四、痰饮

（一）概述

1.痰饮的概念

《内经》无痰。《金匮要略》有四饮，痰饮乃四饮之一，仲景未另立痰。

痰饮本同源，皆水饮停蓄所生。主要因肺脾肾及三焦功能乖戾，水液不能正常代谢，聚而为痰饮。痰饮皆由内生。

饮为阴邪，其主要病机为干于脏腑功能。痰则为病广泛，有“百病皆生于痰”“无痰不作祟”“怪病多痰”之说。内则脏腑经络，外则肌肤腠理，痰无处不到。

2.痰饮分类

饮邪，仲景分四饮，有支饮、悬饮、痰饮、溢饮。

痰变化多端，有寒痰、热痰、风痰、湿痰、燥痰、食痰、顽痰等。

3.痰饮病机

饮邪，主要干于脏腑，饮凌于心则心悸、心痛、惊惕，犯肺则喘咳、短气不得息、胸闷憋气，饮阻清阳则眩、冒、癫，饮留胃肠则脘腹痞满疼痛、吐利不食、吐涎沫，饮留胁下则咳唾引痛，溢饮则身肿疼重。

痰之为病，干于脏腑经络，使脏腑功能失调；阻遏气血而气郁血瘀，水液停蓄；痰聚而成形，则为癥瘕痰核、瘿瘤瘰疬。凡癫狂眩悸、喘咳吐利、疼痛麻痹、怔忡惊悸等，皆可因痰而作。

4.痰饮诊断要点

在冠心病的治疗中，见脉滑者，吾以痰论治；见脉弦者，吾以饮论治。当然，痰饮又不能截然区分。

病饮者，常兼阳虚，主要为心脾肾之阳虚。病痰者，可有寒痰、热痰、风痰、湿痰、燥痰、顽痰之分，以及兼血瘀、气滞、正虚之别，其兼脉亦异，纷纭繁杂，随证治之。

（二）医案举隅

例1：痰瘀互结化热

杨某，女，53岁。

2002年11月24日初诊：胸痛、憋闷、心悸、烦乱、寐差、嗳气，四肢沉困。

ECG：T、Ⅱ、V4～V6倒置，血压150/90mmHg。

脉滑略盛，舌暗红。

证属：痰瘀互结化热。

法宜：涤痰活血清热。

方宗：黄连温胆汤合活血之品。

黄连10g 　　胆南星9g 　　郁金9g 　　枳实9g

瓜蒌18g 　　竹茹7g 　　赤芍12g 　　茯苓12g

菖蒲9g 　　天竺黄12g 　　丹参18g 　　生蒲黄8g

半夏10g 　　降香10g 　　薤白12g

2003年2月12日二诊：上方加减，共服45剂，已无任何不适。ECG：除T、V4～V6低平外，其他导联正常。以原方加延胡索10g、水蛭9g，20剂为1料，共为细面，继服。

按：症如胸痹，然脉滑数，知为痰热阻痹使然，故以黄连温胆汤主之。何以知有瘀血？因胸痛且舌暗，故知有瘀血，乃痰热痹阻，血行不畅使然，故于清热化痰方中加化瘀之品。

冠心病心绞痛属痰瘀互结者亦较多，有的兼寒，有的化热，有的正虚，随证化裁，多能取效。

例2：痰热蕴阻

毛某，女，57岁，行唐县人。

2004年5月25日初诊：左胸闷痛，人多则烦憋，精神不振，困倦嗜睡，每日约睡17小时，大便溏。

ECG：T、aVL低平。ST，Ⅱ、aVF、V5降低。

脉滑数。舌可，唇暗。

证属：痰热蕴阻。

法宜：清热化痰。

方宗：黄连温胆汤加减。

黄连9g 　　制南星10g 　　葶苈子12g 　　茯苓15g

陈皮9g 　　郁金9g 　　皂角子6g 　　白芥子9g

半夏12g 　　菖蒲10g 　　丹参18g 　　蒲黄10g

7月16日二诊：上方加减，共服52剂，偶有胸略闷，睡眠已减至每日7小时，其他症状除。脉滑数，痰热未靖，上方继予14剂，后未再来诊。

按：其脉滑数，滑主痰，数为热，故诊为痰热蕴阻。痰热痹阻于胸而闷痛，蒙于心包而困倦嗜睡。予清热涤痰之方治之，疗效尚可。但脉尚滑数，知痰热未清，心电图亦未复查，治未彻底，未再来诊。农民远道来看病，实属不易，可能觉得已不难受也就可以了，故未再诊。

