一、火热

（一）概述

1. 火热的概念

火热性质相同，常并论，但又有区别。

中医所说的热，是指一组特异症状及体征而言，如身热烦躁、面赤、口渴、溲赤、便结、舌红、苔黄、脉数等，而西医所指的发热是以体温高低为标准，二者虽有重叠，但不可等同。体温不高，热证备，中医仍然称为热；若体温虽高，但无热证，中医则不以热称，甚至可能认为阳虚有寒。若属外感病发热，往往体温亦高，此时多与西医热的概念重合。

我之所以强调中西医热的概念不同，是因我有深刻教训。

20世纪60年代初，麻疹流行，有的小孩白胖，高热，麻疹出不来，体温都在41℃以上，我误以热盛，予清热表疹，六七例皆亡。后见《中医杂志》一文恍悟，虽高热，乃阳虚不能托疹，后遵其法，予参附鹿茸温阳托疹，后数例皆愈。此教训刻骨铭心，我终生难忘。

火热虽同性，热一般全身症状明显，且传变多；火主要出现局部症状，如头痛、目赤、咽痛、牙痛及疮疡等，因而又有火与热之别。

2. 火热的分类

火热有虚实两大类。

虚火，包括阴阳气血虚衰致内生之火。

实火，包括六淫化火、五志化火，以及气血痰食湿郁久化火。实火尚分燔灼之火与郁火两类。

火热往往有诸多兼邪，如兼湿、痰、瘀、食、气、正虚等。

火热尚有部位之异，如在表在里、在脏在腑、在气在血之不同。

火热尚有程度之不同，有微热、壮热或火热燔灼之别。

火热引发的冠心病，有心经自病者，尚有其他脏腑之火热上干于心者。

3. 火热病机

（1）可闭郁阳气，形成真热假寒。

（2）可阻遏血脉，不通而痛。

（3）可煎熬阴血，形成瘀血。

（4）可迫血妄行而动血。

（5）热灼津伤，可形成阴亏。

（6）壮火耗气，可导致气虚、阳虚。

（7）可灼液成痰。

（8）热极生风。

（9）可扰心而见烦、悸、不寐、谵语、狂躁、神昏。

（10）可上灼、下迫、横窜，引发诸多病变，非常复杂。因而，临床能辨清火热，丝丝入扣，绝非易事。

4. 冠心病属火热型者诊断要点

脉数实——诊断权重占90%。舌红。胸痛、憋闷、烦悸。

此三点，为诊断实热型冠心病的三个要点。至于虚热者，脉数而沉取无力；或浮大涌盛，乃真气浮越；或阴虚而脉细数。

（1）关于数脉，俗皆以至数论之，曰五至为平，三至为迟，四至为缓，六至为数，七至为疾。假如以至数论，有些问题就不好解释，如“寸数咽喉口舌疮”。寸数六至时，关尺数不数？肯定关尺不数，若关尺亦六至，则三部皆数，何以分寸独数？脉动乃心搏所引起，同一心搏，寸至尺至数必然一致，不可能寸搏六次，而关、尺搏五次、四次。

又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇，瓜蒌薤白汤之脉象为“寸口脉沉迟，关上小紧数”。若依至数解，则寸脉一息三至，而关脉一息六至，这是不可能的。然如何解释呢？中医讲的是脉象而非脉数，是指脉的形象而言，非谓脉的至数而言。数脉是指每搏脉的来去皆迅疾，即为数脉，其至数或为六至，或为五至乃至四至，皆谓数。医者皆知，寸关尺三部脉象可不同，当寸数时关尺可不数；当关数时，寸尺可不数。所以，数脉当以脉象言之，迟脉、缓脉皆然。

数有虚实。同一数脉，有虚实之别，沉取有力为实，沉取无力为虚。《濒湖脉学》曰：“实宜凉泻虚温补。”同为数脉，沉而有力者当以寒凉之药泻火；沉而无力者，当以温热之药益气、温阳。或寒药，或热药，判若水火，取决于沉取有力无力，这是关键紧要之处。但亦有数而浮大涌盛者，或因阴不制阳而阳浮；或阴盛格阳而阳越；或气虚不固而气动；或血虚气失依恋而阳升，皆为真气浮越。阴虚之脉，常见细数。此种数脉，当愈数愈虚，愈虚愈数。

