第一节 追古探源话膏滋
在讨论膏滋方之前，必须先从膏方入手。
膏方是什么？《中华人民共和国药典》［1］（以下简称《中国药典》）载中医膏方有软膏剂、乳膏剂、膏药、煎膏剂（膏滋）等4种。
软膏剂：指原料药物与油脂性或水溶性基质混合制成的均匀半固体外用制剂。
乳膏剂：指原料药物溶解或分散于乳状液型基质中形成的均匀半固体制剂，常外用。
膏药：指饮片、食用植物油与红丹（铅丹）或官粉（铅粉）炼制成膏料，摊涂于裱背材料上制成的供皮肤贴敷的外用制剂。前者称为黑膏药，后者称为白膏药。
煎膏剂（膏滋）：指饮片用水煎煮，取煎煮液浓缩，加炼蜜或糖（或转化糖）制成的半流体内服制剂。
今天，内外膏剂可谓泾渭分明，但在膏方最开始出现时，并没有这样严格的区分。
《中国药典》中的煎膏剂主要以制作和使用方法为定义，而根据其临床应用特点，煎膏剂大致可分为3类：①成药膏方：此类膏方通常针对固定单一的病证或需求预先开具或制作，一次性制作的总量较大，疗疾类的可随时使用，滋补、养生类的可长期服用，没有服用时令限制，具有一定的普适性，能与其他成药膏方或药剂配合应用。②一般煎膏：此类膏方通常针对个体固定单一的病证或需求而开具，不预先制作，亦可由汤方、散方、丸方等化裁而来，剂量大小视个体情况而定，病愈即停，没有服用时令限制，一来避免患者长期煎煮；二来通过改变剂型改善服药体验。在特定条件下，某个一般煎膏方适宜有某种证候的群体，可转变为成膏。③膏滋方：此类膏方一般针对体质兼夹、病证复杂、病程久远的患者开具，兼具滋补和疗疾之用，秋冬是服用的最佳时令，正式出现且广泛应用的时间较晚。
膏滋方在当代主要由中药饮片、贵细药料、收膏药料、和味药料（又称矫味药料）及溶剂辅料等五部分组成。中药饮片系发挥作用和功效的主体，一料膏滋含有30～40味饮片，总重量一般约为3 kg，最多不超过5 kg；贵细药料系参茸类和其他贵重药物的统称，是膏滋方补益功效的重要组成，需单独处理并在最后收膏时加入；收膏药料多指阿胶、龟甲胶、鹿角胶等胶类，既有助于赋形成膏，又是补益功效的重要组成；和味药料由冰糖、饴糖、蜂蜜等传统糖类和木糖醇、元贞糖、甜蜜素等新型甜味剂共同构成，传统糖类既具有补益功效，又能用于矫正膏方的口感，还具有辅助收膏定型的作用；溶剂辅料多为黄酒，既可用于辟除动物胶类的腥臊味，又能使胶类软化，还能助胶类发挥滋补功效。饮片、辅料、细料等诸多药物共同组成了膏滋方。除新型甜味剂外，膏滋方的每类药料或多或少都承担着补益功效。制作一料膏（滋）方，大致需经历浸（药）、煎（汤）、滤（渣）、熬（炼）、收（取）等多个步骤，其中“煎”“熬”“收”等三道工序是制作的核心环节。
在中医发展的漫长历史中，膏剂与其他剂型在一个较长的时期内曾交织、混淆，其内涵亦是历经演变才逐渐成为今天中医药剂的一种。成药膏方、一般煎膏、膏滋方等3类内服膏方先后涌现，当中既有分化又有交融。要探寻中医膏滋方的发展史、讲好岭南膏滋方故事，这些内容都无法回避。
一、膏方肇始用油脂（先秦至秦汉时期[1]）
先秦秦汉时期是膏剂逐渐成型和膏滋方的萌芽阶段。
（一）以膏制膏逾千年
何谓膏？
就物而言，与本书相关的，一指动植物的油脂或肥肉。如《韵会》［2］：“凝者曰脂，泽者曰膏。”凝固的油脂叫脂，溶化的油脂叫膏。《孟子·告子上》：“《诗》云：‘既醉以酒，既饱以德。’言饱乎仁义也，所以不愿人之膏粱之味也。”宋朱熹注：“膏，肥肉。”二指浓稠的糊状物，其状如膏。如《庄子·则阳》：“内热溲膏。”三指物之精华，有浓缩之义，如膏髓。
就用而言，指润泽、滋润他物，如《诗·曹风·下泉》：“芃芃黍苗，阴雨膏之。”就状而言，一指肥沃，如《史记·齐太公世家》：“膏壤二千里。”二指甘美，如《礼记·礼运》：“故天降膏露，地出醴泉。”国医大师颜德馨（以下简称颜老或颜氏）尝言：“膏者，天之芳渥，犹美醁也；滋者，地之甘浆，犹琼汁也。”其对膏滋方的理解与认识，便是对膏之用、状的引申与发挥。
中医膏剂的起源，正如“膏”字的本义，与动物油脂密切相关。《武威汉代医简》（以下简称《武威汉简》）为出土文献，发现于甘肃省武威市，一座距今已有1900多年历史的东汉早期墓葬。据考证，墓主人身份为医生，出土简牍应是墓主人对自己多年行医经验和较为有效方剂的记录［3］46。书中载有治百病膏药方2首（后1首与治千金膏药方大致相同，故不予列举）、治千金膏药方、治妇人膏药方2首（两方大体一致，个别字眼描述不同，故可视为1首）等方剂。
治百病膏药方：蜀椒一升，付（附）子廿果（颗），皆父（㕮）□[2]。猪肪三斤，煎之，五沸，浚去宰（滓）。有病者取大如羊矢（屎），温酒饮之，日三四。其宰（滓）捣之，丸大如赤豆。心寒气胁下恿（痛），吞五丸，日三吞。
（译文：治疗多种疾病并发的膏药处方：取蜀椒一升，附子二十颗，都捣碎。取猪油三斤，煎熬它，经过五次沸腾，过滤去药渣。有患病的人选取大小如羊粪一样的药丸，用温酒调服，每天服三四次。余下药渣完全捣碎，做成像红豆大小的药丸，患心寒气胁下部疼痛，吞服五丸，每天吞服三次。）［4］157-158，161
治千金膏药方：蜀椒四升，弓（芎）窮（藭）一升，白茝（芷）一升，付（附）子丗果（颗）。凡四物，皆冶，父（㕮）且（咀），置铜器中，用淳（醇）醯三升渍之，卒（晬）时，取賁（豮）猪肪三斤，先前（煎）之。先取鸡子中黄者置梧中，挠之三百，取药成，以五分匕一置鸡子中，复挠之二百，薄以涂其雍（癰）者……毋得力作，禁食（诸）采（菜）□置□上，良甚。创（瘡）恿（痛）痙（痉）皆中之，良，勿传也。
（译文：治疗疾病价值千金的膏药方：取蜀椒四升，芎䓖一升，白芷一升，附子三十颗，总共四味药，都研成细末，捣碎，盛在铜器内，用三升浓醋浸泡一昼夜。取阉割的猪油三斤，先煎煮。先取鸡蛋黄放置在杯中，搅拌三百次，取制成的药，取五分之一匕放入鸡蛋内，再搅拌二百次，摊薄后涂在痈疮上面……不要过度劳作，不要吃腌制的咸菜……放在……上，效果很好。对疮痛、痉病都可治愈，疗效好。不要外传。）［4］213-214，221
治妇人膏药方：（樓）三升，付（附）子丗枚，弓（芎）窮（藭）十枚，当归十分，甘草七分，菒（藁）草二束，白茝（芷）四分，凡七物，以朌膊高（膏）之。
（译文：治疗妇女疾病膏药处方：離樓草三升，附子三十枚，芎䓖十份，当归十份，甘草七份，藁草二束，白芷四份，总共七味药，用搅拌的干肉制成膏状。）［4］315-316
针对以上药方，我们有如下推论：①《武威汉简》中所记载的膏药方，是目前已知关于中医膏方（剂）最早以“膏”为名的文献资料。②相关制法如下，制法一：捣碎药物，用猪膏反复煎沸5次，滤去药滓，取之内服，药滓另捣成丸以尽药效，如“治百病膏药方”。制法二：将药材研末、捣碎，放在铜器中用浓醋浸泡1天，用骟猪的油脂煎煮，没有过滤，使用时加鸡蛋黄搅拌，外敷，如“治千金膏药方”。制法三：朌膊。“朌膊”有两种解释，一是将脂肪剁碎，二是搅拌干肉，与药材混合成膏。无论哪种解释，均无加热煎煮的步骤，如“治妇人膏药方”。③上述膏药方既有内服又有外敷，均含有动物油脂，尤其是猪脂。油脂在这些方剂中或主要起到调和药物、赋形收膏、保护伤口的作用；名为“膏药”应与方中含有动物油脂相关。
治加（痂）及久（灸）创（瘡）及马（胺）方：取（陈）骆（酪）蘇（酥）一（升），付（附）子廿枚，蜀椒一升，干当归二两，皆父（㕮）且（咀）之，以骆（酪）蘇（酥）煎之，三沸，药取以傅（敷）之，良甚。
（译文：治疗疮痂、灸疮与马脊疮的处方：取陈骆酥一升，附子二十枚，蜀椒一升，当归二两，都细切，用骆酥煎煮，煮沸三次。药取来敷在患处，效果很好。）［4］289，296
治狗啮人创（疮）恿（痛）方：烦（燔）狼毒，冶，以傅（敷）之。创（疮）干者，和以膏傅（敷）之。
（译文：治疗狗咬伤人疮口疼痛的处方：焚烧狼毒，捣碎，敷在患处。待疮口干燥，就用油脂调和，再敷上。）［4］298-300
