第五节　手术基本操作与技术

外科医生需要规范和熟练地掌握手术基本操作技术，主要包括切口显露、组织分离、结扎与止血、缝合和断线等。除此以外，骨伤科医生还应掌握专科特殊的操作技术，如止血带技术、引流术、关节穿刺术、VSD手术、牵引术和针刀手术等。

一、基本手术操作

（一）切开与分离

手术切口的选择取决于病变部位和手术目的，同时结合局部解剖，要求既能充分显露手术野，操作简单，避开重要的神经血管，又需兼顾切口愈合和功能恢复。

皮肤用手术刀切开，切开时左手拇指和食指固定皮肤，右手执刀与皮肤垂直平稳用力，力求一次切开皮肤全层，边缘整齐，深度均匀。其余组织切开和分离方法有锐性分离和钝性分离两种。如切开筋膜、肌肉等组织时可以手术刀或组织剪等锐性切割的方法，称为锐性分离，该方法创伤较小，但需直视下操作。如分离皮下组织、肌肉间隙、筋膜以及良性肿瘤包膜外的疏松结缔组织时，可以用手指、手术刀柄、止血钳等器械插入组织内部，用适当的外力将周围组织推开，该方法称为钝性分离。钝性分离可在非直视下操作，但对组织的损伤比较大。在手术过程中，以上两种分离方法可根据具体情况交替或联合使用，力求达到最佳显露效果。

（二）结扎与止血

打结是外科手术基本操作技术之一，打结时操作手法必须正确，否则容易形成假结或滑结。常用的手术结有方结、三叠结和外科结，主要用于术中止血和缝合时结扎。结扎小血管和缝合时一般用方结；张力较大的组织缝合、大血管的结扎等为防止方结松脱，可以在方结的基础上再加上一个单结，此称为三叠结；也可以在打第一个结时缝线多绕一次，此称为外科结。三叠结和外科结比较牢固可靠，不容易松脱。

结扎止血法常用于手术过程中小血管和较大血管的止血，是临床最常用、最可靠的止血方法。如术中渗血或突然出现较大出血，可以用压迫止血法，创面渗血时用纱布压迫几分钟后一般能自行止住，如突然出现的较大出血，要先用纱布按压出血点暂时止血，并仔细寻找出血部位，然后采用恰当的方法止血，切忌盲目钳夹。对浅部较广泛的小出血点和不适宜结扎止血的出血点用电凝止血法止血，如脊柱手术中椎管内静脉丛出血常用双极电凝止血。此外，还有止血带止血、局部药物止血等方法用于术中出血的处理，手术中根据具体情况选择使用。

（三）缝合与断线

1.缝合　缝合是将已切开、切断或创伤撕裂的组织对合和重建，为组织的愈合提供良好条件的一种操作技术，是外科基本操作技术之一，骨伤科医生也必须熟练掌握。缝合的原则是自深而浅，逐层缝合。缝合的方式很多，骨伤科常用的有单纯间断缝合、“8”字形缝合和间断外翻缝合等（图1-51），用于缝合切开的皮肤、筋膜、关节囊等，而韧带、肌腱以及神经血管的缝合方式比较特殊，在相关章节中进行介绍。

缝合所需要的基本器具有持针器、缝合针、缝合线和手术镊（图1-52）。

（1）持针器　用于夹持缝合针。正确使用方法是：用持针器的前端夹住缝合针中、后1/3交界处，针尖向左，勿钳夹缝针尖端以免折断，采用掌握法、掌指法或指扣法拿持针器进行缝合。

（2）缝合针　是用于各种组织缝合的器械，由针尖、针体和针眼三部分组成，根据针尖的形状可分为圆针、三角针及铲形针等，圆针和三角针在骨伤科常用。依据缝合组织的不同，选用针的形状和型号也有所不同，三角针多用于缝合皮肤，对组织损伤较大，圆针用于缝合一般软组织，对组织损伤较小。

（3）缝合线　用于结扎血管和缝合各种组织，分为可吸收线和不吸收线。骨伤科手术中常用不吸收线，如金属线和丝线。丝线有细、中、粗三档，号数越大，线越粗，抗张力度越强。根据抗张力度和粗细，分成不同的型号规格。