郁火之脉，当沉而躁数。躁乃独阳无阴，热邪亢盛。《伤寒论》：“脉数急者为传也。”因邪盛，故传变。《内经》多处论躁脉，曰：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食……名阴阳交，交者死也。”“汗出而脉尚躁盛者死。”若火热闭郁重者，脉可见沉细、沉迟、沉涩、沉而促结，甚至脉伏、脉厥。脉虽细、迟、涩、结，但绝非阴脉，按之必有一种躁急不宁之象。如《医家心法·诊法》曰：“怫郁之脉，大抵多弦涩迟滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”《伤寒瘟疫条辨》云：“温病脉沉涩而小急，此伏热之毒，滞于少阴，断不可误为虚寒。”

（2）关于舌，我以脉诊的寒热虚实，来解释舌象。若为实热，舌色当红、绛且苍老坚敛；虚热之舌亦红，然胖淡嫩滑。但脉见阳虚阴盛之时，舌亦红绛或暗红，此红不以热看，因脉属阴脉，故舌亦看成阴寒之舌。何也？因阴寒盛，必收引、凝泣，血行凝泣则血瘀，血瘀见之于舌，则舌色暗红。俗皆以舌虽红，若干燥少津者为火热，因热耗津液；若虽红而滑润者为虚、为寒，因虚寒者水液盛。其实不然，阴寒盛者，舌亦可少津，因阳虚气化不利，津液不敷，舌失濡润，亦可暗红而干。如此看来，阳盛可舌红少津，阴盛亦可舌红少津，临证时如何分别？吾以脉解舌，以脉别之。阳脉见红绛干敛者，为火热盛之舌象；阴脉见红绛干敛者，为阴寒盛之舌象，以此别之。

（3）疼痛：典型者为胸骨后压榨性疼痛，可牵及左上肢、颈、牙、胃脘、后背部，伴有胸闷憋气、心悸、惊怵、汗出、乏力等诸症，寒热虚实皆可发生，亦以脉解。

（二）医案举隅

例1：热郁胸膈转痰阻阳痹

胡某，女，51岁。

2003年9月23日诊：心烦胸闷，常卧寐中憋醒，阵烘热汗出。心电图：T波、Ⅲ、aVF、V5倒置。

脉沉滑数，舌可。

证属：热郁胸膈。

法宜：清透胸膈郁热。

方宗：栀子豉汤合升降散加减。

栀子12g 　　豆豉12g 　　枳实9g 　　僵蚕12g

蝉蜕5g 　　姜黄10g 　　连翘15g 　　丹参12g

生蒲黄10g

7剂，水煎服。

9月30日二诊：烦热、胸憋未作，觉左胁下支结。脉转沉滞而滑。

证属：痰郁气滞。

法宜：豁痰行气通阳。

方宗：瓜蒌薤白桂枝汤加减。

瓜蒌12g 　　薤白12g 　　枳实9g 　　桂枝12g

丹参18g

10月28日三诊：上方加减，共服28剂。诸症消失。心电图大致正常。脉缓滑。

上方加半夏12g，继予14剂，停药。

按：热郁胸膈，见心烦懊不得眠、胸中窒、心中结痛等症。其诊断要点在于脉沉而数，重者见沉而躁数。

何以二诊转用瓜蒌薤白桂枝汤？因脉转沉滞而滑，沉滞乃气郁不舒之脉；沉而滑者，乃痰郁于里之征，故诊为痰郁气滞，予瓜蒌薤白桂枝汤。

用瓜蒌薤白剂，是否必是“寸口脉沉而迟，关上小紧数”之脉？余意不可胶柱。瓜蒌薤白剂之病机，当为痰阻阳郁于胸，有痰脉当滑，气机被阻而阳郁不伸，脉当沉，故见沉滑即此证之脉，又有胸痹之状，即可用瓜蒌薤白剂。若脉沉缓无力，当属里虚，胸阳不振而胸痹，治当用人参汤。所以，见胸痹之状，脉见沉滑，或沉弦滑，或弦滑，皆可予瓜蒌薤白剂，痰重者用瓜蒌薤白半夏汤，气滞重者予瓜蒌薤白桂枝汤。