笔者对比发现，《武威汉简》中诸如治加（痂）及久（灸）创（瘡）及马（胺）方、治狗啮人创（疮）恿（痛）方等方剂虽然使用动物膏脂或相对浓稠的动物制品，在制剂上也与上述膏药方相近，但是未名之以膏药方。我们猜测可能存在以下几点原因：①《武威汉简》为出土文献，存在残缺破损、无法完全解读的情况；②当中所载方剂或是墓主人生前搜集所得而非独立撰写；③方剂的命名是多方面的，或因病而定，或因疗效而定，或因剂型而定，而非仅从中医药剂的层面加以阐释。
“求木之长者，必固其根本；欲流之远者，必浚其泉源。”虽然《武威汉简》是目前关于中医膏剂（方）最早以“膏”为名的文献资料，但是我国古代劳动人民早在东汉以前便掌握了使用动物油脂制剂治病的方法和技术。《五十二病方》（以下简称《病方》）《杂疗方》《养生方》同为出土文献，发现于湖南省长沙市，据考证上述古籍约成书于战国至西汉早期，《病方》更被认为是我国目前已知最早的医学典籍。上述三书均记载了与《武威汉简》中相同或相近似的制膏工艺与步骤。兹以《病方》内容举例如下：
一方：久伤者。齑杏核中仁，以脂膏弁，封痏，虫即出，尝试。
（译文：一方：陈旧外伤者，可将杏仁中的种仁研碎，掺拌以动物性油脂，涂敷在伤口上，可把伤口内的虫子驱出。此方经过应用有效。）［5］345
一方：取陈葵莖，燔冶之。以彘脂膏殽弁，以傅痏。
（译文：一方：取放置已久的冬葵茎，用火烤炙成炭后，研末。再用猪油混合搅拌，外敷在伤口上。）［5］585
制法一：以上两方是将药物粉碎，用油脂调和使用，未表明加热，成药多外用。《武威汉简》中“治妇人膏药方”的制法与之相近。
一方：冶黄芩、甘草相半，即以彘膏财足，以煎之。煎之沸，即以布捉之，抒其汁，□傅□。
（译文：一方：将研成粉末的黄芩与甘草各一半。再将适量充足的猪油把另一半补足，用火煎煮使沸，待冷却后再用布包裹加压滤过，取出其液汁，外敷于患处。）［5］367
制法二：以上方剂是将药物研末后混合，放入油脂中煎沸，滤过后取药汁使用，《武威汉简》中“治百病膏药方”的制法与之高度相似。
一方：金伤者，以肪膏、乌喙、□□皆相□煎，施之。
［译文：一方：受金刃外伤的患者，可用动物性油脂、乌喙和（此处缺二字）混合，煎煮后，外敷于伤口。］［5］340
婴儿病痫方：取雷矢三颗，冶，以猪煎膏和之。
（译文：婴儿病痫方：先取雷丸三粒，研末，与煎热的猪油相混合。）［5］371
制法三：以上两方将药物与油脂一同煎煮，或将药物研末后放入煎热的油脂中调和，未说去渣滤过。《武威汉简》中“治百病膏药方”的某些步骤与之相近。
一方：未有巢者，煮一斗枣，一斗膏，以为四斗汁，置盘中而踞之，其虫出。
［译文：一方：痔病患者还没有出现漏管的，可以取大枣一斗，猪油（或其他动物油）一斗，水四斗共煮成四斗汁，把这种药汁放在一个盆里，让病人蹲到里面用热汁浸泡，就可以让致病的虫子出来。］［5］523
制法四：以上方剂是将药物、油脂加水后同煮，作浸泡之用。《武威汉简》中并未找到相近似的制法。
一方：产痂：先善以水洒，而炙蛇膏令消，傅。
（译文：一方：患有生痂的病人，先用净水洗涤患处，再把蛇油烤热熔化后，外敷在伤口处。）［5］586
制法五：以上方剂属于直接加热油脂后外敷。《武威汉简》中并未找到与之相近似的用法。
……已冶五物□□□取牛脂□□□细布□□，并以金铫煏桑炭，才沸，发歊，又复煏沸，如此□□□布抒取汁，即取水银磨掌中，以和药，傅……
［译文：将已研末的五药（此处断续缺八字，文义未详，但其中又记有“牛脂”“细布”四字，似指用牛油掺和并用细布过滤），和并，共放在一个铜制的铫子（煮水器）里，用桑木炭焙烤，待其刚沸，就把铜铫的盖子打开，放尽热气。再继续焙烤使沸。按照上法（此处缺三字，当指反复操作若干次，然后止火）。用布滤过取汁。再取水银放在手掌内研磨，并和上述药物混合一起，外敷患处。］［5］596
一方：取兰根、白附，小刌一升，舂之，以酨、沐相半洎之，纔□□，置温所三日，而入猪膏□□者一合其中。因炊三沸，以傅疥而炙之。干而复傅者□。
［译文：一方：将兰草根、白附子切成小段，共取一升，放在臼内捣烂，用醋和米汤各半的液汁浸泡起来，（此一句“才□□”疑是所用液汁之量刚刚覆盖过药物）放到温暖的地方三天，然后再把猪油（此处有：“□□者”三字，当系形容猪油特征者）一合加入到里面去，然后放到火上加热，煮沸三次。治疗时即用这种药涂敷到所患的疥瘙上，并且加热烤炙，等到涂抹的药物干燥时，再重新涂上药物。］［5］619
制法六：以上两方将药物研末或长时间浸泡，用油脂混和，煎到刚刚沸腾就取下降温，如此反复，重复煎沸、降温这个步骤循环，过滤出药汁使用。《武威汉简》中“治千金膏药方”某些步骤与之相近。
《病方》约成书于战国时期，《武威汉简》约成书于东汉时期，两书相距数百年，我们对比并结合两书可发现如下重要信息：①《病方》中使用动物油脂制剂与《武威汉简》中所载的技术相同或高度相近。此书中的方剂大都名之以“一方”，虽无膏方之名但已有膏剂之实，可据此认为，从《病方》到《武威汉简》，膏剂正逐渐成为一种相对独立的中医剂型。②两书中所载制膏技艺与《中国药典》所载软膏剂、乳膏剂、黑膏药、白膏药等外用膏剂的制作显示了不同程度的相关性，与后世内服煎膏剂的制作则有较大差距。③药剂特点大致可归纳为：其一，单用动物油脂，加热后使用；其二，药物与油脂和匀后使用，未加热；其三，药物与油脂共同煎煮后使用。
《灵枢·经筋》：“治之以马膏，膏其急者。”《灵枢·痈疽》：“其化为脓者，泻则合豕膏，冷食，三日而已……涂已豕膏，六日已，勿裹之[3]。”《黄帝内经》［6］中关于膏方的内容较《病方》与《武威汉简》中简略，所载马膏、豕膏应含有马、猪的油脂，属油脂单用的可能性大，可供内服与外用。《伤寒杂病论》中所载方剂无膏（药）方之名，使用动物油脂也仅见猪膏发煎，考虑到书中所载方药大都以内服为主，也从另外一个角度说明，动物油脂是作赋形剂与亲肤材质之用，所成制剂大都以外用为主。
上述医籍中的膏剂使用了多种动物的油脂，猪脂的使用率更是超过50％，据本草典籍所载，猪脂多有补虚、润燥、解毒的功效，能治脏腑枯涩、大便不利、燥咳、皮肤皲裂等病证。膏滋方中的“滋”这一要素，已能透过油脂的滋润之效隐约可见。
结合《病方》《武威汉简》《黄帝内经》《伤寒杂病论》等多部著作，我们认为：①《病方》《武威汉简》等出土文献详细记载了与膏（药）方相关的内容，诸如命名、内涵、制作、用具、选材等信息，诚为后世膏方之滥觞。古人已经认识到用醋、米汤等浸泡中药材有助于析出有效成分，也得出用油脂煎药不宜久沸的经验。②这一时期的膏方，约等同于含膏的药方，以含动物油脂的药方为主。③若据“膏”字本义而言，这一时期的膏方并没有过多呈现出精华、滋润、甘美之意，更多的是体现出动物油脂、糊状物之意。动物油脂自身的药性隐含着“滋”的作用，但尚未被充分认识、发掘。④有学者认为，“膏摩”是汉代以前就已推行的一种特殊外治方法，这类膏剂有助于该疗法的施治［7］。动物油脂的亲肤性和润滑作用，或是它广泛使用的主要原因。
（二）煎竭水气令如饴
何谓煎？《说文·火部》［8］：“煎，熬也。”《方言》［9］：“煎，火干也，凡有汁而干谓之煎。”《玉篇·火部》［10］：“煎，火干也，火去汁也。”
饮片、辅料、细料等共同构成了一料膏滋方。这其中，中药饮片大致需要经历3次煎煮，对3次所得的滤液进行充分地蒸发、浓缩始得清膏[4]。蜜、糖等矫味药料常需要经过煎煮炼制方能入膏方中使用，否则容易出现“返砂”的情况而影响膏（滋）方的贮存和品相。此外，收膏药料等亦有煎煮加工的过程。可见，药物、药料间的充分混合与溶解、有效成分的析出，浓缩药剂、去除水分、收膏成型等均需要煎煮方可实现。煎是膏方制作中的基本步骤和关键环节。
中医用煎的方式制作药剂，在《病方》中便有记载，如：
一方：金伤者，以肪膏、乌喙、□□皆相□煎，施之。［5］340
学者马继兴在《马王堆古医书考释》中援引《说文》《方言》等书认为煎是用火去除汁液。不难发现，古人很早便认识到“煎”能使药物间充分混合，析出当中有效成分，去除一定水分后满足药剂的使用需要。水要根据药物的性状和药剂的要求达到一定的量，才便于煎煮。