痰浊较重或胶结而脉实者，余习加苏子、白芥子、莱菔子、皂角子、葶苈子等，以增涤痰之力。

例3：痰热痹阻

高某，男，64岁，榆次人。

2004年4月16日初诊：胸闷痛热已11年，左耳堵，左颈不舒，牵及头痛，左胸近腋下处憋胀痛。

ECG：大致正常。

脉滑数有力，舌红苔糙干。

证属：痰热秽浊郁痹，津液已伤。

法宜：清热涤痰，佐以生津。

方宗：黄连温胆汤加减。

黄连12g 　　枳实10g 　　赤芍12g 　　天竺黄12g

瓜蒌18g 　　菖蒲10g 　　牡丹皮12g 　　胆南星10g

竹茹8g 　　半夏10g 　　麦冬12g

7月9日二诊：上方因耳堵，颈头痛，兼胆经火郁，加夏枯草15g、龙胆草5g，共服60剂，诸症已平，脉缓滑，舌稍红苔白，心电图仍为大致正常，原方又取15剂以固疗效。

按：脉滑数有方，乃痰热盛也，予黄连温胆汤尚切病机。其耳堵头颈痛者，乃痰热淫热于胆，胆火上逆所致，故加夏枯草、龙胆草以泻之。

苔白糙而干者，有似砂苔，虽厚但不腐腻，为秽浊壅遏，津液已伤，治当生津化浊，故方中加麦冬12g，如不解，天花粉亦可择而用之，生津而不腻邪者皆可。

湿本忌养阴滋腻，但津亏湿亦不易化，有两种情况，必须酌加生津养阴之品，一是苔厚而干，化浊同时酌加生津之品；一是苔厚腻而绛底者，亦当加生地黄、麦冬等养阴生津之品，津复湿反而易化。

例4：痰热内蕴

王某，女，57岁。

2004年12月10日初诊：诊为冠心病、糖尿病。血糖7.9mmol/L。心电图：T、aVL倒置。胸刺痛、憋闷，背沉，常于夜间憋醒，口渴多尿，口中热辣，头嗡嗡作响，左耳鸣。

脉沉滑数，舌可。

证属：痰热内蕴。

法宜：清化痰热。

方宗：黄连温胆汤加减，停用其他药物。

黄连10g 　　半夏10g 　　陈皮9g 　　茯苓15g

胆南星9g 　　瓜蒌15g 　　竹茹7g 　　天竺黄12g

枳实8g 　　菖蒲9g 　　郁金9g 　　白芥子9g

皂角子6g 　　生蒲黄10g 　　丹参18g 　　桃仁12g

龙胆草6g 　　焦三仙各15g 　　鸡内金15g

2005年3月22日二诊：上方加减，共服62剂，诸症著减，心电图正常，血糖6.1mmol/L。诸症已不著，上方加天花粉15g，继服14剂以巩固疗效。

按：脉沉滑数，乃痰热内蕴之脉，胸痛背沉等，皆痰热痹阻使然。口热、头响、耳鸣者，皆痰热夹胆火上熏所致，故以清化痰热为治，加龙胆草以清胆热。痰胶闭重者，余恒加苏子、白芥子、莱菔子、皂角子及葶苈子以豁痰。清热化痰，不仅冠心病好转，且糖尿病亦随之减轻。

例5：痰热痹阻

杜某，男，69岁，晋州市人。

2004年9月7日初诊：诊为冠心病心绞痛，陈旧心梗，心导管查，有3处狭窄须安支架，因太细无法安，血压145/80mmHg。现服异博定、美托洛尔、丽珠欣乐等药。劳则胸痛牵背，憋气，步行约100米即痛，上三楼须每层皆歇，重时不能平卧，腿沉无力。