例2：痰热阻肺，迫血妄行

苏某，男，66岁。

2002年8月28日初诊：于1991年1月9日心梗，经抢救好转，但房颤、心衰未控制。胸闷痛，咳痰多，夹粉红色痰，常咯血。寐时只能右侧卧，重时不能平卧，安静时亦感呼吸困难，频吸氧。

脉沉滑有力，三五不调，舌苔白厚，唇暗。

此痰阻胸肺，予涤痰加四子汤。

陈皮10g 　　半夏12g 　　茯苓15g 　　胆南星10g

枳实9g 　　瓜蒌20g 　　郁金15g 　　菖蒲9g

葶苈子15g 　　苏子10g 　　白芥子9g 　　炒莱菔子12g

海浮石20g 　　炙桑白皮15g

9月11日二诊：上方共服14剂，痰减，胸闷轻，然仍有粉红色痰。脉转沉滑而大，舌苔退。脉大乃热盛，于上方加生石膏30g、知母6g、芦根30g，停地高辛、卡托普利等西药。

10月12日三诊：上方服30剂，粉红色痰已无，痰已明显减少，尚咽痒、咳、轻微心慌，可自己骑车来门诊（约20里路）。至11月份，自己将300斤冬贮白菜搬至四楼，累后又吐血，动辄喘。仍宗上方治之。

至1月份，血痰止，唯房颤仍在，他症已不著，到1月25日春节中断治疗。后听说春节过劳、饮酒，病故。

按：一诊因脉沉滑有力，胸闷咳痰、咯血，断为痰实壅肺，肺气上逆。气帅血行，气逆则血逆，故而咯血。脉参伍不调，若按之无力，乃气血虚，不能相继；若按之有力，乃邪阻脉道，气血不畅，而参伍不调。本案脉有力，乃邪实，故一诊重在涤痰降气。

二诊痰势挫，热转盛，脉转大，故予前方增石膏、知母清热之品。连服30剂，粉红色血痰方止，在停地高辛的情况下，Ⅱ度心衰得以缓解，心功能得以明显改善，说明中药有效，但顽固房颤未能纠正。

心衰，很多人主张以参附救之，或主张以生脉饮为主。诚然，参附、生脉皆为有效之佳方，但必须对证方可，不可当成固定套路来用，否则就失去了名方的应有卓效。此例心衰，以痰热为主，因脉实而大，始终以清热涤痰之剂，未因喘促气短难续而予补益，此乃脉实证实也。分清虚实，乃是辨证的关键，否则，难免实其实，虚其虚。