《伤寒杂病论》中对“煎”的作用有更明确的记载和认识。书中有以“煎”为名的煎方和含煎法的药方计约30个，以内服为主，少见外用，多作疗疾去病之用，兹分述如下：
①《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中载大柴胡汤：“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。”除外此方，还有小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝楼汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤等方剂在原文煎服法处言明需将煮过的药汁去滓后再浓缩，以便应对病证需要。这类方剂含煎法而均名之以汤方。
②《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》篇中载甘草粉蜜汤：“以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜搅令和，煎如薄粥。”除此方外，还有乌头桂枝汤、大建中汤、小建中汤、半夏干姜散等方剂在煎服法处也有类似的说明。经比较后发现，上述方剂均使用了蜜、胶饴、浆水等具有一定黏稠度的药物，加入这些药物后继续煎煮，既能够蒸发水分也能让药物更好地溶解、混匀与析出。这类方剂含煎法，仍大都名之以汤方。
③《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中所载大乌头煎：“乌头大者五枚，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升。”明言煎以去除全部水分。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》篇中载蜜煎（又作“蜜煎导”）：“于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺……当热时急作，冷则硬。”言明煎之以微火，去除水分浓缩至像麦芽糖一样的半固体状态。《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇中载猪膏发煎：“和膏中煎之，发消药成。”《金匮要略·疟病脉证并治》篇中载鳖甲煎丸：“右二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大。”这类方剂不仅使用煎法，亦名之以煎。
综上所述，笔者认为如下信息值得重视：①在素有“方书之祖”美誉的《伤寒杂病论》中，所载260首[5]方剂大都以汤方为主，杂以煎方、丸方、散方等，虽无方剂名之以膏，但煎方、煎导、煎丸等的制作工艺对膏方尤其是内服煎膏剂的制作具有承前启后的作用。②此书首次出现以“煎”为名的方剂，这些方剂大都是内服。③微火煎煮能够有助于去除水分、浓缩药液，名之以煎（或方或导或丸）是有迹可循的，大概率是依据煎服法和制剂形态二者所共同确定的。④蜜、胶、饴等后世膏（滋）方中收膏与矫味药料的使用方法，是在该书中逐渐明确下来的。
（三）烊胶用蜜开先河
阿胶、黄明胶、龟甲胶、鳖甲胶、鹿角胶等胶类是膏滋方中的收膏药料，既有助于膏滋成型，又是其中滋补功效的重要组成。常规二胶辨证合用，也可以一胶单用或三胶联用，在一些低糖或无糖的膏滋方中还应适当增加胶类的用量，使用量常至400 g上下，充分烊化后多在收膏阶段加入。蜂蜜、饴糖、冰糖、白砂糖、红糖等传统糖类是膏滋方中的和味、矫味药料，既能矫正药物的苦涩便于长期服用，又能辅助成型，还兼具一定程度的补益功效，常规单用一种或二糖辨证合用。有宗教、素食信仰者多不使用动物胶类等血肉有情之品而应适当增加糖类用量以助收膏，使用量常在500 g左右。从某种程度上来说，我们需要在数量和比例上使用好胶和糖，才能将膏滋方的“形”和“效”呈现得淋漓尽致！
《神农本草经》（以下简称《本经》）是已知我国最早的药学著作，据考证，此书约撰写于战国时期（即公元前475年至公元前221年），原书已经失传亡佚，存世流传者为该书的辑复本，是历代学者、医家综合散落在《证类本草》《本草纲目》等古籍中的文字辑录而成。［11］9-11阿胶、鹿角胶、蜂蜜等药物在此书中已有记载。
阿胶，《本经》中为上品虫部，“一名傅致胶。味甘，平，无毒。治心腹内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎，久服轻身，益气。”［11］130《中药学》［12］455认为该药属于补血药，具有补血止血、滋阴润肺的功效；主治血虚眩晕，吐血，衄血，便血，血痢，妊娠下血，崩漏，虚烦失眠，肺虚燥咳等病证。
鹿角胶，《本经》中名为白胶，为上品虫部，“味甘，平，无毒。治伤中，劳绝，腰痛，羸瘦，补中益气，妇人血闭，无子，止痛，安胎。久服轻身延年。”［11］129-130《中药学》［12］432认为该药属于补阳药，具有温肾益精、养血安胎、止血的功效；主治虚劳羸瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，阳痿滑精，宫寒不孕，胎动不安，崩漏带下，吐血，衄血，咯血，尿血，阴疽等病证。
《本经》中未见鳖甲胶、龟甲胶的记载，但对龟甲、鳖甲已有较详细的论述。如“龟甲，一名神屋。味咸，平，有毒。主漏下赤白，破症瘕，痎疟，五痔，阴蚀，湿痹，四肢重弱，小儿囟不合。久服轻身，不饥。生南海、池泽及湖水中。”［11］305又如“鳖甲，味咸，平，无毒。治心腹症瘕坚积，寒热，去痞，息肉，阴蚀，痔，恶肉。生池泽。”［11］307
《病方》载：
一方：以清煮胶，以涂之。
［译文：一方：把用兽皮（牛、马、驴等）制成的胶（白胶或阿胶）用优质的醴酒煮溶，用来涂敷患处。］［5］436
一方：以水一斗煮葵种一斗，浚取其汁，以其汁煮胶一梃半，为汁一参。
（译文：用水一斗，加冬葵子一斗煮沸后，滤过药液，扔去药渣，把这种药液再放入白胶（或阿胶）一把半，煎成药汁三分之一斗。）［5］454
一方：以水一斗煮胶一参，米一升，熟而啜之。夕毋食。
（译文：用水一斗煮三分之一斗的胶和一升米。煮熟后饮服，但不要在晚上服用。）［5］463
《病方》中已有用胶治病和烊化胶类的记载，其中“以清煮胶”的方法，即用优质的醴酒把胶煮溶，与后世用黄酒来预处理胶类的方法大同小异。顾植山认为，“以水一斗煮胶一参，米一升，熟而啜之”这一方“虽未以‘膏’名，却可视为文献可见最早的内服膏剂方。”［13］
《金匮要略》载：
鳖甲煎丸方……上二十三味为末。取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸。
鳖甲胶的使用首见于《伤寒杂病论》中，用酒处理鳖甲至如胶状，兼具治病赋形双重作用。
蜂蜜，《本经》中名为石蜜，列为上品虫部，“一名石饴。味甘，平，无毒。治心腹邪气，诸惊，痫，痉，安五藏，诸不足，益气补中，止痛，解毒，除众病，和百药。久服，强志，轻身，不饥，不老。生山谷及诸山石中。”［11］136《中药学》［12］429认为该药属于补气药，具有补中缓急、润燥、解毒的功效；主治脘腹虚痛，肺燥咳嗽，肠燥便秘，疮疡，风疹，烫伤，手足皲裂等病证。麦芽糖、蔗糖等其他传统糖类则未见载于《本经》。
《病方》载：
一方：癃，溺不利，脬盈者方……浚取其汁以蜜和，令才甘，寒温适，□饮之。药尽更为，病已而止。令。
［译文：一方：癃病，小便不利，膀胱胀大的治疗药方……然后去渣取汁，加入蜂蜜搅和，以稍带甜味即可，待温度适中（此处缺一字未详）后饮服。药汁喝完后仍按上法制药，直到病愈为止。］［5］458-459
虽曰“良药苦口利于病”，但我国古代先贤很早便意识到只有矫正药物的苦涩，调和药汁的口感，才能便于长期服用，巩固疗效。《病方》中“以蜜和，令才甘”的描述，明确蜜的矫味作用，诚为后世药剂以蜜矫味的源头。