（4）手术镊　分有齿镊和无齿镊两种，用编写式的方法拿持，主要用来夹持或提起组织，便于缝合和分离。有齿镊用于夹持皮肤或筋膜，无齿镊用于夹持血管和神经等。

缝合的基本步骤为：进针、夹针、出针、打结和剪线。

2.断线　断线分为剪线和拆线。

（1）剪线　是指在手术中，将缝合后或结扎后的缝线剪断。正确剪线法是靠、滑、倾斜和断线，既在直视下将剪刀稍张开，尖端沿着拉紧的缝线下滑至线结处，稍倾斜后剪断缝线（图1-53）。体内缝合或打结的丝线剪断后线尾留1～2mm，皮肤缝合后线尾留的长度适度延长，以方便切口愈合后拆线。

（2）拆线　是指皮肤切口愈合后，将缝线拆除。手术后不同部位的拆线时间可参照术后处理部分，有时会根据伤口愈合情况将缝线分期拆除。拆线的操作步骤如下：先用碘酊、酒精消毒切口及周围皮肤，将线结用镊子稍提起，用拆线剪置于线结之下靠近皮肤处剪断缝线，顺势抽出（图1-54）。这样可使外露的一段线不经皮下组织，以免皮下组织的针孔遭受污染。缝线抽出后，再用酒精涂擦一次，然后用无菌纱布敷盖。若切口明显感染，应提早部分或全部拆线，以利脓液引流。

二、止血带与驱血带的应用

止血带除用于四肢大出血的暂时性止血外，在四肢手术时亦常用。四肢手术时使用，可控制手术过程中的出血，使术中失血减少到最低限度，并可使手术野清晰，易于辨识各种组织，便于操作，缩短手术时间。手术使用时，多先用驱血带驱血，必须掌握其使用的部位、方法、压力和时间，否则可能导致意外损伤。

（一）驱血带及使用

驱血带是一条宽5～8cm橡皮带，供手术前将肢体血液驱离用，使用前需先灭菌。使用时先将患肢抬高3～5分钟，将驱血带从肢端开始缠绕并用力拉紧，后向近心端做螺旋式缠绕，直至肢体绑扎止血带处，止血带充气加压阻断血流后再解除驱血带。但当肢体有感染、肿瘤及血管病变时禁止使用驱血带。

（二）止血带及使用

1.止血带的种类　止血带有胶皮管式和充气式两种。胶皮管式止血带，因其管径较细，压迫范围小，在单位面积上所承受的压力较大，容易造成肌肉、血管或神经损伤，一般用于四肢创伤出血时临时止血。充气式止血带，加压面积广，压力均匀，且附有压力表，能随时观察压力的大小，更安全、方便，四肢手术时常用（图1-55）。

2.绑扎部位及方法　绑扎时不能将止血带直接绑在皮肤上，需先在皮肤上平顺地垫上软纱布或棉垫。上肢绑扎的部位是上臂的上1/3，避免扎在上臂中1/3处，以防桡神经受伤，下肢绑扎在大腿的上2/3的位置，如仅在指（趾）中节及末节手术，则可用细橡皮条绑在指（趾）根部。前臂及小腿绑扎止血带无止血效果。

3.充气压力　驱血带驱血后，开始向止血带内充气，其压力大小因年龄、部位以及肌肉发育情况而有所差别。如果压力太小，不能完全阻断血流，会导致组织内充血而增加出血，如果压力太大，则可损伤局部组织。一般在上肢成人为33.3～40kPa（250～300mmHg），儿童不超过26.7kPa（200mmHg）；在下肢成人为46.7～53.3kPa（350～400mmHg），儿童不超过33.3kPa（250mmHg）。

4.持续时间　阻断肢体血流时间一般在1～1.5小时内。如果手术时间较长，应在1.5小时内将止血带松开10～15分钟，然后再充气绑扎。第二次所绑止血带的时间不超过1小时。如果不分阶段地连续使用，可因使用时间过长而导致组织缺氧，毛细血管通透性增加，当放松止血带后，大量血浆渗入该肢体组织内，使肢体出现肿胀；或因持续使用时间过久而造成肌肉缺血性坏死、挛缩和神经损伤等。