脉弦滑盛。舌可，苔黄腻，唇暗面暗。

证属：痰热蕴阻。

法宜：清化痰热，宣畅气机。

方宗：黄连温胆汤加减。

黄连9g 　　瓜蒌18g 　　半夏12g 　　薤白12g

枳实9g 　　菖蒲9g 　　郁金9g 　　竹茹7g

胆南星9g 　　茯苓15g 　　蒲黄10g 　　茵陈18g

嘱：西药每半月减三分之一。

2005年2月25日二诊：上方加减，共服125剂，西药已停，可走六七里路，上三楼已不须歇，症状消失，脉缓滑，唇已不暗。

按：因无心导管复查，尚缺冠脉改善的直接依据，但从临床症状判断，有明显好转，脉亦见缓。

弦主郁，滑数且盛，主痰热壅盛；且苔黄腻，亦为湿热秽浊之象，故诊为痰热蕴阻。

法宜清化痰热，宣畅气机。然舌暗、唇暗，乃痰热阻痹，血行不畅，故予清化痰热之时，佐以活血之品。

方中之连、夏、蒌，乃小陷胸汤。冠心病属痰热者，与结胸相类，《伤寒论》第134条：“短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”《伤寒论》第137条：“从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”仲景对结胸的论述，为我们临床治疗冠心病揭示了一重要门径，或逐其水热，或清热涤痰宽胸，皆为痰热型冠心病的重要治则。据其法以扩充之，后世衍生出许多有效方剂，足资借鉴。本案用黄连温胆汤治冠心病，其理论渊源，皆本于结胸诸法。悟透仲景的一个法，就可灵活变通随证化裁，扩展出一大片，确有柳暗花明又一村之感。

例6：痰热转寒痰

王某，女，42岁。

1995年3月28日初诊：曾住院诊为心绞痛，已3年。

ECG：T、Ⅲ、aVF倒置。血压130/60mmHg。

心悸、烦悗、胸闷、憋气、头昏，劳则著，目干涩，便干。于3年前小产，恶露少。

小产后40天出现头晕、心慌、胸闷，诊为冠心病。脉濡滑数，舌可苔白。

证属：痰热痹阻。

法宜：清热化痰。

方宗：小陷胸汤加减。

瓜蒌30g 　　黄连9g 　　半夏12g 　　枳实9g

党参12g

5月16日二诊：上方共服48剂，尚觉气短，他症皆减。脉沉滑按之无力，舌可苔白。

证属：阳虚痰郁。

法宜：温阳益气化痰。

方宗：苓桂术甘汤加减。

炮附子10g 　　桂枝10g 　　茯苓15g 　　白术10g

炙甘草7g 　　丹参18g 　　半夏10g 　　党参12g

7月11日三诊：上方加减，共服48剂，症除，心电图恢复正常，脉弦缓滑，舌正常。继服10剂，停药。

按：该例初为痰热，后转寒痰，似乎南辕北辙，实则病有变。中医治病是恒动观，不是终生服药，而是不断变化的。运动是永恒的，疾病岂能静止不变？热除后，可转为阳虚，临床并不罕见。因脉已弱，知阳虚之象已露，故转而温阳化痰。判断病机之转变，首重于脉，脉可判断正邪之胜负，阴阳之转归，脉变证变。

例7：痰热痹阻

吴某，男，67岁。

2004年4月16日初诊：西医诊为冠心病心绞痛，前侧壁心肌缺血，期前收缩已6年，糖尿病7年，合并末梢神经炎，高血压病十几年。胸闷胸痛，头晕，下肢麻木。

脉滑数而盛。舌淡，苔薄腻。

证属：痰热痹阻，息风通经。

方宗：黄连温胆汤加减。

黄连10g 　　陈皮10g 　　半夏12g 　　胆南星10g

枳实9g 　　菖蒲9g 　　茯苓15g 　　竹茹7g

薤白12g 　　瓜蒌18g 　　木瓜15g 　　白芥子12g

海风藤18g 　　海桐皮12g 　　地龙15g

5月17日二诊：上方共服28剂，除足麻外，他症已除。脉滑，盛数之象已除，舌尚淡苔退。

按：因脉滑数而盛，故诊为痰热。因冠心病而引起的胸闷痛，因高血压引起的头晕，因糖尿病引起的下肢麻，本分属不同的病，但中医从整体观出发，皆看成为痰热所致。痰热痹阻于胸而胸闷痛，上扰清阳则头晕，流注经络则肢麻，所以统以清热涤痰法治其本，具体标症可加药以兼顾之。