走……各冶，并以蜜若枣脂丸，大如羊矢。（《养生方》）［5］732
约……皆冶，合并。以蜜若枣膏和，丸之。（《杂疗方》）［5］759
在成书年份迟于《病方》的《养生方》《杂疗方》中，蜜又兼具调和、赋形之用。
《伤寒杂病论》中对蜂蜜、胶饴（麦芽糖）有了更广泛的运用。其中，含有蜜的方剂有28首，多为丸剂和汤剂，以内服为主。凡名之以某某丸者，其中饮片大都先冶为细末，炼蜜后和之成为糊状物，再根据病情需要和每次服用量，捣模成丸后服食。蜜在这些方剂中主要起调和药性、制剂定形的作用。含有胶饴的方剂有3首，多为汤剂，内服为主。胶饴在这些方剂中主要起缓急止痛、和中补虚、监制它药的作用，用饴（糖）矫味的证据不足。
（四）小结
《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等传世医籍，《病方》《武威汉简》等出土文献，是我国先秦至东汉时期已知的主要中医著作。我们通过对上述书籍的详细解读，为膏方源流的梳理大致明确了如下信息：
①这一时期的膏剂大致等同于“含膏（动物油脂）”的药方，《武威汉简》首见膏（药）方之名，而应用动物油脂制剂的技术则可追溯到年代更久远的《病方》。
②这一时期与膏方相关的制剂工艺，无内服与外用之分，可概括为冶（将药材研末）、煎（用火干燥带有汁液或者汁液丰富的物质，以去水气和浓缩药物）、沸（反复煮沸）、滤（过滤去滓）、和（弁、合，混合调和药物）。这些工艺对软膏剂、乳膏剂、黑膏药、白膏药等外用制剂具有重要的启示作用。
③这些含膏（动物油脂）的方剂、药剂绝大多数外用，主治外伤、皮肤病、痔病、疽病、痈病、皮肤干瘙（干疥）、各种疮疕等外科疾病，亦有用于治疗痉病、小儿癫痫病等非外科疾病。膏剂的滋润作用主要由动物油脂提供，虽与后世膏滋方有较大差异，但仍为膏滋方的滋润作用刻下了特殊基因。
④这一时期膏方可供内服的属少数，在剂型和方略两方面与后世膏滋方有较大的差距。虽然浸泡、选材、煎煮、收取等环节已有所涉及，但是药味数少，多在2～4味之间，用药以祛邪为主。“豮猪肪”“挠之三百”“煎之，五沸”“浚去滓”“毋得力作，禁食”，这些选材讲究、反复煎煮、不停搅拌、过滤去渣、饮食宜忌等后世膏方所强调的信息已被提及。这一时期膏方内服时是以羊屎、豆类为计量单位，以温酒送服，这与后世膏滋方以汤匙为单位，以开水冲服或者噙化服食是有一定区别的。
⑤这一时期的煎方（剂）以“煎”为特点，以制法为名，药剂形态丰富，煎煮时间短，多留水分则煎成汤，煎制时间长，水分消竭则煎为膏、丸、锭等剂型。煎方（剂）的制作工艺对其他剂型制作工艺的发展有所影响，甚至融入到其他剂型的制作工艺之中。绝大多数煎方（剂）都用于内服，煎为膏、丸、导的药剂并不完全依赖动物油脂赋形，有利于膏方的赋形药料从动物油脂向动物油脂以外的糊状物发展，也有利于膏方在内服方面的探索与迭代。
先秦至秦汉时期，与膏滋方相关的多个要素已经出现，部分已在膏剂中应用，部分仍如微微星火散于四处，明暗不定。此时“膏”“滋”“方”三者最为质朴，略具意味，有待后世医家继续钻研膏滋方的各个要素并将其有机整合。
二、膏与补益初相融（两晋南北朝至隋唐时期[6]）
两晋到隋唐时期是膏滋方的孕育阶段。
“膏方”这一称谓在晋代的医书中出现。膏方的用药、工艺在上一时期的基础上进行了一定程度的规范，而滋润、养生等膏滋方所具的疗效特点则更多是通过煎方体现。
（一）可服可摩察病源
南北朝时期，陶弘景对膏方有更进一步、更详细的论述。
又疾有宜服丸者，宜服散者，宜服汤者，宜服酒者，宜服膏煎者，亦兼参用，察病之源，以为其制耳。
凡合膏，初以苦酒渍取，令淹，溲浃后，不用多汁，密覆勿泄。云晬时者，周时也，从今旦至明旦。亦有止一宿者。煮膏，当三上三下，以泄其燋势，令药味得出。上之使迊迊[7]沸乃下之，下之取沸静乃上，宁欲小生。其中有薤白者，以两头微燋黄为候。有白芷、附子者，亦令小黄色也。猪肪勿令经水，臈月弥佳。绞膏亦以新布绞之。若是可服之膏，膏滓亦堪酒煮稍饮之。可摩之膏，膏滓即宜以薄病上，此盖贫野人欲兼尽其力。（《本草经集注·序录》）［14］14，44
陶氏在《神农本草经》原有基础上提出服用何种形态的方剂，还要根据病情而定，并肯定了膏可内服。又指出制作膏方的其中3个关键步骤：一是浸渍。合膏（调和）之初，用苦酒浸透，刚好覆盖药物即可，经一晚或一整天析出药物有效成分。二是煮膏。通过加热进一步析出有效成分，同时注意防焦，加热至沸腾冒起密集的气泡时要及时取下容器，止沸后再加热，可总结为“才沸—止沸”，宁可药材未完全煮透。重复这个过程3次。苦酒是醋一类的液体，一般食用醋和纯酒精的沸点都低于水，以此推断，苦酒的沸点亦低于水。而油脂的沸点普遍在200℃以上，至少2倍于水。煎煮时，醋必定先烧开蒸发，待油脂沸腾时，大部分的醋应该都已挥发掉。当醋和其他水分耗尽，药材在油里煎炸，表面容易失水焦干，阻碍药材内部有效成分析出，所以要“三上三下，以泄其焦势，令药味得出”“宁欲小生”；苦酒“不用多汁”也有防煎煮过度和节省柴火之意。薤白、白芷、附子变色，是使用猪膏的膏方制成的判断标准。三是绞膏。要用新布过滤。内服膏与外用膏的膏滓均可二次使用，以尽药效。
陶氏之论未见内外膏方的制法之别，后世《证类本草》《太平惠民和剂局方》《太平圣惠方》《本草纲目》等皆沿用了该段论述。检阅两晋、南北朝及隋唐时期的医方，制法亦大多如此。
东晋时，葛洪所著的《肘后备急方》正式出现“膏方”一词。
赵泉黄膏方，大黄、附子、细辛、干姜、椒、桂各一两，巴豆八十枚，去心皮，捣细，苦酒渍之，宿腊月猪膏二斤。煎三上三下，绞去滓，蜜器贮之，初觉勃色便热，如梧子大一丸，不瘥，又服。亦可火炙以摩身体数百遍，佳，并治贼风，走游皮肤，并良，可预合之，便服即愈也。（《肘后备急方·治瘴气疫疠温毒诸方》）［15］41
治温毒发斑，大疫难救。黑膏：生地黄半斤，切碎，好豉一升，猪脂二斤，合煎五六沸，令至三分减一，绞去滓，末雄黄、麝香如大豆者，纳中搅和，尽服之。（《肘后备急方·治伤寒时气温病方》）［15］28
书中以膏为名的药方约有10个，有详细的组方，如“治瘴气疫疠温毒诸方”的赵泉黄膏方，“治痈疽妒乳诸毒肿方”的诸疽疮膏方，“治癣疥漆疮诸恶疮方”的甘家松脂膏、地黄膏，“治百病备急丸散膏诸要方”的裴氏五毒神膏、陈元膏、华佗虎骨膏、莽草膏；也有只具膏而无方者，如“治中风诸急方”的陈元狸骨膏。膏方多数内外兼用，个别只作内服或外用，猪脂是主要的赋形剂，苦酒不是必要溶剂，疗效以治病为主，未见作补益滋润之效用。
东晋陈延之的《小品方》[8]成书于公元5世纪，至北宋末年亡佚，其中记载了少量的膏方。
治水肿，商陆膏方。商陆根一斤，生者 猪膏一斤，先煎，可有二升 右二味，合煎令黄，去滓，以摩肿。亦可服少许。（《小品方·治虚满水肿诸方》）［16］48-49
丹参膏……内则服之，外则摩之……十二物，以苦酒五升，油麻七升，煎令苦酒尽，去滓，用如前法，亦用猪脂同煎之。（《小品方·治风诸方》）［16］106
全书现存膏方不足10个，如商陆膏方、丹参膏、栀子膏方、升麻膏、治鼻中窒塞香膏方、槐皮膏方等，外用为主，个别兼可内服。用药少则2味，多则12味。除了猪脂外，麻油也可作为调和赋形的药料。
隋唐时期，方书中记载的膏方数量增长明显。“药王”孙思邈所著的《备急千金要方》记载了50多首膏方。
养胎，临月服，令滑易产，丹参膏方……右四味，㕮咀，以清酒溲湿，停一宿，以成煎猪膏四升，微火煎膏色赤如血，膏成，新布绞去滓。每日取如枣许，纳酒中服之，不可逆服。（《备急千金要方·卷第二·养胎》）［17］45
喉咙者，脾胃之候。若脏热，喉则肿塞，神气不通，乌翣[9]膏主之，方……右九味，㕮咀，绵裹，苦酒一升，淹浸一宿，纳猪脂中，微火煎，取苦酒尽，膏不鸣为度，去滓。薄绵裹膏似大杏仁，纳喉中，细细吞之。（《备急千金要方·卷第六·喉病》）［17］139