（三）注意事项

1.使用止血带时患肢必须有充分的麻醉，压力适当，否则将因患肢缺血和止血带压迫引起疼痛影响手术操作。

2.皮肤消毒时，勿使消毒液流入止血带下，以免造成皮肤的化学烧伤。

3.手术结束放松止血带时速度要慢，并密切观察血压变化。

4.对动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎及淋巴管炎的患者，禁用止血带。

5.幼儿和明显消瘦的患者一般不用止血带。

6.清创手术时一般不用止血带（大血管损伤除外），以免影响坏死组织的辨识。

7.对患有恶性肿瘤或局部炎症的患者手术时，可使用止血带，但不能驱血，以免引起肿瘤或炎症的扩散。

三、引流术

引流是用引流条的一端插置于伤口内，另一端留在伤口外，以引导伤口内分泌物流出的一种局部性治疗方法。正确的引流能防止感染的发生和扩散，保证缝合伤口的良好愈合，减少并发症。而不必要的引流则可增加感染的机会。

（一）引流物种类及选择

引流物的种类较多，形状多是条状或管状，因此多称为引流条或引流管。常用的引流物有如下几种。

1.橡皮片引流条　适用于分泌物较少的表浅创口的引流，可用橡胶手套裁剪制作。

2.橡胶管引流条　一般是直径0.3～0.5cm的橡胶管，把它放置创口内的一段剪若干个侧孔，以利液体引出。

3.负压引流管　一般是在橡胶管引流的基础上，在体外的一端连接连负压吸引器，用于体腔和深部组织的引流。

4.烟卷引流条　用薄橡胶膜松松卷着纱布条，形似卷烟条。亦有以半边胶管为中心做成的烟卷状引流条，常用于腹腔引流。

5.油纱引流条　一般用药物油纱或凡士林油纱条做引流条。

（二）适应证

1.开放性损伤，伤口污染严重，一般清创方法估计不能控制感染发生者。

2.各种伤病手术，切口内渗血未能彻底止住或有继续渗血可能者。

3.积脓或积液切开排脓、排液术后，急性骨感染手术后。

4.胸部创伤后所导致的气、血胸手术后。

5.胃肠道或肝胆、泌尿系统手术后。

（三）注意事项

1.引流时间　引流物是异物，在达到引流的目前前提下尽量缩短放置时间。一般橡皮片引流放置1～2天，烟卷引流不超过3天。如果引流物较多，可适当延长放置时间并逐日向外拔动1～2cm以利引流。如需继续引流，可更换新的引流条或换其他引流物。

2.引流物位置　引流物应尽量放在腔隙低位并保持通畅。较表浅切口的橡皮引流片等可直接从切口引出，体腔内的引流物不经手术切口引出，可于切口旁另做一小口放置。

3.观察引流量　引流期间观察引流液体的色、质、量，判断创口情况，如有问题及时采取相应处理措施。

4.谨防意外　引流物与皮肤用缝线固定，以防松脱滑落切口内。必须牢记引流物数目，以防遗漏于切口内。引流袋和负压瓶要防止引流瓶内液体倒流入体腔内。

四、VSD技术

又称负压封闭引流术，是以泡沫材料为引流区和负压源之间的中介，用生物半透膜将创面或体腔与外界隔绝，将创口由开放变为闭合，封闭并持续负压吸引引流来促进创面愈合的一种治疗方法。该方法是处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，是骨伤科和外科多种创面处理的治疗模式之一。

（一）材料及原理

所需材料有VSD海绵、半透膜、三通接头和持续负压源等四部分。其作用原理是多侧孔的引流管外包裹一层海绵多孔材料贴敷于创面，将创面用特殊的半透膜材料封闭，将开放创面变为闭合，阻止了外部细菌进入创面，外加持续的负压吸引，减轻组织间水肿，改善组织微循环，促进肉芽组织、上皮组织的生长，同时将渗出液和受损组织产生的毒性产物引流，减少机体对毒性物质的吸收。

（二）适应证

1.大面积皮肤缺损、烧伤、撕脱伤和脱套伤等。

2.开放性骨折并软组织缺损。

3.肌腱外露或骨外露。

4.慢性骨髓炎合并创面经久不愈。

5.骨筋膜室综合征。

（三）禁忌证

癌性溃疡面和活动性出血创面禁用。

（四）操作方法

先彻底地清创或清除皮肤感染组织，将VSD海绵敷料按创面大小修剪并贴敷于创面并缝合，用无菌纱布擦净周围皮肤，再以生物半透膜封闭创面和VSD敷料，连接负压吸引，调节最佳负压吸引状态并保持恒定，观察到敷料和半透膜塌陷，说明密闭性良好，负压吸引效果满意。