此证，脉滑数而盛，显属痰热，然何以舌淡？淡本属虚，而痰热属实。此证舌淡当为本虚，而痰热乃标象。急则治标，待痰热除后，很可能转成脾肾阳虚之象，当再予培补脾肾，杜其生痰之源。惜症状缓解后未再坚持治疗。

例8：痰热生风

苏某，男，52岁，行唐县人。

2006年5月15日初诊：西医诊为冠心病心绞痛，高血压。

ECG：ST、aVF，V4～V6降低，T、Ⅰ、aVL、V5～V6低平。血压160-180/100-110mmHg。服用异山梨酯、美托洛尔、尼群地平、卡托普利等药。自咽沿食道至胃皆阵痛、憋闷、气短，脱衣、慢走皆痛。

脉弦滑而盛。舌尚可，苔白。

证属：痰热壅盛。

法宜：清热化痰。

方宗：黄连温胆汤加减。

陈皮9g 　　生半夏12g 　　胆南星10g 　　天竺黄12g

竹茹7g 　　菖蒲9g 　　郁金10g 　　黄连12g

枳实9g 　　生蒲黄12g 　　丹参18g 　　延胡索15g

7月14日二诊：上方共服42剂，西药已全停半月，异山梨酯偶服。血压150/100mmHg，ECG：T、aVL平，其他导联已正常。现已无明显不适，可行走10余里，但上二楼尚觉气短。

脉弦滑且盛。舌嫩红齿痕，少苔。仍属痰热化风。

上方加生石决明30g、地龙15g、天麻15g、僵蚕15g。

9月4日三诊：上方又服42剂，心电图已恢复正常，血压150/100mmHg，已无明显不适。脉舌同上。虽已好转，但痰热未除，仍宜前法治之。上方14剂，另加蜈蚣30条、全蝎30g、水蛭30g，共为细面，分28次服。

未再来诊。

按：脉弦滑且盛，故诊为痰热生风。风痰走窜包络，致胸痛憋闷，法宜清热涤痰息风。因虑其经济不裕，未用蜈蚣、全蝎，但血压始终较高，内风尚盛，故后加蜈蚣、全蝎息风解痉。共计100余剂，虽效，然脉未缓，难免复作。

例9：痰热生风

石某，女，75岁。

2006年4月1日初诊：入夜心中揪紧憋痛，惊怵不宁，肢体抖动，头晕，口干苦，牙痛。ECG：T、aVL低平，V4～V6倒置。彩超：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。西医诊为冠心病，心律失常。

脉弦滑劲实，舌偏红。

证属：痰热化风，风痰扰心。

法宜：清热化痰，平肝息风。

方宗：黄连温胆汤合镇肝熄风汤加减。

生龙骨18g 　　生牡蛎18g 　　生石决明18g 　　怀牛膝12g

钩藤12g 　　天麻12g 　　僵蚕12g 　　蜈蚣5g

全蝎15g 　　黄连10g 　　栀子10g 　　半夏10g

胆南星10g 　　竹茹7g 　　天竺黄12g 　　牡丹皮10g

干地黄15g

4月15日二诊：上方共服14剂，心中紧怵、肢抖已轻，脉之劲实之象已缓，转弦滑而促，乃痰热见清，风气渐平。上方加龟甲18g、白芍15g、山茱萸15g、丹参18g。

4月19日三诊：上方又服28剂，症状已不著，但偶有寐中肢抖。脉转弦缓滑。上方继服14剂。后未再诊。

按：脉弦劲，乃肝风陡张；滑而实，乃痰热盛，故诊为痰热生风。痰热蕴于肝胆，魂不归藏而不安，致惊怵；风痰扰于心，则心中揪痛；风痰窜入经络，致肢体抖动不宁；痰热上犯而头晕、口干苦、牙痛。据上述病机，治当清热、化痰、息风。共服42剂，痰热渐退，风气渐息，诸症缓解，心电图亦有改善，脉转弦缓滑。但肢抖未除，知走窜经络之风气未靖，原方继服。

此案脉弦滑劲实，属阳盛之脉。为何不从阳求阴而诊为阴虚阳亢，予三甲散等滋阴潜阳息风，而予清热化痰息风？因脉实邪实，故以祛邪息风为主，治其标急。标急得缓，则渐增滋肝肾之品，故方中增生地黄、白芍、山茱萸、龟甲等。