方中加桑白皮者，因气帅血行，肺气上逆则血亦逆，故而咯血。桑白皮入肺，降肺气，气降则血降，气降则火亦消，故此案加之以泻肺止血。

例3：热盛生风

徐某，女，68岁。

2002年11月30日初诊：胸闷、胸痛、憋气、心慌、心烦、头晕、寐差，一日约睡4小时，他可。5月份患下壁心梗，抢救缓解。

脉弦数而大且硬。舌暗，唇暗。证属：热盛生风。

法宜：清热息风，佐以活血。

方宗：清瘟败毒饮加减。

生石膏30g 　　知母6g 　　黄芩10g 　　黄连10g

栀子12g 　　牡丹皮12g 　　丹参30g 　　蒲黄10g

瓜蒌18g 　　炙甘草6g 　　生龙骨30g 　　生牡蛎30g

生石决明30g

12月11日二诊：上方共服10剂，胸闷、痛、心慌、心烦明显减轻，但寐尚差，一夜约5小时。脉弦数且硬，已不大。舌尚暗。上方继服7剂，后未再诊。

按：脉数而大，乃热盛于内；弦数且硬，乃热盛生风。肝风上旋，扰于上则胸痛闷、心烦悸、寐少，扰于颠则头晕。

脉数大，乃夏之脉。时已冬季，仍是夏脉，热盛可知。经云“用寒远寒”，然脉确为热盛，虽已冬季，且七旬老妪，亦当辨证论治，有是证用是药，有故无殒。

例4：郁热内扰，证凡三变

芦某，女，32岁。

2005年1月10日初诊：2004年患心肌炎。近两个月，每日数十次突然心慌、心速，肩背沉，后头沉，睡眠差，或整夜不眠，经量多。脉沉弦滑数，舌红苔少。

证属：郁热内扰。

法宜：清透郁热。

方宗：新加升降散加减。

僵蚕12g 　　蝉蜕5g 　　姜黄9g 　　大黄4g

栀子9g 　　豆豉12g 　　连翘12g 　　生甘草7g

7剂，水煎服。

1月21日二诊：心慌、睡眠好转，头尚痛，脉转弦细滑，舌红少苔。

热见退，阴已伤，方宗百合地黄汤加减。

炙百合15g 　　干地黄12g 　　麦冬10g 　　沙参15g

玉竹15g 　　山药15g 　　柏子仁15g 　　生甘草7g

炒枣仁30g

10剂，水煎服。

1月31日三诊：近心悸未作，睡眠尚差，食少，便溏，日二三次。

脉转细缓，寸弱。舌可。

证属：脾虚，中气不足。

法宜：健脾益气。

方宗：归脾汤加减。

生黄芪12g 　　党参12g 　　茯苓15g 　　白术9g

山药15g 　　川芎7g 　　当归12g 　　桂圆肉12g

远志9g 　　炒枣仁30g 　　升麻4g 　　柴胡6g

20剂，水煎服。

按：此案脉三变，证亦三变。初诊时脉沉弦滑数，沉主气，弦主郁，数主热，乃气机郁滞，热伏于内。郁热内扰，心神不安，则心悸、不眠，上扰则头沉。方取新加升降散，即升降散合栀子豉汤，透散郁热。连翘入心经，散心经热结。此方较升降散力胜，故吾称其为新加升降散，有郁热者，吾屡用之。此方详解见拙著《温病求索》。

热盛则阴伤。郁热日久，必伤其阴液，故二诊时脉转细，热退而阴伤之象显露，转而以百合地黄汤合沙参麦冬汤，益阴安神。

三诊脉转细滑寸弱，舌红亦退，证变为脾虚气弱，故改归脾汤益心脾。

疾病是不断运动变化的。所以，如何谨守病机，固当综合判断，然其中主要的判断指征当为脉诊，可见脉诊在中医临证中占有极为重要的地位。作为中医工作者，脉诊应作为基本功，深入摸索、掌握。

例5：郁热内扰

李某，男，22岁，本校学生。

2006年3月3日初诊：胸闷憋气已3年，心烦，不能剧烈活动。缘于感冒后，心肌酶增高，心电图缺血改变，诊为心肌炎。

ECG（2006年3月3日）：T、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，ST、V2抬高，V5～V6降低。心率：107次/分。

脉沉弦数，右盛。舌红苔白。

证属：郁热内扰。

法宜：清透郁热。

方宗：栀子豉汤合升降散加减。

栀子10g 　　豆豉12g 　　僵蚕12g 　　蝉蜕6g

姜黄9g 　　大黄4g 　　生石膏18g

3月17日二诊：上方共服14剂，近1周内，大部分时间无不适，仅有一日于午后尚有胸闷感，无其他不适。

脉弦数略濡，舌红苔薄黄微腻。

此郁热未靖，又兼湿邪。

法宜：清透郁热，佐以化湿，宣畅气机。

方宗：上方合甘露消毒饮加减。

僵蚕12g 　　蝉蜕6g 　　姜黄9g 　　栀子9g

茵陈15g 　　滑石12g 　　黄芩9g 　　佩兰12g

菖蒲8g

6月2日三诊：上方加减，共服42剂，已无不适，心电图恢复正常，心率75次/分。脉弦滑，舌正常，继服7剂，停药。

按：外感之后，余邪未尽，热邪郁伏，扰于胸膈，窒塞气机而胸憋闷。栀子豉汤辛开苦降，功能宣透胸膈郁热，治心烦懊不得眠，胸中窒，心下结痛，恰与本案相符，故予栀子豉汤主之。合升降散者，更增栀子豉汤清透之力。

