可，喜温饮，大便溏每天2～3次，小便正常。舌红有齿印、苔白腻、脉弦。

中医诊断：胃脘痛（肝郁脾虚）。西医诊断：慢性胃炎。

患者平素情志失调，肝气郁结，故而烦躁易怒；肝之疏泄失调，横逆犯胃，胃失和降则胃脘痛、反酸；肝气郁而化热，热扰心神则心悸不安，心神失宁则寐差、多梦；肝木乘土，脾气运化失司，不能上呈津液，故口苦而喜温饮，下不能运化五谷精微而便溏。舌红有齿印、苔白腻、脉弦，四诊合参，证属肝郁脾虚，治以疏肝和胃、理气止痛兼健脾化湿为法。选用柴胡疏肝散合陈夏六君子汤加减，遣方如下：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，当归10g，郁金15g，麸炒枳壳15g，醋香附10g，醋延胡索20g，白芍10g，陈皮5g，黄连5g，淡竹叶10g，炙甘草5g，党参20g，鸡内金15g，麸炒白术15g，茯苓10g，山药30g，薏苡仁50g，牡蛎25g，姜厚朴15g，砂仁15g，7剂，水煎服，日1剂。

二诊：2021年4月11日。服药后诸症明显改善，胃脘痛、反酸缓解，左下腹隐痛，大便调。继前药去淡竹叶、姜厚朴、麸炒枳壳，加干姜。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：2021年4月18日。诸症明显改善，胃痛、睡眠好转。继前方加减继服2月余，诸症皆愈，精神良好。

按：本案为脾气虚弱，肝气克土证胃痛。《内经》首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻，出现肝胃不和的一系列证候。治疗必须求本，标本结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃而使脾胃功能恢复。

因胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。方中白芍养肝敛阴、和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成，共为主药；配麸炒白术泻脾气之壅滞，调中焦之运行，与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛、疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃黏膜屏障和修复黏膜之作用；姜厚朴、半夏、陈皮以宽胸畅通，宣泄郁气；香附、郁金、延胡索理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症；薏苡仁、山药利湿健脾；砂仁乃醒脾调胃要药，尤善化湿醒脾、行气温中。诸药相伍，共奏疏肝和胃、理气止痛兼以健脾化湿之功。