例10：痰瘀互结，化热生风

苏某，男，47岁。

2002年4月7日初诊：头痛头晕，胸闷胸痛，肩背沉痛，频繁发作，稍劳即痛剧，心烦易怒，睡眠不安，口干苦，咽痛，便结不畅。面紫暗，唇暗。2001年心梗，抢救转安。ECG：广泛ST-T改变。血压：175/110mmHg。服多种降压扩冠药物。

脉弦滑数实搏指。舌绛暗苔黄糙。

证属：痰瘀互结，化热生风。

法宜：涤痰活血，清热息风。

方宗：涤痰汤合血府逐瘀汤加平肝息风之品。

黄连12g 　　栀子12g 　　龙胆草6g 　　生半夏15g

胆南星12g 　　瓜蒌30g 　　竹茹7g 　　枳实12g

青黛2g（冲服） 　　海蛤15g 　　菖蒲10g 　　生蒲黄12g

赤芍15g 　　水蛭10g 　　地龙15g 　　全蝎10g

蜈蚣40条 　　僵蚕15g 　　天麻15g 　　怀牛膝30g

代赭石30g 　　生石决明30g 　　生牡蛎30g 　　夏枯草18g

5月12日二诊：上方加减，共服32剂，西药已全停。头晕痛、胸闷痛、背沉痛、烦躁易怒皆减，大便已畅。血压：130～140/90～95mmHg之间。心电图较前明显改善，倒置之T波已直立，尚低平。ST段已恢复正常。脉已见缓，盛势已敛。舌转暗红，苔少，面唇紫暗见退。

仍宗上法治之。

黄连10g 　　青黛2g（冲服） 　　海蛤15g 　　竹茹7g

半夏10g 　　胆南星10g 　　天竺黄12g 　　莲子心6g

枳实9g 　　菖蒲9g 　　桃仁12g 　　红花12g

丹参18g 　　生蒲黄10g 　　延胡索12g 　　郁金10g

怀牛膝15g 　　生石决明30g 　　水蛭10g 　　全蝎10g

蜈蚣20条 　　僵蚕15g 　　天麻15g

7月11日三诊：上方加减，共服54剂，症除，心电图大致正常。血压稳定在130/80mmHg左右，活动不受限。以上方加白芍15g、生地黄15g，20剂为1料，轧细面继服，每日2次，每次1匙，以固疗效。

按：患者脉弦滑数实搏指，舌色绛暗，且体盛，素嗜烟酒肥甘，积久生痰化热，阻遏血脉，血行滞泣而成瘀，痰瘀互结化热生风，致酿成高血压、冠心病、心梗。脉实搏指，乃邪气亢盛，故重用清热、涤痰、活血、息风之品。幸得脉之盛实渐敛，知邪已渐退。前后共服约86剂，脉方渐缓，已步坦途，恐余邪不靖，再予原方为面继服，终获著效。

对冠脉粥样斑块，中医有逆转病理改变之作用，此当属中医治本之优势所在。

例11：痰湿痹阻

魏某，男，40岁，邢台市人。

2004年5月22日初诊：胸闷痛、气短、心慌、乏力、多汗、便干。心电图正常。

脉沉缓滑，舌尚可。

证属：痰湿蕴阻，气机不畅。

法宜：化痰通阳。

方宗：瓜蒌薤白桂枝汤加减。

瓜蒌30g 　　枳实9g 　　制南星10g 　　薤白12g

菖蒲10g 　　白芥子9g 　　桂枝10g 　　半夏10g

炒莱菔子10g 　　皂角子6g 　　生蒲黄10g

9月24日二诊：上方加附子12g、生黄芪12g、茯苓15g、白术10g，共服112剂，诸症消除，可慢跑800米亦未觉不适。

予原方14剂，停药。

按：此例心电图正常，当为心血管神经症，仍属中医之胸痹。以脉缓滑，诊为痰湿蕴阻，以瓜蒌薤白剂涤痰通阳。痰见消，而增健脾之品，以杜其源。

例12：寒痰痹阻

敦某，女，63岁。

2002年12月18日初诊：诊为冠心病、高血压，椎间盘膨出，血压150～170/ 90～110mmHg，心电图：ST、Ⅱ下降，T、Ⅲ倒置，aVL、aVF、V4～V5低平。胸脘间痛、短气，咳嗽痰多而黏，时头痛、腰痛、腿胀，腰及右足凉。