郁热之脉，典型者当沉而躁数。沉主气，气郁不畅，热邪不得透达，故而热郁。热郁于内，脉当躁数。若热郁重者，脉可沉伏，亦可细小迟涩，但其中必有一种奔冲激荡、不肯宁静之感。此火郁甚者，切不可误为阴脉妄予温补，犯实实之戒。

例6：痰热内蕴

张某，女，67岁。

2004年4月16日初诊：心肌缺血，2003年9月枕部脑梗。

ECG：T、Ⅲ、V3～V6倒置。

胸闷痛，心慌，头晕头懵，胁胀痛，疲倦嗜睡，每日睡15小时以上，睡后仍觉困倦。大便二三日一解，不干，然不畅。脉沉滑躁数，舌淡红苔白。

证属：痰热内蕴，气机郁滞。

法宜：涤痰清热，疏达气机。

方宗：升降散合小陷胸汤加减。

僵蚕12g 　　大黄4g 　　枳实9g 　　茯苓15g

蝉蜕5g 　　黄连10g 　　菖蒲9g 　　天麻15g

姜黄9g 　　陈皮9g 　　半夏12g 　　紫金锭2粒（分冲）

栀子10g 　　豆豉12g

5月7日二诊：上方共服21剂，胸闷痛、头昏、胁痛已不着，睡眠已减至9小时。脉之躁数已除。上方加人工牛黄2g分服。10剂，水煎服，后未再来诊。

按：脉沉滑而躁数，沉为气滞，滑为痰，躁数乃热邪内郁。痰热扰心则心慌，蒙蔽心包则嗜睡，上干清净之府则头晕懵，痰热下迫肠腑则便不爽。诸症皆可以痰热之病机解之，故诊为痰热内蕴，气机郁滞。

方以升降散、栀子豉汤、小陷胸汤三方相合而治。升降散可透达郁热，治火热内郁。栀子豉汤治热郁胸膈而心烦懊不得眠、胸中窒、心中结痛者，此与冠心病之临床表现相符。小陷胸汤化痰热，治胸脘痞满痛。三方相合，共奏清热、化痰、宣畅气机之功。方证相应，故效显著，惜始效即停药，未得痊愈。

例7：郁火扰心

周某，男，23岁。

1997年12月19日初诊：自1988年诊为心肌炎，至今未愈。ECG：Ⅱ、Ⅲ、L、F、V5～V6、ST～T低平倒置。心烦，坐卧不宁，脐周悸动，疲乏无力，小腿酸胀。

脉沉而躁数，舌淡红齿痕。

证属：郁热扰心。

法宜：清透郁热。

方宗：新加升降散加减。

僵蚕10g 　　蝉蜕6g 　　姜黄9g 　　大黄4g

栀子10g 　　豆豉12g 　　连翘15g 　　黄连9g

4剂，水煎服。

12月23日二诊：药后腹泻日四五次，心烦稍减。脉沉数有力，舌同上。上方去大黄，加丹参18g。

1998年1月6日三诊：上方共服14剂，仍心烦，每日便五六次，但不稀。脉尚数，舌淡红齿痕。上方加炙百合30g、沙参30g、山药30g。

2月10日四诊：上方加减，共服21剂。心烦已轻未已，脐悸、腿烦已除，大便次数尚多，质不稀，其他无不适。脉转沉数，兼细而无力。郁热已轻未已，但正虚之象渐露，方予栀子豉汤加扶正之品。

栀子9g 　　豆豉12g 　　连翘12g 　　炙甘草9g

干姜5g 　　茯苓15g 　　党参12g 　　山药15g

炙百合30g

2月25日五诊：心烦已偶见，轻微，大便日二三次，其他可，心电图已基本正常。脉濡数，舌嫩红齿痕。

证属：气阴两虚，郁热已除。

方宗：炙甘草汤加减。

太子参15g 　　五味子5g 　　炙甘草9g 　　桂枝9g

麦冬10g 　　白芍15g 　　阿胶12g 　　浮小麦30g

山药30g 　　茯苓15g 　　大枣6枚

上方7剂，未再诊，因属我校学生，相见后知一直正常。

按：初诊脉躁数，乃阳独亢、阴不制阳之脉。《内经》称为“阴阳交，阴阳交者死”。此案无热，不为汗衰，虽非死脉，然躁数之脉，亦属阳亢阴不能制。脉沉者，为热郁于里，郁热扰心而心烦，坐卧不宁。首当清透郁热，方取栀子豉汤，合以升降散者，增其清透之力。