（五）使用时间

通常VSD治疗一般需要负压吸引5～7天。对于大面积骨外露、肌腱外露等一般需要15～30天，对污染严重的创面（碾挫伤、枪击伤、爆炸伤等）可持续15～20天，对植皮后创面用VSD法加压打包需要负压维持12～15天。

五、关节穿刺术

关节穿刺术是指在无菌技术操作下，用穿刺针刺入关节腔内抽取积液，为临床诊断提供依据，并可向关节内注射药物以治疗关节疾病的一种方法。可分为诊断性关节穿刺术和治疗性关节穿刺术两种。

（一）适应证

1.不明原因的关节积液时抽液检查，观察积液的性质，协助诊断。

2.关节腔内造影时注入造影剂或注射药物治疗。

3.化脓性关节炎的抽脓、冲洗和注入药物。

4.关节手术或创伤导致关节内积血，抽出积血，减少关节粘连，防止感染。

（二）禁忌证

1.穿刺部位皮肤有破溃、感染等。

2.有凝血功能障碍、出血性疾病等。

3.严重的糖尿病、血糖控制欠佳。

4.非关节感染患者，有发热，其他部位的感染病灶等。

（三）穿刺前准备

先要向患者详细说明关节穿刺的目的及方法，取得患者配合。准备穿刺所需要的物品，包括口罩、帽子、无菌手套、皮肤消毒用品、无菌巾、局麻药、穿刺针、注射器、无菌试管等。

（四）穿刺方法

穿刺点的选择最为关键，应选择易于进入关节腔并避开血管、神经、肌腱等重要结构的穿刺点。术者戴好口罩、帽子，定位穿刺点并做好标记，局部严格消毒后戴无菌手套，铺无菌巾，穿刺点用1%～2%利多卡因局部浸润麻醉后穿刺。穿刺时术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器内栓进行抽液或推注药物等操作。

1.肩关节穿刺术　患者坐位，穿刺入路可选择前侧入路或后侧入路。

（1）前侧入路　使患者患肢轻度外展外旋，屈肘关节90°，增大关节间隙。找到肱骨小结节与喙突的体表解剖标志，以肱骨小结节与喙突连线中点为穿刺点，消毒后穿刺针垂直刺入关节腔。

（2）后侧入路　使患者患肢内旋内收，手部搭于对侧肩部，触及患肩肩峰后外角，往下2cm、内1cm为穿刺点，消毒后垂直刺入关节腔。

2.肘关节穿刺术　患者坐位，穿刺入路可选择后外侧入路或鹰嘴上入路。

（1）后外侧入路　肘关节屈曲90°，通过反复旋转前臂确认桡骨小头位置，紧依桡骨小头近侧，于其后外侧向前下进针。

（2）鹰嘴上入路　肘关节屈曲45°，紧邻尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌肌腱向前下方刺入关节腔。

3.腕关节穿刺术　患者坐位，穿刺入路可选择外侧入路或内侧入路。

（1）外侧入路　触及桡骨茎突尖端，紧邻其远端垂直进针，穿刺过程中要避开桡骨茎突远端的桡动脉。

（2）内侧入路　触及尺骨茎突尖端，紧邻其远侧垂直刺入。

4.髋关节穿刺术　患者仰卧位，穿刺入路可选择前侧入路或外侧入路。

（1）前侧入路　保持患肢呈中立位，找到髂前上棘与耻骨结节的体表解剖标志，并于髂前上棘与耻骨结节连线中点，腹股沟韧带下2cm、股动脉外侧为穿刺点，垂直进针。

（2）外侧入路　使患者患肢轻度内收，从股骨大转子尖端上缘，平行于股骨颈前上方刺入。

5.膝关节穿刺术　膝关节穿刺随着穿刺入路不同，可以选择仰卧位或坐位，穿刺入路可选择髌上入路或髌下入路。

（1）髌上入路　患者仰卧位，患肢自然伸直，以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔。

（2）髌下入路　患者坐位，屈膝关节90°，小腿自然下垂，从关节线上1cm，髌韧带内侧或外侧1cm，将穿刺针向髁间窝方向刺入。

6.踝关节穿刺　患者仰卧位，穿刺入路可以选择前内侧入路和前外侧入路。

（1）前外侧入路　踝关节轻度跖屈、内收，于外踝前上方约2cm，伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，向下内后方进针。