脉沉缓滑无力，舌嫩红齿痕。

证属：寒痰蕴阻，浸淫经络。

法宜：温阳化痰。

炮附子18g 　　干姜6g 　　肉桂6g 　　桂枝10g

白术10g 　　茯苓15g 　　枳实8g 　　菖蒲8g

半夏12g 　　制南星9g 　　陈皮9g 　　白芥子10g

怀牛膝9g 　　骨碎补12g 　　巴戟天12g 　　刺蒺藜12g

嘱停服西药。

2003年3月19日二诊：上方加减，共服82剂，血压145/75mmHg，已无任何不适，脉滑，已不显无力，上方继服14剂，嘱做心电图，后未再诊，不知心电图有否改善。

按：脉缓滑无力，当属阳虚、脾虚、痰郁，故诊为寒痰蕴阻。寒痰闭阻胸阳而胸脘闷痛，咳嗽。流注经络则经络不通而凉、胀痛。

法宜温阳化痰，予白芥子去经络之痰。

例13：寒饮痹阻胸阳

李某，男，55岁，藁城市人。

2004年6月4日初诊：胸闷痛、哮喘、气短已4年，阴天著，痰不多，不易咳出。诊为冠心病、哮喘。ECG：T、Ⅰ、Ⅱ、aVL，V4～V6倒置，ST、V1～V3抬高。

脉弦细拘紧，舌白苔满布。

证属：寒饮痹阻胸阳。

法宜：温阳化饮。

方宗：小青龙汤加减。

麻黄7g 　　桂枝10g 　　干姜6g 　　细辛6g

半夏12g 　　白芍10g 　　五味子5g 　　苏子9g

葶苈子12g 　　炙甘草7g

7月16日二诊：上方共服42剂，胸闷痛、哮喘均已减轻。脉弦按之无力，苔已少。

上方去麻黄，加紫菀12g、茯苓15g、炮附子12g。

9月2日三诊：上方又服42剂，症除，心电图恢复正常。

按：症见胸闷痛、气短而喘，因脉弦细拘紧，乃阴寒之脉，故诊为寒饮痹阻胸阳，予小青龙汤散寒蠲饮，加苏子、葶苈子以涤痰。

二诊脉弦无力，乃寒饮已挫，但阳虚本象已显，故小青龙汤去麻黄，加茯苓、附子，方成苓甘五味姜辛半夏汤，加附子温阳，助其温化之力。

例14：痰瘀气滞

张某，男，50岁。

2004年6月14日初诊：胸痛，每日发作数次，食后、走路均痛，痛时多汗，但不觉憋气。ECG：（2004年6月14日）T、aVL低平，V3～V5倒置，ST、V4～V5降低。脉弦滑，舌稍暗红。

证属：痰郁气滞血瘀。

法宜：豁痰活血行气。

方宗：瓜蒌薤白桂枝汤加减。

瓜蒌18g 　　桂枝9g 　　桃仁12g 　　红花12g

薤白12g 　　丹参18g 　　郁金12g 　　枳实9g

生蒲黄12g 　　菖蒲9g

共服药42剂，症状消除，心电图恢复正常。

按：胸痹本为阳虚阴寒内盛所致。脉阳微阴弦，上焦阳虚，下焦阴寒上逆，痹阻于胸，致胸痹心痛。法当温阳通痹。

此案虽亦胸痹心痛，然脉弦滑，非阳虚阴盛之脉，知非温阳通痹之所宜。弦主气，滑主痰，痰郁气滞，病机与瓜蒌薤白桂枝汤之方义相符，以菖蒲之宽胸化浊开窍，易厚朴之温中下气。因舌暗且胸痛，故加活血之品，症情逐渐好转、痊愈。