卫侯青膏 治百病，久风头眩，鼻塞，清涕泪出，霍乱吐逆，伤寒咽痛，脊背头项强，偏枯拘挛，或缓或急，或心腹久寒，积聚疼痛，咳逆上气，往来寒热，鼠漏瘰疬，历节疼肿，关节尽痛，男子七伤，胪胀腹满，羸瘦不能饮食，妇人生产余疾诸病，
疥恶疮，痈肿阴蚀，黄疸，发背，马鞍牛领疮肿方……右三十一味，㕮咀诸药，以苦酒渍一宿，以猪脂微火上煎之，三下三上，膏成。病在内，以酒服如半枣；在外，摩之，日三。（《备急千金要方·卷第七·膏》）［17］165
这些膏方制作工艺大同小异，治疗范围广泛，绝大多数是外用，约1/10可内服，某些方的用药味数已达31味。
唐中期，王焘辑录的《外台秘要方》记载了前人或其他医书的内服膏方，如《肘后备急方》《备急千金要方》《深师方》《古今录验》等。
《千金》治伤寒头痛项强，四肢烦疼，青膏方……右八味，切，以醇苦酒渍再宿，以猪脂四斤，缓火煎，候白芷色黄，绞去滓，以暖酒服枣核大三枚，日三服，取汗，不知稍增，可服可摩。如初得伤寒一日，苦头痛背强，宜摩之佳。（《外台秘要方·卷第一·千金方六首》）［18］9
又疗伤寒，白膏摩体中，手当千遍，药力方行，并疗恶疮，小儿头疮，牛领马鞍，皆疗之。先以盐汤洗恶疮，布拭之，着膏疮肿上摩，向火千遍，日再自消方……右四味，各切，以苦酒三升渍一宿……成煎猪脂三斤，着铜器中，加灶上炊，以苇薪为火，令膏释，纳所渍药，炊令沸……药成，绞去滓。伤寒头痛，酒服如杏核一枚，温覆取汗。咽痛含如枣核，日三咽之。（《外台秘要方·卷第一·杂疗伤寒汤散丸方八首》）［18］17
深师贴喉膏，疗伤寒舌强喉痛方……右三味，微火煎甘草、猪膏，令数沸，去滓，乃纳蜜，温令销相得，如枣大含化，稍稍咽之。（《外台秘要方·卷第二·伤寒咽喉痛方八首》）［18］24
这些膏方多是可摩可服，没有特别区分内外制法。
综合《肘后备急方》《小品方》《备急千金要方》《外台秘要方》记载的膏方，我们认为这一时期的膏方：①其制法不离先秦两汉时的工艺，仍以动物油脂为主，尤其是猪膏为赋形剂，偶见纳蜜亦多作疗疾用。②制法和判断膏成的标准已较为固定统一，制膏三个步骤“苦酒浸泡药物、以猪脂微火同煎、过滤去滓”在单个药方中能全部或部分体现。加热、煎煮成为制膏的必要步骤，与油脂直接混合、不经加热的方法已不多见。③制膏工艺不分内外，根据疾病所在位置用膏，正如陶氏所言，疾所宜者，“察病之源，以为其制”。④内服者多以酒送服或含化咽之，常以枣核大小为参照。
（二）煎如饧饴治虚损
煎是膏方制作的重要工艺之一，补虚是膏滋方的重要疗效之一，两者在晋唐时开始融合。
东晋陈延之的《小品方》中有“煎如饧”或“煎如饴”以治诸虚的药方。
治水肿，大豆汤方。大豆三升 右一味，以水六升，煮令熟，出豆澄汁，更纳美酒五升，微火煎如饧，服一升，渐增之，令小下。（《小品方·治虚满水肿诸方》）［16］48
产后虚羸，令人肥白健壮。羊脂二斤 生地黄汁一斗 姜汁五升 白蜜三升 煎如饴，温酒服一杯，日三。（《小品方·治产后诸方》）［16］144
单地黄煎，主补虚除热，散乳石痈疽疮疖等热方。生地黄随多少，取汁于铜钵中重汤上煮，勿盖釜，令气得泄，煎去半，更以新布滤绞，去粗滓秽又煎，令如饧成矣。（《小品方·治乳痈妒乳生疮诸方》）［16］213-214
这些治虚方用药味数较少，多用根茎果实类药，亦见用蜜，以汤、煎及疗效主治命名。
到了隋唐时期，《备急千金要方》记载了约50首煎方。
治妇人虚羸短气，胸逆满闷，风气，石斛地黄煎方：石斛四两 生地黄汁八升 桃仁半升 桂心二两 甘草四两 大黄八两 紫菀四两 麦门冬二升 茯苓一斤 醇酒八升 右十味，为末，于铜器中，炭火上熬，纳鹿角胶一斤，耗得一斗；次纳饴三斤、白蜜三升和调，更于铜器中，釜上煎微耗，以生竹搅，无令著，耗令相得，药成。先食，酒服如弹子一丸，日三；不知，稍加至二丸。
治妇人产后欲令肥白，饮食平调，地黄羊脂煎方：生地黄汁一斗 生姜汁五升 羊脂二斤 白蜜五升 右四味，先煎地黄令得五升，次纳羊脂，合煎减半，纳姜汁复煎令减，合蜜，着铜器中煎如饴。取鸡子大一枚，投热酒中服，日三。（《备急千金要方·卷第三·虚损》）［17］57-58
地黄煎，补虚除热，散乳石、去痈疖痔疾，悉宜服之，方：生地黄随多少，三捣三压，取汁令尽，铜器中汤上煮，勿盖，令泄气，得减半出之，布绞去粗碎结浊滓秽，再煎之令如饧。酒服如弹丸许，日三，勿加之，百日，痈疽永不发。
枸杞煎，主虚劳，轻身益气，令人有力，一切痈疽永不发，方：枸杞三十斤，锉。叶生至未落可用茎，叶落至未生可用根。以水一石，煮取五斗，去滓淀。将滓更入釜，与水依前，煮取五斗，并前为一斛，澄之去淀，釜中煎之，取二斗许。更入小铜锅子煎，令连连如饧止，或器盛，重汤煮更好。
主风湿体痛，不能饮食，兼痈疽后补虚羸，方：蔷薇根 枸杞根各一百斤 生地黄 食蜜各十斤 右四味。㕮咀，先以水煮二根令味浓，取二斛，去淀，纳地黄煮令烂，绞去滓，微火煎令如粥，纳蜜，耗令相得，每食后服如弹丸许。（《备急千金要方·卷第二十二·痈疽》）［17］398
这些煎方大多数是内服，约1/3制成浓缩的药液，浓稠程度不定，约半数制成丸（剂）或汤（剂）。主要治疗痈疽、妇人虚损，如枸杞煎、地黄煎、猪膏煎等，用药味数少，其中地黄羊脂煎方、地黄煎这2首地黄煎方的用药主治明显与《小品方》中相同，但制法较前人详尽。在这类煎方中，“如饧”“如饴”“如粥”常作为制剂上的要求，近似膏剂的药剂形态，对此类药剂功效发挥具有重要作用。
综上两书治虚损的煎方可知：①与上一时期相比，煎方数量已明显增加，微火煎的工艺和煎方不只是去除水分浓缩药物，还新出现了治虚损作用，但此类煎方数量尚少。“如饧”“如饴”的药剂形态与治虚损的疗效息息相关。②细读各方药剂状态的描述，只有使用猪膏的猪膏煎才用“膏成”，其余没有使用动物油脂或使用除猪脂以外的动物油脂（羊脂、牛脂等）的则多描述为“如粥”“如饧”“如饴”，推测此时古人认为某个药剂是不是膏，大概率以是否使用了猪脂为判断标准。③一般用药味数较少，集中在1～5味之间，只有个别多达10味。药物组成多用生地黄，次为枸杞、姜汁。这些含糖、淀粉较多的植物果实、根茎汁液有利于煎成“如饧”“如粥”“如弹丸”的浓稠形态，这些药剂形态在很大程度上与膏（剂）相类。④煎制方法多样：大多数药方煎制时利用药材本身的水分，不额外加水；有些煎方保留药材不去滓，如石斛地黄煎方；个别方用大剂量药材，用水煎煮药材后，再次加水煎煮药滓，混合2次药液浓缩成剂，如枸杞煎，初步体现出治虚损煎方的工艺具有反复浓缩药物精华的特点。⑤服用量如弹丸、弹子、鸡子等分量，常用热酒送服，与同时期的膏方相似。⑥石斛地黄煎方同时使用鹿角胶、饴、蜜等以助补益，诚为补益煎剂、补益膏剂的先例。⑦竹板是制膏的传统器具之一，以生竹搅拌在石斛地黄煎方中已有所体现。
（三）服膏补养自唐始
唐代以前，内服膏方绝大多数用以疗疾，不具补益滋润作用。唐代的《备急千金要方》较早地记载了具有补虚滋润疗效的膏方，此类膏方的用药与治虚损的煎方有相同之处，如用生地黄汁、姜汁、甘草、麦门冬等，而与煎方的最大不同是以动物油脂作赋形剂。
润脾膏 治脾热唇焦枯无润方：生地黄汁，一升 生麦门冬四两 生天门冬切，一升 萎蕤四两 细辛 甘草 芎䓖 白术各二两 黄芪 升麻各三两 猪膏三升 右十一味，㕮咀，诸药苦酒淹一宿，绵裹药，临煎下生地黄汁与猪膏，共煎取膏鸣，水气尽，去滓，取细细含之。（《备急千金要方·卷第六上·唇病》）［17］135
治虚冷枯瘦，身无精光，虚损诸不足，陆抗膏方：牛髓、羊脂各二升 白蜜生姜汁 酥各三升，（《经心录》用猪脂） 右五味，先煎酥令熟，次纳姜汁，次纳蜜，次纳羊脂、牛髓，后微火煎之，三上三下，令姜汁水气尽，即膏成，搅令凝止。温酒服之，随人能否，不限多少，令人肥健、发热也。（《备急千金要方·卷第十二·风虚杂补酒煎》）［17］233