舌淡红齿痕，乃脾虚之象，本当兼顾，然只重清透，未顾护本虚，致下利日四五度。再诊去大黄后，仍然便频，虽加山药益脾肾而固摄，终因力薄，脾气未复。四诊时脉转细数而无力，气阴不足之象已著，于栀子豉汤加干姜、党参、茯苓、山药以健脾，加炙百合以益阴，再改以炙甘草汤善后。

脾虚、热郁、阴虚。养阴易增下利，健脾温燥又易助热伤阴，相互掣碍，然又须兼顾，养阴以酸收之白芍易寓泻于补之生地黄，健脾以补脾肾益阴固涩之山药，及益气生津之党参易温燥伤阴之白术，更加咸凉之浮小麦益心气除烦，共奏益气阴、安神宁心之功，终获显效。

例8：水热互结

周某，男，65岁。

2004年5月7日初诊：喘促端坐，心中慌乱，面唇及手臂色如紫茄，下肢肿（+++），整日吸氧。西医诊为冠心病心衰，每日服呋塞米。

脉沉滑数实大，舌暗红。

证属：水热互结。

法宜：清热逐水。

方宗：木防己汤加减。

木防己12g 　　生石膏30g 　　葶苈子18g 　　椒目10g

桂枝12g 　　红参12g 　　泽兰15g 　　生蒲黄12g

9月17日二诊：上方加减，共服76剂，已无不适，吸氧及西药早已停，可上三楼，可料理家务，伺候老伴。

脉大见和缓，面手肤色已正常。停药调养。

按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”心下痞坚、喘满、面黑，皆与心衰之状相符。此例除上症具备外，尚有严重水肿、不得卧、脉沉滑数实大，乃水热互结之实证，故予木防己汤合己椒苈黄丸治之，清热泻水，诸症渐平。重者，亦可予大陷胸汤逐其水饮，以缓其急。因病笃且年高，恐峻泻正脱，故未予大陷胸汤，改予木防己汤合己椒苈黄丸加减。

心衰一症，虚实寒热均有，热盛而心衰者并不罕见，并非皆用参附回阳。中医重在辨证，治则治法是在辨证之后，因证而立法处方，岂能未经辨证就得出亡阳的结论，而妄予温热回阳？这种通病，俯拾皆是，如冠心病、高血压、痴呆等，许多老年病都称其为正虚邪实，或本虚标实，因老年人正气已衰，故云本虚。实则老年病属邪实者屡见不鲜，岂可把活泼的辨证当成僵死的教条，贻误后人。