例15：寒痰痹阻

赵某，男，55岁，太原市人。

2004年5月10日初诊：自觉胸闷痛、心慌，他无不适。心血管造影：前降支阻塞。

脉沉缓滑，舌略淡、齿痕。

证属：寒痰痹阻。

法宜：温阳化痰。

方宗：温胆汤加减。

炮附子12g 　　半夏12g 　　炒莱菔子12g 　　细辛5g

干姜5g 　　制南星10g 　　白芥子10g 　　菖蒲9g

桂枝10g 　　枳实9g 　　皂角子6g 　　姜黄10g

茯苓15g 　　生蒲黄12g

6月28日二诊：上方共服44剂，症已除。脉缓，舌稍淡。上方加炮山甲15g，30剂，水煎服，后未再诊。

按：何以知为寒痰痹阻胸阳？以其脉缓滑、舌淡。缓主脾虚、主湿，滑为痰，舌淡阳虚，故以寒痰治之。

例16：寒痰痹阻

赵某，男，56岁，高阳县人。

2004年4月30日初诊：胸闷痛，轻微活动则发作。眩晕，阵阵欲冒。腹胀，食欲不振。

心血管造影：左支中段50%～60%弥漫狭窄。

ECG：ST-T改变，血压130/80mmHg。服异山梨酯、血塞通，每日3次。脉沉缓滑，舌偏淡，唇暗，面色暗。

证属：寒痰痹阻。

法宜：温阳化痰。

方宗：温胆汤加减。

陈皮10g 　　菖蒲10g 　　干姜6g 　　枳实10g

生半夏15g 　　茯苓15g 　　炮附子18g 　　薤白12g

制南星10g 　　郁金10g 　　葶苈子15g 　　天麻15g

生蒲黄12g

7月9日二诊：上方附子加至40g，共服63剂，近一月胸闷痛未作，头晕已不著。脉缓滑，舌偏淡。ECG除aVL、T波低平外，其他导联可。

上方去郁金，加桂枝12g，继服21剂后未再诊。

按：此例何以断为寒痰痹阻？因脉缓滑而舌淡也。脉贵和缓，缓为有神，有胃气。常人脉缓，固为有胃气，有神；病者见缓，其病理意义的判断，须结合缓之兼脉，及四诊合参来综合分析。此案脉缓滑而舌淡，主阳虚痰盛，痰蔽胸阳而胸闷痛，干于颠而眩晕，格于中而腹满，故此证诊为寒痰痹阻。病机明，则治则易立。

法宜温阳化痰。

方宗温胆汤加减。

半夏用生者，取其燥湿化痰之力更胜，吾用量在10～20g

之间，以舌不觉麻为度，虽屡用，未见不良反应。

例17：寒饮痹结

杨某，男，46岁，无极县人。

2004年6月4日初诊：胸及心下堵满，心悸悬，气短，天突处噎塞，寐差，夜尿三四次。2004年5月3日心电图：ST、Ⅱ、V4～V5降低。

脉沉弦，按之不足。舌绛红无苔。

证属：寒饮痹结。

法宜：温阳化饮。

方宗：瓜蒌薤白桂枝汤加减。

桂枝12g 　　枳实9g 　　茯苓12g 　　白术9g

瓜蒌15g 　　厚朴9g 　　半夏10g 　　薤白10g

7月6日二诊：上方加减，共服63剂，自觉症状已不著，心电图正常。

脉沉滑数，略小，脉力稍逊，舌红绛少苔。

法宜：涤痰、活血、清热。

方宗：瓜蒌薤白桂枝汤加减。

瓜蒌15g 　　竹茹7g 　　丹参18g 　　薤白10g

天竺黄10g 　　生蒲黄9g 　　桂枝10g 　　皂角子6g

泽兰12g 　　枳实8g 　　炒莱菔子9g 　　黄连8g

党参12g

8月3日三诊：上方共服28剂，尚偶有胸闷、气短、咽塞，但较轻微。睡眠差，每夜可睡4小时，虽后困，难再入睡。脉弦数兼濡小，舌嫩红少苔。

证属：气阴不足，心神不安。

法宜：益气阴、安神。

方宗：炙甘草汤加减。

炙甘草9g 　　麦冬12g 　　大枣5枚 　　山茱萸15g

沙参18g 　　干地黄15g 　　牡丹皮10g 　　炙百合18g

太子参15g 　　火麻仁12g 　　丹参15g 　　生蒲黄10g

桂枝9g 　　阿胶15g 　　柏子仁15g 　　生牡蛎18g

11月12日四诊：上方加减，已服70剂，诸症消除且稳定，心电图正常。

按：此例治疗三变。初诊为寒饮痹结，予温阳化饮。何以知其寒饮痹结？由脉可知。脉沉弦且按之减，沉为冬脉，时已至6月，已然夏季，仍见冬脉，乃阳伏不能鼓荡血脉使然。沉主气，若沉而有力者为邪阻，气郁不达而脉沉，此为实，当祛邪以展布气机；若沉而无力者，为气虚、阳虚，无力鼓荡，故沉而无力。此案沉而按之减，乃不足之象，为阳气虚馁可知。