《备急千金要方》的陆抗膏与同书中的地黄羊脂煎、猪膏煎（《备急千金要方·卷第三·虚损》）的组方相类，均由动物油脂（猪牛羊脂髓）、植物根茎汁液（生姜汁、生地黄汁）和白蜜组成，均具补虚损之用。制作工艺有相近之处。由于都有油脂，煎煮时必须去除绝大部分水分，所以药剂形态理应相近。另外，书中还记载了不使用动物油脂的内服膏方，用以养生，并有以丸（剂）形态保存。
黄精膏方：黄精一石，去须毛，洗令净洁，打碎蒸，令好熟押得汁，复煎去上游水，得一斗。纳干姜末三两，桂心末一两，微火煎之，看色郁郁然欲黄，便去火待冷，盛不津器中。酒五合和服二合，常未食前，日二服。旧皮脱，颜色变光，花色有异，鬓发更改。欲长服者……长生不老。
茯苓膏方，茯苓净，去皮 松脂各二十四斤 松子仁 柏子仁各十二斤 右四味，皆依法炼之，松柏仁不炼，捣筛，白蜜二斗四升，纳铜器中汤上，微火煎一日一夕，次第下药，搅令相得，微火煎七日七夜止。丸如小枣，每服七丸，日三。欲绝谷，顿服取饱，即得轻身、明目、不老。（《备急千金要方·卷第二十七·服食法》）［17］488-489
不难发现，黄精膏方是清膏，纯由植物药制成。方中未细述药剂形态，从“煎去上游水”中推测药剂较为浓稠。干姜末、桂心末在去游水后加入，其后不用过滤，相当于贵细药料。茯苓膏方的蜜先隔水蒸一昼夜，再调和3种植物药微火煎7天，可推测药物与白蜜充分融合，制剂含水量极低，如糊状物一般，每次取7丸服用，有补益的功效。
由此可见，最迟在初唐时期，内服膏方中既有包含以动物油脂赋形的药方又有不含动物油脂的药方，能用于治疗虚损，滋润脏腑，养生保健，延缓衰老。其中，不含动物油脂的膏方药味数虽然不多，但用药量极大，非常强调小火慢熬，充分浓缩，便于长期服食，与其治虚养生的疗效相辅相成。
（四）小结
《肘后备急方》《小品方》《神农本草经集注》（又称《本草经集注》）《备急千金要方》《外台秘要方》等文献是两晋南北朝隋唐时期的主要中医著作，记载了较上一时期为多的内服膏方和煎方信息。我们通过对以上著作的研读比较，为膏滋方的发展梳理出如下信息：
①这一时期的膏剂正式有“膏方”之称，多指以动物油脂（猪脂为主）为主要赋形剂的药方，同时开始出现不含动物油脂的膏方。就已知的文献资料而言，此时内服膏方的“膏”仍主要为动物油脂之意，兼指浓稠糊状物。
②内服膏方的制作工艺虽未脱离前一时期的工艺范围，但已将一些重要步骤“淹（苦酒浸泡1天）—煮（三上三下煎膏）—绞”固定下来，并成为这一时期的主要制膏标准，大多数的膏方制作都遵从此法。后世用竹板搅膏防焦的方法可追溯至此。内外膏方从工艺上仍无明显区分，相比前一时期，纯内服的膏方数量有明显增加。
③这一时期的膏方用药味数明显增多，少则2～5味，8～10味亦多见，最多可达31味。服法与前一时期相似，服用多以梧子、弹丸、枣等丸状物为计量单位，以温酒送服，多不限定时间和服用量。
④膏方的治疗范围有较大拓展，用于疗疾祛病，如伤寒和温病引起的四肢头面痛证、中风、痈疽、诸毒肿毒疮、治百病等；新见用于治虚、滋润、养生的膏方，如治妇产诸虚、润脾、虚损诸不足等。
⑤此时的煎方仍是一种以制剂工艺为名的药剂，实则根据煎煮上的差异包含多种现代剂型。许多以补虚益损为目的的煎方大都具有如下特点：用药，药味多为1～5味，多用植物根茎、果实类药；工艺、煎煮方法多样，对大剂量的药物反复加水煎煮，以尽药效；所用药物经浓缩后有利于制成“如饧”“如饴”类似膏剂之状，以补法为核心要点，以补虚疗疾为最终目的，在养生滋补、延缓衰老的基础上兼顾疗疾治病。膏滋方部分要素如对滋补药材的选取、大剂量的使用、煎煮工艺、剂型与疗效的相辅相成等，在这些煎方中得以有机结合。我们甚至可以这样认为，部分煎方可以作为现代煎膏剂的前身。
两晋到隋唐时期，补虚养生的膏方与煎方的出现孰先孰后，难以决断，但补虚养生之理法与膏方、煎方开始融合是显而易见的。文献证据表明，膏方与部分煎方从形态上、工艺上、疗效上出现交织、渗透，相似的药方在膏方和煎方中同时出现，现代膏滋方常用的蜜、胶、饴等药料在膏方和煎方中清楚体现了治虚的作用。膏方如父、煎方如母，膏滋方在其中孕育，将会出现在未来的某个时期。
三、剂型交织细辨膏（宋金元时期[10]）
膏滋方各要素的融合才略见端倪，到了宋金元时期却变得迟缓停滞，仅在食疗和少数新出现的膏方中留得一席探索之地。前两个时期，内服膏方以膏状为主，时见制成丸状。到了宋金元时期，内服膏方中的油脂逐渐“退位”，被炼蜜代替，蜜丸反而成了膏方内涵的主流。
（一）食疗养生膏可用
这个时期的半流体状膏方虽不算多，个别至今仍在使用，如南宋洪遵的《洪氏集验方》中记载的琼玉膏。琼玉膏除了在疗效上受到历代医家重视，方中的一些信息对研究后世的膏滋方也有启示作用。
铁瓮先生神仙秘法琼玉膏 新罗人参二十四两，舂一千下为末 生地黄一秤十六斤，九月采捣 雪白茯苓四十九两，木舂千下为末 白沙蜜十斤 人参茯苓为细末，蜜用生绢滤过，地黄取自然汁，捣时不得用铁器，取汁尽滓用，药一处拌，和匀，入银石器或好瓷器内，封用。如器物小，分两处物盛。用净纸二三十重封闭入汤内，以桑木柴火煮六日。如连夜火，即三日夜。取出用蜡纸数重包瓶口，入井内，去火毒。一伏时[11]取出，再入旧汤内，煮一日出水气，……。此膏填精补髓，……髓实血满，发白变黑，返老还童，……关通强记，日诵万言，神识高迈，夜无梦想。人年二十七岁以前，服此一料。可寿三百六十岁。……。分十处可救十人劳瘵。修合之时。沐浴志诚。勿轻示人。（《洪氏集验方》）［19］5
琼玉膏用药量大，意在长期服用。“入汤内。以桑木柴火煮六日。如连夜火。即三日夜”，制作工艺实以炖为主，使药物药力充分交融。“去火毒”源于道教炼外丹。历代不少医家同时是道教的信奉者，逐渐将道家的思想理论移植到医学上，“去火毒”也逐渐为中药炮制所使用，以去除药物经高温煅烧或煎熬生成的偏性作用。常见的去火毒方法多样，比如：纸衬，摊于湿地一昼夜或更久；埋于土中；寒泉或甘草水浸泡；饭上蒸；悬于井中。此处“入井内。去火毒。一伏时取出”是煎膏方使用“去火毒”制法的较早记载。到了清代，膏（滋）方的制作步骤中常见“去火毒”。琼玉膏后半部分关于养生延年的功效，与道家炼药修仙的思想有一定的相关性。“取出，再入旧汤内，煮一日出水气”，去火毒后要继续去除多余水分，延长药物的保存时间。“一料”膏（滋）方的叫法也在文献中较早见到。
元代忽思慧的《饮膳正要》［20］记载了一些食疗膏方，多作四季保健、补益养生之用，既有单独服用，也有与其他主食一同服用，药味最多不过6味，但剂量较大，大多以斤两取药。服用单位“一匙头”与现代膏滋方服法相近。
牛髓膏子 补精髓，壮筋骨，和血气，延年益寿。黄精膏五两 地黄膏三两 天门冬膏一两 牛骨头内取油二两 右件，将黄精膏、地黄膏、天门冬膏与牛骨油一同不住手用银匙搅，令冷定和匀成膏。每日空心温酒调一匙头。（《饮膳正要·诸般汤煎》）［20］54
天门冬膏 去积聚，风痰，癞疾，三虫，伏尸，除瘟疫。轻身，益气，令人不饥，延年不老。天门冬不以多少，去皮，去根、须，洗净 右件捣碎，布绞取汁，澄清滤过，用磁器、沙锅或银器，慢火熬成膏。每服一匙头，空心温酒调下。（《饮膳正要·神仙服食》）［20］62-63
羊蜜膏 治虚劳，腰痛，咳嗽，肺痿，骨蒸。熟羊脂五两 熟羊髓五两 白沙蜜五两，炼净 生姜汁一合 生地黄汁五合 右五味，先以羊脂煎令沸，次下羊髓又令沸，次下蜜、地黄、生姜汁，不住手搅，微火熬数沸成膏。每日空心温酒调一匙头。或作羹汤，或作粥食之亦可。（《饮膳正要·食疗诸病》）［20］77
牛髓膏子用3种成膏与牛骨油调和，制成新的方，是成膏可搭配使用较早的方子。我们推测，“膏子”的叫法与“膏滋”恐亦有千丝万缕的联系。天门冬膏是不加蜜和油脂的清膏，与唐代的黄精膏相似。此膏既可疗疾祛邪，又可养生。羊蜜膏中除了熟羊髓，其余4味药就是唐代地黄羊脂煎的用药，两者的用药分量、疗效、下药的次序不同，药剂形态相似，可见膏方和部分煎方的交织越发紧密。
这些膏方体现了成膏的普适性特点。在一方之中既可对证疗疾，也可以作为日常保健，从遣方用药中也能看出与唐代内服补益膏方有紧密联系。这些膏方在一定程度上扩大了内服膏方的应用范围，为后世膏滋方保留了一点探索的空间。