例9：痰热内蕴

赵某，女，67岁。

2003年4月3日初诊：胸痛牵背频发，胸闷憋气，心慌气短，头晕，已十余年。

脉滑数，舌偏红。

此痰热内蕴，予栀子豉汤合小陷胸汤加减。

栀子9g 　　豆豉12g 　　枳实9g 　　瓜蒌18g

黄连9g 　　半夏10g 　　姜黄10g

5月7日二诊：上方共服28剂，症已除，唯头晕，项强。脉转阳弦阴细，此阴虚阳亢化风。改滋阴潜阳，平肝息风。

生石决明30g 　　怀牛膝12g 　　山茱萸15g 　　地龙15g

生龙骨30g 　　生牡蛎30g 　　天麻15g 　　干地黄12g

全蝎9g 　　炙鳖甲30g 　　葛根15g 　　何首乌15g

蜈蚣5条 　　龟甲30g 　　白芍15g 　　钩藤15g

桑叶9g

10剂为1料，轧细面，每服1匙，日3服。

按：初诊胸痹证备，因脉滑数，滑主痰，数主热，故诊为痰热内蕴。

二诊脉转阳弦阴细，阴细者，肾水亏；阳弦者，乃水不涵木，风动于上，故头晕项强。

方宗三甲复脉汤合镇肝熄风汤加减，滋肝肾，平肝潜阳，息风解痉。

此案前后两变，皆以脉为凭。

例10：痰热夹瘀

黄某，女，52岁，湖南人。

2005年6月1日初诊：胸闷痛牵背，短气，善太息，头晕，便秘。曾诊为冠心病。心电图：T、Ⅰ、aVL倒置，V5低平；ST、Ⅰ、aVL、V5降低。心电轴左偏。脉弦滑数，舌较暗。

证属：痰热夹瘀。

法宜：涤痰活血清热。

方宗：小陷胸汤合血府逐瘀汤加减。

黄连9g 　　半夏10g 　　瓜蒌20g 　　姜黄10g

柴胡8g 　　桃仁12g 　　红花12g 　　赤芍12g

白芍12g 　　蒲黄10g 　　延胡索12g 　　丹参18g

薤白12g

30剂，水煎服，停用西药。

7月2日二诊：药后胸背痛已轻，尚偶有背痛，痛处如指甲大，咽如炙脔。上方加僵蚕12g、蝉蜕6g、桔梗12g。30剂，水煎服。

8月4日，症除，心电图已大致正常。脉弦缓滑，舌色已正。嘱继服30剂，以固疗效。

按：脉弦乃郁，滑为痰，数为热，舌暗乃瘀也，故此证属痰热互结，气滞血瘀。其胸闷痛、背痛等，亦皆痰瘀痹阻使然。故法宜清热化痰，行气活血。小陷胸汤清化痰热，血府逐瘀汤行气活血，方证相符，迭经60剂，渐趋正常。

二诊咽如炙脔者，乃痰瘀互结，痹阻于咽，仍宗原法治之，加桔梗之开提以利咽，加僵蚕、蝉蜕以疏利化痰。

例11：痰热夹瘀化风

李某，女，59岁。

2004年4月16日初诊：曾诊为冠心病、高血压。胸痛胸闷，走路稍快则发作，头晕，眼黑，耳鸣，两膝痛，血压160～170/100mmHg，服多种降压及治疗冠心病药物。

脉滑略盛，左寸弦。舌偏暗红。此痰热夹瘀，熏蒸于上。

方以黄连温胆汤加减。

黄连10g 　　枳实9g 　　僵蚕12g 　　龙胆草4g

胆南星9g 　　菖蒲8g 　　地龙15g 　　夏枯草15g

半夏10g 　　赤芍12g 　　蜈蚣30条 　　瓜蒌15g

丹参15g 　　全蝎10g

14剂，水煎服。嘱西药全停。

4月30日二诊：左脉缓滑，右兼弦，舌同上。症已著减，晨起散步时偶胸闷，心悬，耳鸣。至6月25日上方加减，共服54剂，仅耳鸣未已，他症已除。血压140/80mmHg，ECG（-）。脉弦缓滑，舌偏绛。上方加磁石30g，再服14剂后停药。

