二、紫癜的治疗
（一）过敏性紫癜的治疗
1.一般治疗
主要是积极寻找和去除致敏因素，食物、感染、药物、花粉、虫咬及预防接种等都能以致敏原的形式使机体产生变态反应。治疗上首先使患儿脱离可能的致敏因素，禁食致敏物、积极控制感染、停用致敏药物等。有轻微消化道症状时应注意控制饮食，进食少量、少渣易消化食物，并减少动物蛋白的摄入，剧烈呕吐或腹痛的患儿必要时禁食并予以静脉营养支持，并注意卧床休息及电解质平衡，适时补充维生素。
2.对症治疗
对于单纯型HSP，初期可静脉滴注维生素C和10%葡萄糖酸钙0.5～1mL/（kg·d）以减少毛细血管通透性及脆性作用。患儿伴荨麻疹或血管神经性水肿时，常规使用H1受体拮抗剂，如口服氯雷他定5mg（＜30kg）或10mg（＞30kg），1日1次。赛庚啶、扑尔敏等其中一种。以上药物疗效不佳，皮疹反复出现时可静脉滴注西咪替丁，其作用机制为竞争性拮抗组胺，改善全身血管壁通透性，缓解小血管炎症，减少皮肤黏膜及内脏器官的水肿、出血。以上为常规应用抗组胺药治疗单纯型HSP，但变应原所引起肥大细胞脱颗粒释放的生物活性物质不单是组胺，还包括前列腺素、白三烯等，其所引起的血管扩张、平滑肌痉挛等胆碱样反应并不完全被抗组胺药所。有研究表明，抗胆碱药山莨菪碱治疗单纯型HSP疗效确切，是单纯型HSP的理想用药。
当出现胃肠道症状时，在抗组胺药的基础上联合解痉药物，可改善胃肠道症状，但严重的腹部痉挛性疼痛和（或）胃肠道出血时，应尽早使用激素治疗。部分学者认为，严重的胃肠道表现往往是肾脏受累的先导因素，及时使用激素缓解胃肠道症状对减少肾脏受累有益。短期应用激素（口服泼尼松，每日1～2mg/kg，持续两周后逐渐减量至停用）对缓解消化道症状有较好效果，同时由于激素有减轻肠壁水肿的作用，故对预防肠套叠也有利。胃肠道表现重且不能口服激素的患儿（严重腹痛、持续肠出血等）可静脉应用短效糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠每次5～10mg/kg，根据病情可间断4～8小时重复使用。
有文献报道，对于严重胃肠道血管病变，应用丙种球蛋白及血浆置换有较好的疗效。胃肠型HSP患儿出现严重并发症，如肠套叠、肠梗阻以及消化道出血等，经药物治疗无效时，需外科手术治疗，以免贻误病情。
当病变累及双下肢，多为单个关节，特别是膝关节及踝关节，以关节疼痛为主要表现时，应用非甾体抗炎药可使关节疼痛及肿胀消退，效果不佳时激素治疗对缓解关节症状有着显著疗效，一般24h内关节肿胀和疼痛消退。
3.糖皮质激素的应用
适用于HSP出现严重关节和（或）消化道症状，特别是胃肠道出血时。常用氢化可的松5～7mg/（kg·d）静滴或泼尼松1～2mg/（kg·d），分2～3次口服，并逐渐减量。有临床研究表明，甲泼尼龙等糖皮质激素类药物能够有效控制小儿过敏性紫癜消化道出血症状，有利于预防或减轻肾脏损伤，且无明显不良反应，值得临床推广应用。
4.免疫抑制的应用
免疫抑制剂一般在糖皮质激素疗效不佳或重症HSP、急进性肾炎时考虑使用。早期应用免疫抑制剂有助于肾损害组织病理学变化的改善。
环磷酰胺（Cytoxan，CTX）可抑制T细胞介导的非特异性免疫，减少B淋巴细胞产生抗体。在应用糖皮质激素治疗的同时加用CTX 2.5mg/（kg·d），为3次口服，疗程8～12周；冲击治疗采用CTX 10mg/（kg·d）静滴，两天为1个疗程，每隔两周重复应用1次。给药时注意水化（每日2000mL/m2，包括饮水）和碱化（每日5%碳酸氢钠2～3mL/kg）以减轻药物毒性。口服总量不超过250mg/kg，静注总量不超过150mg/kg。目前国内较认同CTX冲击疗法，认为此疗法可减少肾组织纤维化，并稳定肾功能。CTX的不良反应主要有胃肠道反应、出血性膀胱炎、骨髓抑制、肝损伤、性腺抑制、脱发、诱发恶性肿瘤，尤其是性腺抑制，与CTX总量和疗程有关，故要准确掌握CTX的用药指征。国外至今仍较广泛应用，认为利大于弊。
