四、巩固启发

陈某，女，46岁，1982年9月10日初诊。

禀性孤僻内向，柔弱寡欢，近因家事不遂，渐发胸闷，呛咳频作，咳引胁下作痛，呼吸急迫，烦躁易怒，咽喉干燥，渴欲饮冷，舌质偏红，舌边尤甚，舌苔薄黄少津，脉弦细劲。X线胸片提示两肺纹理增粗，余无特殊发现。患者服西药不效。

证属气郁化火，横逆犯肺，肺失清肃。治当清肝泻火，肃肺止咳。方用黛蛤散合丹栀四逆散加减：净青黛6g（包煎），海蛤壳20g，牡丹皮15g，生栀子10g，北柴胡10g，白芍10g，枳实10g，生甘草10g，南杏仁10g，枇杷叶10g。7剂，水煎服。

二诊：患者服药3剂后咳嗽顿减，服完7剂后咳嗽消失，诸症悉除。续服7剂以巩固疗效，并嘱其注意调整心态，避免再次发作。

本医案来源：国医大师洪广祥门诊医案。

【思考讨论】

1.本病属外感咳嗽，还是内伤咳嗽？临床上如何区别，其治疗原则有何不同？

2.如何理解“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”？

3.简述咳嗽的辨证要点。

【解析】

1.本病属内伤咳嗽。外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，病性多实，症状为新咳，多兼有寒热身痛等肺卫表证，治宜祛邪利肺；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，病性多虚实夹杂，症状为久咳，反复咳嗽，多兼有脏腑内伤证，治宜标本兼顾，标实为主者，治以祛邪止咳，本虚为主者，治以扶正补虚。

2.本句有两重含义：咳不离乎肺，然不止于肺。

咳不离乎肺：咳是肺病的主要见症，肺主气司呼吸，主宣发肃降，无论是外邪或是他脏腑病变，都必须累及肺脏，使其肃降功能失调，气机上逆时才会发生咳嗽。

咳不止于肺：《素问·咳论》根据脏腑与咳嗽的病理关系论述了五脏咳和六腑咳的特点。从疾病传变角度来讲，人体是一个有机的整体，五脏六腑间是相互关联、相互影响的，其他脏腑的功能失调影响肺脏时，也可发生咳嗽，如肝火犯肺、痰湿犯肺等。

临床遇到咳证时，必须通过整体辨证，找出病因、病位及其传变关系，采取针对性治疗，不能见咳止咳，见咳治肺。

3.辨外感内伤：外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见证。

辨证候虚实：外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。

辨咳嗽的特征（咳嗽的声音、时间、节律、加重或减轻的因素）：咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚。咳嗽时作，白昼明显，鼻塞声重者多为外感咳嗽；咳嗽连声重浊，晨起时阵发性加剧，痰出咳减者，多为痰湿咳嗽或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。夜卧咳嗽较剧烈，持续不断，伴有气喘者，为久咳致喘的虚寒证。

辨痰的特征（痰的色、质、量、味）：寒痰色白，质清晰，痰量多，无气味；热痰色黄，质黏稠，痰量或多或少，味腥；湿痰色白，质稠厚，痰量多，味甜；燥痰色白或黄，质黏稠，痰量少，无气味。