脉弦者，弦为阳中之阴脉，乃血脉拘急欠冲和舒达之象。脉之舒缓条达，赖阳气之温煦，阴血之濡养，失于温煦濡养则脉乃弦。弦有常脉、病脉、真脏脉之分。

常脉，春脉弦。肝应春，故肝之常脉亦弦。春令，寒乍退，阳初升，阳气始萌而未盛，温煦之力未充，故脉有拘急之感而为弦。肝为阴尽阳生之脏，与春相应，阳始生而未盛，故脉亦弦。

病脉之弦，有太过与不及之别。

何以脉弦太过？不外气逆、邪阻、本虚标实三者。气逆者，因情志怫逆，气机逆乱、气血不能畅达敷布，脉失温煦濡养故脉弦。邪阻者气血不得畅达，脉失温煦濡养而为弦。本虚标实者，乃肝体虚而肝用亢，致脉弦急。

何以脉弦不及？弦而无力为不及，乃正虚所致，所谓正虚，包括肝气虚、肝阳虚、肝血虚。

肝之真脏脉，《素问·玉机真脏论》云：“真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦。”脉失冲和之象，乃胃气败也。

本案脉弦按之减，乃阳气不足使然。弦亦主饮，因饮为阴邪，阳微不能制水，水泛而为痰饮。痰饮上泛，痹阻胸阳，致胸闷、心悸、短气。胸痹见胸闷胸痛，可因不同病因而引起，欲明病机，必以脉为凭。

二诊改为涤痰、活血、行气、清热法，亦因病机变而脉变，临床乃据脉以推断病机。经第一阶段治疗，症状虽有减轻然未已。脉已不沉，乃阳已复；滑数者，亦阳复，且有化热之势。滑亦主痰，舌绛乃血行欠畅，故诊为痰瘀互结化热。予涤痰、活血清热法治之。

本为温阳，一改而为清热，岂不南辕北辙？非也。阳虚饮泛，本少阴寒证，但少阴证有寒化热化之分，阳复亦可热化。治疗贵在谨守病机，不可囿于效不更方。中医基本理论之一是恒动现，疾病也是不停地变化的，而不是静止不变的。此案先后三变，就体现了这一思想。

三诊为邪退正未复，脉数小是阴未复，濡软仍气未充，气阴不足，脉失濡养温煦，故脉尚弦，且舌嫩红少苔，亦为气阴不足之象，故改从炙甘草汤益气养阴。

例18：心阳不振，饮邪凌心

刘某，女，22岁。

2005年11月4日初诊：房性期前收缩。胸闷，偶隐痛，心悸，善太息。

脉弦滑按之不足，舌淡红。

证属：心阳不振，饮邪凌心。

方宗：苓桂术甘汤加减。

桂枝12g 　　茯苓15g 　　炙甘草10g 　　白术10g

当归12g

2006年4月24日二诊：上方加黄芪12g、生龙骨18g、生牡蛎18g，共服106剂，期前收缩已除，继服21剂，未再现期前收缩，停药。

按：本案因脉弦滑无力且结，诊为心阳不振，饮凌于心。

《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”下之后，阳虚而脉促胸满。脉促，即脉有歇止，乃心律不齐；胸满，即胸闷太息，或伴心悸，此条与本案颇符。方以桂枝汤去芍药者，因阳虚不欲芍药之阴柔酸收，故去之，此方用于阳虚不甚者相宜。

《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此过汗而心阳虚，致心下悸者，取桂枝甘草汤，增桂枝，亦辛甘化阳，以振心阳。《伤寒论》第67条苓桂术甘汤：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”此不独心阳虚，脾阳亦虚，致土不制水，水饮上凌而头眩动经。方中桂枝甘草辛甘化阳，以振心阳；茯苓白术培土制水。若肾阳亦虚者，则阳虚水泛，方取真武汤，壮阳培土以制水。诸方皆可用于阳虚而心动悸，即西医所云之期前收缩者。虽皆阳虚而心动悸，然有心阳虚、脾阳虚、肾阳虚之异，以脉别之，则有寸弱、关弱、尺弱之分，再结合其他见症，当不难区分。