硫唑嘌呤（Azathioprine，AZP）对T细胞作用要比CTX强，不良反应相对后者轻，是HPSN肾炎综合征或肾病综合征口服激素疗效不佳时可选用的另一免疫抑制剂，常用每天2～3mg/kg，分3次口服，6～12个月为1个疗程，用药期间应定期复查血常规和肝功能等。有研究认为，AZP可有效预防HSPN的进一步发展。
环孢素（CiclosporinA，CsA）主要抑制Th细胞的增殖，减少IL-1、IL-2生成，有利于Ts细胞产生。有研究认为，CsA对肾病综合征型的HSP疗效显著。常用量为每日3～5mg/kg，口服。应用时注意监测肝肾功能和血压，严格监测血药浓度及调整剂量。
吗替麦考酚酯（MycophenolateMofetil，MMF）在体内水解为具有免疫活性的霉酚酸酯，高度选择性阻断T和B淋巴细胞的增殖，直接抑制B细胞的增殖而抑制抗体的形成，抑制动脉血管平滑肌细胞、肌纤维母细胞、内皮细胞的增生，从而减轻肾实质损害，且不良反应小。目前，MMF治疗肾小球疾病的剂量和使用时间无统一标准，一般国内成人MMF起始剂量为2g/d，连续使用6个月后减量至1.5g/d，继续服6个月后减量至1g/d，再服用1年，总疗程为两年。
5.抗凝、扩张血管及改善微循环治疗
抗凝、抗血栓药：HSP急性期往往存在不同程度的高凝状态，多种凝血因子水平异常。对于HSPN患者可加用抗凝药物。双嘧达莫（潘生丁）是一种磷酸二酯酶抑制剂，其可以通过增加腺苷酸环化酶活性来增加环磷酸腺苷（CAMP）/环磷酸鸟苷（CGMP）值，从而防止血小板聚集和抑制毛细血管通透性，并且对皮肤紫癜具有显著的作用。此外，潘生丁还可以抗病毒和诱导干扰素，从而缓解过敏性紫癜患儿皮肤紫癜症状，常用剂量为每日3～5mg/kg，分3次口服。
肝素能缓解高凝状态，保护肾小球基膜电荷屏障，减少肾小球微血栓形成，抑制肾小球系膜和内皮细胞的增生。常用肝素125U/（kg·d）加入适量葡萄糖液中静滴，1次/日，连用1～2周；或使用低分子肝素，出血较少，无须特殊监护，使用方便，剂量以抗因子Xa活性单位计为60～100AxaIU/（kg·d），儿童多使用速避凝0.3mL（含低分子肝素钙7500AxaICU，即3075AxaIU）皮下注射，1～2次/日，连用7～10天，肌酐清除率＜20mL/min时，剂量减半。
尿激酶可预防HSPN肾小球系膜增殖作用。治疗剂量为1000～1500U/（kg·d），静脉滴注，14天为1个疗程。重症HSPN应用尿激酶冲击治疗，剂量为每次2500～3000U/（kg·d）。应用MUPT（甲泼尼龙+尿激酶+双嘧达莫+华法林）治疗进展性肾病有效，尤其是在转变为纤维性新月体之前使用。
6.其他药物
免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）可用于糖皮质激素治疗不佳或重症的HSP患者。大剂量IVIG可阻断巨噬细胞表面的Fc受体，抑制补体介导的免疫反应，中和毒素及自身抗体，调节细胞因子的产生。常规用法0.4g/（kg·d），连用3～5天，必要时2～4周重复使用1次。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠，能特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，改善血管通透性，减少中性粒细胞和嗜酸性粒细胞聚集，减轻小血管炎，减轻HSP的病理过程。