（二）三度压煮汁合煎
煎者，取其和熟为服食之剂。（《圣济总录·卷第三·叙列·汤散》）［21］179
“和熟”“服食”表明煎剂的制作特点和服用方法。
琥珀泽兰煎 ……右为细末，炼蜜圆，如弹子大。每服一丸，用温酒磨下。（《太平惠民和剂局方·治妇人诸疾》）［22］321-322
丹砂煎方 ……上九味，各捣研为末，与生白蜜和匀，入银石器中，重汤煮成煎。每服樱桃大一粒，煎薄荷汤化下。（《圣济总录·卷第五·诸风门·心中风》）［23］240
栝楼根煎方 生栝楼根去皮，细切。十斤 黄牛脂碎切，一合半，锅内慢火煎令消，滤去滓 上二味，先以水三斗煮生栝楼根，至水一斗，用生绢绞去滓取汁，内牛脂搅令匀，再内锅中慢火煎，不住手搅令水尽，候如膏状即止，于瓷合中密盛。每日食后，温酒调如鸡子黄大服之，日三。（《圣济总录·卷第五十九·消渴门·渴利》）［24］1382
检《太平惠民和剂局方》《圣济总录》两书的煎方，用药多在8味以内，药剂的定型药料相对多用蜜，次为酥，个别用到动物脂肪、石脑油。制作工艺多沿用隋唐之法，加热有“重汤煮”“慢火煎”，对药材处理有取汁去滓，也有完全保留药材。煎剂的药剂形态仍未规范与固定，如有稠饧[12]、稀膏[13]、丸[14]、煎[15]等，膏状较多，丸状次之，汤剂极少见。
大多数煎方只煎煮一份药液，将药物粉碎或绞取汁液煎煮浓缩，或再入蜜、酥、动物油脂等调和，但也有个别煎方采用不同的制作工艺。
天门冬煎方：天门冬净洗浸两日，去心细切，七斤 生地黄三十斤，肥者，淘洗细切 上二味都于木臼中捣烂，却入大沙盆内，烂研压取汁，绞滓干别收；将滓更研极烂，入汤一斗研搅令匀，又压滓干；再研极细，入汤八升压滓；又再研入汤六升，压令尽干无味即住。取第二第三度研入者汁，同煎至一斗，次入第一药汁煎成煎，若稠饧即止。（《圣济总录·卷第一十五·诸风门·风癫》）［23］476-482
上方将研烂绞干汁液后的药滓反复研烂，加水煎煮，每次都将药滓研得比上一次更烂更细。3次加水的比例为10∶8∶6，随着药物有效成分的减少，入汤量相应减少。先将汁液和第二、三次压取的汤液合煎浓缩，再加入第一次压取的汤液煎至“稠饧”态。与唐代《备急千金要方》的地黄煎“三捣三压”和枸杞煎“将滓更入釜，与水依前煮取五斗，并前为一斛”相比，天门冬煎方压取的细致程度又更进一步。唐宋这3个煎方的共同点就是药剂量极大，单次压榨熬煮不足以获取全部汁液，容易浪费，因此，多次压取煎煮与大剂量的药方是相匹配的。这种煎煮步骤与现代膏（滋）方高度一致。
（三）炼蜜和药丸作膏
蜂蜜是一种可再生资源，中医以炼蜜和药制成蜜丸，在唐代《备急千金要方》药方中已大量出现。宋代是中国古代养蜂业发展的重要阶段，家庭养蜂较为普遍，出现了专业养蜂场，养蜂技术和管理水平日渐提升［25］309，蜂产品及其副产品在餐饮业、中医食疗中广泛运用［26］。我们认为，唐末五代十国年间，中原战火纷飞，交通不便，运输困难，造成药材短缺，对中药膏、煎、丸、散、汤等剂型的使用有着或促进或减少的影响。相对其他剂型，丸剂在节省药材和批量制作、售卖、携带、保存方面更有优势，所以大量丸方开始涌现。丸剂的黏合剂有蜜、蜡、水（含水溶液）、酒、本草熬制的浓汁等，种类繁多。在宋金元时期，丸剂发展进入鼎盛时期，其中蜜丸占了相当大的部分，使用煎膏（植物汁液为主）浓缩工艺的浓缩丸也相应增多。大量蜜丸以糊状物之形，以膏之名跻身了膏方行列。以《太平惠民和剂局方》的药方为例。
人参款花膏 治肺胃虚寒，久嗽不已，咽膈满闷，咳嗽痰涎，呕逆恶心，腹胁胀满，腰背倦痛；或虚劳冷嗽，及远年日近一切嗽病，服诸药不效者，并皆治之……右为细末，炼蜜为圆，如鸡头大。每服一圆，食后，细嚼，淡姜汤送下。或每一大圆分作四小圆，含化亦得。（《太平惠民和剂局方·治痰饮》）［22］147
宁志膏 治心脏亏虚，神志不守，恐怖惊惕，常多恍惚，易于健忘，睡卧不宁，梦涉危险，一切心疾，并皆治之……右四味研和停，炼蜜圆，如弹子大。每服一粒，温酒化下，枣汤亦得，空心临卧服。（《太平惠民和剂局方·治诸虚》）［22］176
还有“治小儿诸疾”的牛黄膏[16]、金屑辰砂膏[17]、助胃膏[18]、钓藤膏[19]、辰砂茯神膏[20]等，并不使用动物油脂，均用蜜搜和药末，更有以金箔、银箔包衣，明确炼为蜜丸。
就形态而言，蜜在常温和炼制时，的确是流体，其状如膏，随着水分的消竭，加入药末混和后，变成了糊状物，尚算“膏”的其中一个内涵，然而制成蜜丸定型冷却后是固体，这是不容置疑的。就工艺而言，这类膏将中药材分别研末，绝大多数未经煎煮就直接用炼蜜混和，“煎”这一制膏的关键步骤并未体现，更不用说“去滓”了。就疗效主治而言，疗疾治虚皆有，更有治疗急证，并无润泽脏腑之效。就服法而言，“化下”“细嚼”“含化”等服法与一般丸剂用酒、汤之类直接送服有差异，略近膏方。
除蜜丸外，还有其他丸剂也被称作膏，如《丹溪心法》引《宣明》玄青膏“上为末，水丸小豆大”［27］51，《兰室秘藏》之清空膏，“上为细末，每服二钱匕，与盏内入茶少许，汤调如膏，抹在口内，少用白汤送下”［28］49，本身是散，服用时才加茶调为膏状，在方剂学上属于糊膏一类。
以上药方被称为膏方，更多是来自《伤寒杂病论》以中间过程的糊状物作为命名的考量，与本书讨论的煎膏剂有明显差别。有研究将北宋与金元时期的方剂剂型频次进行对比发现［29］86，煎膏剂在北宋的使用频次为60％～79％，到了金元则下降至59％以下。在这些煎膏剂里，难以找到补益类煎膏的新发展。
宋金元时期，中医方剂体系尚未十分规范，剂型与命名并不完全对应，使今天看来并不属于膏方范畴的剂型名之以“膏”，研究者应注意辨别。
综合《太平惠民和剂局方》《圣济总录》《洪氏集验方》《饮膳正要》等宋金元医学著作，我们发现：
①宋金元时期，受前朝政权更替和中医方剂体系尚未规范等影响，剂型、命名和制作工艺之间的关系仍不牢固，使得相当一部分蜜丸因制作过程中为糊状物而被认为是内服膏方，同时膏滋方的发展也变得迟缓甚至停滞。
②煎膏的药味数仍不多，以1～4味为主。与前两个阶段相比，使用动物油脂赋形已较少见。从整体来看，煎方和煎膏方的发展以沿袭前人为主，但药方中对药物状态的描述更为细致，药末是“细末”，膏分稀稠，如“稠膏”“稀饧”。只有个别膏方和煎方在制作工艺上往前迈了一小步——细致的取汁步骤、冷却工序、“滴水成珠”的收膏标准和以“一料”为单位。以上这些对明清的膏滋方发展有重要的意义。
③内服膏方可作药用和食疗。祛疾者，有治一切气、痰饮、小儿诸疾等，补虚者，有治诸虚、补精髓、延年益寿等。
四、膏滋为补渐成风（明清时期[21]）
明清时期是膏方分化和膏滋方诞生，快速成长，渐趋成熟的阶段。在这个时期，我们可以较为清晰地看到成药膏方、膏滋方、一般煎膏三者各自的特性。煎方的内涵在煎膏方中愈发显现，而“煎方”这一剂型则逐渐式微。
（一）成膏力大兼滋补
自唐以来，内服膏方（主要是成药膏方）从以疗疾为主往补益方向拓展；元代，膏方又进入了食疗的范围。及至明代，补益滋润正式被医家认为是膏方的疗效特点之一。
膏：熬成稠膏也。药分两须多，水煎熬宜久。渣滓复煎数次，绞聚浓汁，以熬成尔。去久病用之，取其如饴，力大滋补胶固，故曰：膏者，胶也。
可服之膏，或水、或酒随熬，滓犹酒煮饮之。可摩之膏，或油、或醋随熬，滓宜捣敷患处。此盖兼尽药力也。（《本草蒙筌·总论·五用》）［30］16
经过前面几个时期的发展，煎方的形态越发突显膏状特点。从陈嘉谟以上两段话不难看出，这应该是关于“煎膏”最早的描述，是膏方、煎方二者相互融合的重要标志。因此，我们认为，在《本草蒙筌》之后，膏是煎膏，能润泽与滋润，内服滋补养生、疗疾治病的功效和作用日益引起人们的重视。此书之后，内服膏方日益与猪脂（动物油脂）、糊状物，与按摩、外用膏方“划清界限”。
“熬成稠膏”指膏方的最终形态为浓稠膏状，而且是通过熬制而成。