（2）前内侧入路　踝关节轻度跖屈、外翻，在胫距关节水平，内踝前方、胫前肌腱与内踝之间，穿刺针向外后方刺入。

（五）注意事项

1.严格无菌操作，以防发生关节感染。

2.穿刺过程中应边吸抽边进针，如有新鲜血液说明刺入血管，应将穿刺针退出少许后改变方向再进针。当抽取液体后，再稍稍将穿刺针进入少许，尽量抽尽关节腔内的积液，但穿刺不宜过深，以免损伤软骨及关节内其他结构。

3.抽出的液体需仔细肉眼观察，并进行常规化验检查。正常关节滑液为草黄色，清澈透明。如抽出液体为暗红色或陈旧性血液，提示外伤导致；如为铁锈色，则考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎（瘤）；如抽出血液内含脂肪滴，考虑关节内新鲜骨折；如抽出液体浑浊提示关节内感染，如为脓液则确定为化脓性感染，须进行细菌培养和抗生素敏感试验检查。

4.关节腔内明显积液者，穿刺抽吸后应加压包扎，并给予适当外固定，根据积液多少确定再次穿刺的时间。

5.反复关节内注射类固醇类药物，可造成关节软骨损伤，关节内注射类固醇不应超过3次。

六、牵引术

牵引术是骨伤科治疗方法之一，常用的牵引术有皮肤牵引、骨牵引和布托牵引等。骨牵引是指利用钢针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼抵达损伤部位，起到复位、固定与休息的作用。牵引过程中牵引针需穿过软组织和骨骼，故其要求相对于另两种牵引方式有所差别。

（一）适应证

1.成人长骨不稳定性骨折以及因肌力强大容易移位的骨折。

2.骨折部的皮肤损伤、擦伤、烧伤或软组织缺损者。

3.开放性骨折感染或战伤骨折。

4.合并胸、腹或骨盆部损伤，需密切观察而不宜做其他固定者。

5.患肢合并血液循环障碍以及暂时不宜用其他方法固定者。

6.某些矫形手术的术前准备。

7.其他需要牵引治疗而又不适于皮肤牵引者。

（二）禁忌证

1.牵引处有炎症或开放创伤污染严重者。

2.牵引局部骨骼有病变及严重骨质疏松者。

3.牵引局部需要切开复位者。

（三）骨牵引前的准备

1.骨牵引包　牵引包内有手术巾、消毒钳、手巾钳、各型号钢针、手摇骨钻、钢锤和纱布等，高压灭菌后备用。

2.牵引弓　主要有马蹄形牵引弓、张力牵引弓及颅骨牵引弓等。马蹄形牵引弓主要用适于斯氏针牵引，张力牵引弓适用于克氏针牵引，颅骨牵引弓用于颈椎骨折与脱位，使用颅骨牵引时，牵引弓应提前灭菌。

3.局麻用品　5mL或10mL注射器，盐酸普鲁卡因或盐酸利多卡因注射液，如用普鲁卡因局麻，应先进行皮试，阴性后方可使用。

4.皮肤消毒剂　一般用2%碘酊和75%酒精，也可以用浓度为1%的碘伏消毒液。

（四）操作方法

骨牵引施术部位不同，具体方法不同。操作步骤大致如下：明确适应证（排除禁忌证），定位并标记，消毒、铺无菌手术洞巾，局部麻醉，穿牵引针，安装牵引弓，连接牵引砣，调整力线。一般牵引针与骨干垂直，但一些特殊部位的骨牵引需格外注意，如跟骨牵引治疗胫腓骨骨折时，出针点需比进针点高约1cm，以利于胫骨生理曲度的恢复。

（五）注意事项

1.骨牵引属于有创性操作，需征得患者或家属同意并签署同意书后方可进行。

2.严格适应证和禁忌证，同时严格定位穿针点和进针方向，避免损伤神经和血管。

3.骨牵引过程中严格无菌操作；牵引装置安装完毕后将牵引针两端多余部分剪除，并适当保护以防针尖伤及他人。针眼处予以纱布保护并定时点酒精以防发生感染，如有感染则需拔除牵引针。

4.儿童容易伤及骨骺，应尽量避免使用。

5.持续牵引过程中密切观察牵引针有无滑动或将皮肤拉豁，同时注意观察肢端的感觉、血运以及肢体的力线和长度，并定期行床旁X线片检查，以防发生意外。

6.牵引过程中应鼓励患者积极进行功能锻炼，防止发生肌肉萎缩及关节僵硬等并发症。