常用量为＜10岁者用5mg/d，≥10岁者用10mg/d，每晚1次，疗程1个月。孟鲁司特的附加疗法减轻了HSP的症状，包括紫癜、腹痛、大便隐血、关节炎、蛋白尿和血尿，因此缩短了住院时间，降低了嗜酸性粒细胞计数，ECP、IgE、IL-5、IL-6、IL-8、IL-17、LTB4和尿液LTE4的产生，也降低了3个月治疗期间的HSP复发率，但最终并未改变肾炎的预后跟进。
7.血液净化技术的
血液净化包括血液透析、血液灌流、血液滤过、血浆置换疗法等。对于难治性紫癜、重症紫癜、严重肾功能损害以及急进性肾炎者可考虑采用血液净化技术。
血浆置换能有效清除免疫复合物和细胞因子、补体等促炎介质，改善肾功能。由于血浆置换能直接、快速清除一些致病因子，有口服和静脉注射免疫抑制剂无法比拟的优势，故目前广泛地用于治疗免疫和代谢性疾病。血液灌流借助体外循环，将血液引入固态吸引剂的吸附罐内，通过吸引剂的物理作用，除某些内源性或外源性毒物，达到血液净化的目的。
（二）紫癜性肾炎的治疗
1.糖皮质激素
根据《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》中建议对达到肾病水平蛋白尿，临床表现为肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎或病理为Ⅲb以上者，除常规使用类固醇激素以外，联合使用免疫抑制剂治疗。根据血尿、蛋白尿及肾功能水平可将HSPN分为轻、中、重度，相应的糖皮质激素使用剂量及疗程如下。
（1）轻度：镜下血尿和微量蛋白尿，无高血压和肾功能损害时用泼尼松1.0mg/（kg·d），服用4周后调整为隔日顿服，然后逐渐减量至停药。
（2）中度：肉眼血尿或大量镜下血尿、蛋白尿，肾功能损害较轻时应用甲泼尼龙冲击治疗，15～30mg/kg（最大剂量不超过0.5g/d），每日1次静脉滴注，连用3天；间隔1周再使用1个疗程。随后口服泼尼松（用法同前），减至维持量巩固治疗（10mg，隔日顿服），尿蛋白持续转阴后可停用激素。
（3）重度：表现为肉眼血尿、大量蛋白尿，高血压及肾功能损害时应用甲泼尼龙（剂量同上）冲击治疗，间隔1周再使用1～2个疗程。随后口服泼尼松1.5～2.0mg/（kg·d），服用4周后调整为隔日顿服，阶梯减量。如果尿蛋白不能转阴，加CTX治疗。
2.免疫抑制剂
对于单用激素效果不明显或者有明显新月体形成的患者，在使用激素的基础上，可同免疫抑制剂联用，激素联合免疫抑制剂可通过抑制IL-16和IL-18的作用来抑制机体免疫反应。常用免疫抑制剂有环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素A、来氟米特、咪唑立宾、雷公藤多苷等，但对于免疫抑制剂的使用仅有较低的循证医学证据。国外首次报道使用环磷酰胺脉冲疗法成功改善HPSN患者的临床症状和组织病理学变化，尤其是肾小球新月体的形成。
3.RAS阻断剂
RAS阻断剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如贝那普利或缬沙坦等。此类药物能改善肾小球内高压、高灌及高滤过的状态，改善肾小球滤过膜选择通透性，因此此类药物具有降低蛋白尿，减轻肾脏纤维化，保护肾功能的作用。
4.血浆置换
血浆置换是通过除去补体、免疫介质及产物，去除血浆中致病性IgA免疫复合物，降低患儿血清中IgA免疫复合物的浓度，阻止其沉积于毛细血管壁及肾小球系膜，从而改善肾功能。