按：脉滑且盛，乃痰热盛；右寸弦者，乃痰热化风上扰；舌暗红乃血瘀泣，故诊为痰热夹瘀化风，予清热涤痰，活血息风。

吾用蜈蚣不去头足，以大者为佳。常因价贵，虑患者难以承受，未用足量，若本例用蜈蚣60条，效必更佳。

例12：痰热内蕴

王某，女，35岁，行唐人。

2006年4月14日初诊：CT：心增大，右侧胸腔积液，两肺下叶炎变。超声：二、三尖瓣关闭不全，心包积液。心电图：ST-T改变。胸闷痛、憋气，手麻，便干。

脉沉滑数，舌嫩红少苔。

证属：痰热内蕴。

法宜：涤痰清透郁热。

予新加升降散合涤痰之品。

僵蚕12g 　　蝉蜕6g 　　姜黄9g 　　大黄4g

栀子10g 　　连翘15g 　　枳实8g 　　半夏10g

胆南星10g 　　天竺黄12g 　　丹参18g

5月18日二诊：上方加葶苈子12g、瓜蒌18g、黄连10g，共服28剂，症状消失，积液除，心电图（-），停药。

按：脉沉滑数，滑数为痰热，沉主气，乃痰热蕴阻，气机不畅，故其病机为痰热内蕴。升降散清透郁热，小陷胸汤清热化痰，药合病机，诸恙得除。

例13：痰热内扰

崔某，女，57岁。

2004年12月10日初诊：胸闷痛，心悸如颤，嗳气。甲状腺癌术后，心电图正常，血压140/90mmHg。

脉滑数。舌可。

证属：痰热内扰。

法宜：清热化痰。

方宗：黄连温胆汤加减。

黄连12g 　　半夏10g 　　胆南星10g 　　天竺黄12g

瓜蒌18g 　　枳实9g 　　菖蒲9g 　　竹茹7g

茯苓15g 　　夏枯草15g 　　龙胆草4g 　　丹参18g

停单硝酸异山梨脂、尼群地平等药，继服甲状腺素片。

2005年4月12日二诊：此方加减，共服127剂，症状已除。血压120/ 70mmHg。脉缓滑，舌正常。嘱停药。

按：虽心电图基本正常，但临床表现与胸痹符，因脉滑数，故诊为痰热痹阻。迭经近半年治疗，累计服药127剂，痰热方渐清。可见，痰热胶结，清之亦非易事，难以速愈。

例14：阳盛阴虚

李某，女，76岁。

2004年11月2日初诊：胸闷，心慌乱，动辄喘，呵欠频频，下肢浮肿（+～++）。

心电图：T波广泛低平、倒置。

脉滑洪大，尺减，舌暗红。

证属：阳盛阴虚。

法宜：清热养阴、潜阳。

方宗：玉女煎加减。

生石膏30g 　　知母6g 　　炙甘草6g 　　生地黄15g

玄参15g 　　怀牛膝9g 　　丹参18g 　　太子参15g

生龙骨30g 　　生牡蛎30g 　　炙鳖甲30g 　　龟甲30g

11月16日二诊：上方共服14剂，上症明显减轻，但觉腹胀。脉转弦滑而数，舌偏暗红。

证属：痰热夹瘀而生风。

法宜：涤痰活血，平肝息风。

生龙骨30g 　　生牡蛎30g 　　炙鳖甲30g 　　龟甲30g

怀牛膝10g 　　天竺黄12g 　　姜黄10g 　　枳实9g

竹茹7g 　　胆南星9g 　　半夏10g 　　桃仁12g

红花12g 　　丹参18g 　　生蒲黄10g 　　葶苈子15g

12月14日三诊：上方加减共服28剂，诸症已平，心电图大致正常，脉转缓滑，舌已可。再予上方加减14剂，继服，后未再诊。

按：脉阳洪大而尺减，乃热盛于上，阴亏于下，本应泻南补北，代表方剂为黄连阿胶鸡子黄汤。此例何不用黄连阿胶汤而用玉女煎法？因脉洪大，乃气分无形热盛，热迫于肺则胸闷而喘；热扰于心则心悸慌乱；热上灼于脑，清阳不上，而呵欠频，以引伸阳气。气分无形热盛，法当以白虎汤清气分热。若阳脉数实，则用芩、连、栀苦寒降泄。尺减，乃水亏于下，故以生地黄、玄参滋之，合之则为清上滋下，与玉女煎法相吻合。

何以又加三甲潜降？因阳旺阴弱，阳旺按之有力者，乃实热，当清；若阳旺按之无力者，乃阳浮，当滋阴潜阳。此例之阳旺，估计两个因素都有，一是热盛于上，故清之；一是阴不制阳而浮于上，故以三甲潜降之。

再诊脉转弦滑而数，滑数为痰热，弦主风，故诊为痰热风动；何以判夹瘀？因舌暗耳红，所以诊为痰热夹瘀而化风。

病机既明，则治则依证而立，予涤痰活血平肝息风法。虽无成方可依，但治则明确，则方亦易立，由涤痰、活血、平肝息风三组药物组成该方，幸获显效。