“药分两须多”可作两种解读：一指用药总量多，即中药味数可能不多，但每味饮片的分量须多。二指中药味数须多，药量亦数倍于常用剂量。总之，膏方用药量大是有别于其他方剂的特点之一。“水煎熬宜久”是在“药分两须多”的基础上延伸，正因为药量大，用水长时间熬制有助于药物有效成分充分析出。“煎熬久”在唐代《备急千金要方》用以养生的黄精膏方、茯苓膏方中已使用，至此才纳入到制膏之法中。“渣滓复煎数次，绞聚浓汁，以熬成尔”也是由于药量大，水煎一次不足以将有效成分完全提取，必须反复加水煎浓再合熬，以尽药效，以成膏形。先贤对药滓的利用早已有之，如《武威汉简》治百病膏药方条：“其宰（滓）捣之，丸大如赤豆。心寒气胁下恿（痛），吞五丸，日三吞。”《本草经集注·序录上》：“若是可服之膏，膏滓亦堪酒煮稍饮之。可摩之膏，膏滓即宜以薄病上。”《备急千金要方》的枸杞煎、地黄煎及《圣济总录》的天门冬煎方均三度研汁煎煮。“复煎数次”的提出，是工艺上的继承，更是经验上的总结。其后明代孙志宏[22]的《简明医彀》更为详细地说明何谓“渣滓复煎”，3次药汁的处理顺序和方法相当明确，能看出脱胎于宋金元时期煎方的三煎工艺。
炼膏法 止嗽、益金诸膏，新砂锅煎首汁，滤渣煎二汁，再煎三汁；麻布绞去渣，滤第三汁，入锅煎减半，入二汁，又减半，下首汁熬。入糖蜜，慢火收稠，倾碗中，坐水内一周，每半杯，重汤顿温服。（《简明医彀·总论制度诸药法》）［31］23
“取其如饴”，一方面是用饴糖形容稠膏黏着之状，由此亦可知如饴、如饧、如粥、如稠膏皆是对黏着之状的描述，在没办法用含水量测量的古代，以上具有“生活化”名词是古人对制剂的理解与体会；另一方面是用饴来说明具有补益之性。“久病”一可指病程长，疾病深入到经络、脏腑，大量损伤人体的气血津液（正气），造成虚弱；二可指体质状态，人体虽没有明显的不适，但体质却已有明显的偏颇。因此，“力大滋补胶固”的膏适合“去久病”，成起沉疴之功，达补虚损之用。从现代膏滋方的角度看，在方中起“滋补胶固”作用的，一是能补益的中药饮片；二是用于收膏的胶类；三是用于和味收膏的饴、糖、蜜；四是贵细药料。对照陈氏之论，关于组方的这4点尚未论及。因此，陈氏所指的“力大滋补胶固”，似更倾向于针对“膏”这一剂型的性状而阐发的。
上述数点合于一方，才能算得上具有补益功效的膏方。
“可服之膏，或水、或酒随熬……可摩之膏，或油、或醋随熬”，除了阐明内外膏方的溶剂辅料有所不同外，还将两者彻底清楚地分离。陶弘景《本草经集注》中“合膏”用油脂、苦酒，此处用油、醋煎熬的膏属于外用一类。内服膏用水、酒熬，配方用药必须要考虑利于药剂成形的问题。
陈嘉谟的《本草蒙筌》成书于明朝中叶（1559～1565年间），陈氏的这些观点，为后来的《寿世保元》《炮炙大法》《寿世青编》《先醒斋广医学笔记》《冯氏锦囊秘录》等所沿用。
两仪膏
【主治】精气大亏，诸药不应，或以克伐太过，耗损真阴。凡虚在阳分而气不化精者，宜参术膏；若虚在阴分而精不化气者，莫妙于此。其有未至大病而素觉阴虚者，用以调元，尤称神妙。
【处方】人参半斤（或四两） 大熟地一斤
【用法】上二味，用好甜水或长流水十五碗，浸一宿，以桑柴文武火煎取浓汁。若味有未尽，再用水数碗煎渣取汁，并熬稍浓，乃入磁罐，重汤熬成膏，入真白蜜四两或半斤收之，每以白汤点服。若劳损咳嗽多痰，加贝母四两亦可。（《景岳全书·卷五十一·补阵》）［32］1186-1187
参术膏
【主治】中气虚弱，诸药不应，或因用药失宜，耗伤元气，虚证蜂起，但用此药补其中气，诸证自愈。
【处方】人参 白术等分
【用法】用水煎膏，化服之。一方用白术一斤，人参四两，切片，以流水十五碗浸一宿，桑柴文武火煎取浓汁，再用重汤熬膏，入真白蜜收之，每以白汤点服。（《景岳全书·卷五十三·补阵》）［32］1244
除《景岳全书》外，《摄生总要》也记载了一些膏方，如龟鹿二仙膏[23]、十珍膏[24]、二冬膏[25]、杞圆膏[26]、参术膏[27]、玄及膏[28]等。在明代，此类成药膏方在数量上并不算多；均用相对大剂量的药制成，药味多则10味左右，少则只用1～2味；有清膏，亦有用蜜收膏；较少用胶；有用贵细药料如人参，与其他饮片一同煎煮或另处理再加入；疗效多有滋补治虚损，适应证相对单一，病证相符的人群可服用。另外，“去火毒”这一工序也传承下来，如《寿世保元》的天池膏：“收入瓷罐内，用水浸三日，去火毒。”［33］220-221
在清代，清宫医学文献中集中了一定量的膏方，主要是成膏和一般煎膏。如《清太医院配方》总收录425方，膏方37个，煎膏方13个，均是成药膏方，可作疗疾或补益之用，分属咳嗽门、妇科门、小儿门、补益门、杂治门，其中补益门有7方。
党参膏：此膏大补元气，开心益智，添精神，定惊悸，通血脉，破坚积，治虚劳内伤，身热心烦，头痛恶寒，懒言恶食，脉洪大而虚；或阳虚自汗，多梦纷纭，或气虚不能摄血；或泻痢脾虚，久不能愈，一切清阳下陷，元气不足之症，皆能治之，效难尽述。每服三、五钱，用白开水冲服，或合丸药，或入煎剂，随症加入皆可。［34］206
黄芪膏：此膏专主补中益气，调荣固卫，外止阳虚自汗，内托痈疽不起，四肢无力，气虚下陷，男子遗精便血，妇女崩漏带下，痰嗽虚喘，形休羸弱，妇老幼一切气虚不足之症，皆可常服；久服自然骨壮身强，添精益髓，虚症悉退，精神日增。或入煎剂，或用修合丸药，或单用白开水冲服俱可。［34］207
老鹳草膏：主治男妇一切风湿之症，筋骨不舒，手足疼痛，皮肤作痒，通经络，活血脉。用之或熬水熏洗，或和丸药入汤剂，或调入酒内服之皆可，其效尤速……用水煎透，炼蜜成膏。［34］267
这些药方再次体现了成药膏方使用的灵活性，既可单独使用（外用亦可），也可作为其他剂型的一种药料。
显然，无论是制作工艺还是用药考量，此时的内服膏方已经深深地打上了煎方的烙印，原本属于煎方的内涵已经融入到煎膏方当中。
（二）膏滋成熟具方略
明清时期，由于多个因素的共同作用，膏滋方在江南地区得以迅速发展。江南独特的风土地理、人文、经济等培育了适合膏方成长的土壤。一方面，江南是我国明清时期的经济“引擎”，经济发达，甚至还产生了资本主义萌芽。明末清初思想家、政论家唐甄在《潜书》中说：“吴南诸乡，岁有百十万之益。是以虽赋重困穷，民未至于空虚。室庐舟楫之繁庶，胜于他所，此蚕之厚利也。”另一方面，江南地区四季相对分明，但凡手中有余钱，人们对于身体和健康的投资便不会少。一料膏滋无论是药量还是制作，所资必高于一般的膏汤散丸，富庶的地区经济也成了膏滋方发展的历史推手。
有研究者认为，膏滋方在江浙一带备受青睐是受儒门学说与医学结合的推动。明末清初在江浙一带兴起的命门学说及其流派，其思想源头是宋明理学对太极阴阳的阐发。“在谁为君主之官的论争（主心论和主肾论）中，命门逐渐占了上风，至少在宋代学说已经基本确立，明代后期正式移植于传统医学。”［35］元明时期，朱丹溪、薛己、赵献可、李中梓、张介宾、孙一奎等命门学说的创建者、推动者，长期行医于江浙一带，其学术思想也在江浙一带产生影响。“江南肾命学派的理论将《内经》的‘秋冬养阴’‘肾藏精’‘藏于精者，春不病温’等观念融合到命门学说中，冬令进补的思想在命门学说的基础上得到深一层次的发挥；医家又将适宜滋养的膏状内服剂型应用于冬令进补，膏滋方由此兴起。”［13］膏滋方在冬令服用这一大特点，是成药膏方、一般煎膏所无的。
另外，中医很早就认识到动物药对人体有滋润补益的功效，经过历代临床实践和医学理论的深化，到了清代，众多医家对动物类药的补益功效更为推崇，常称其为“血肉有情之品”。如叶天士[29]在《临证指南医案》中提出阿胶是“血肉有情之品，滋补最甚”，吴鞠通[30]善用血肉有情之品治疗虚损性疾病。无论是从形态、凝练的精华物质还是补益滋养的角度，血肉有情之品中的胶类和动物脊髓类药与膏滋方正相宜。在清代的膏滋方中，胶类和动物脊髓类药虽不是必备药料，却也是常用药。
成药膏方的适用性相对较广，往往列于医方书中。而膏滋方是个性化的膏方，一方只合一人，所以更多见于医案著作。宋以前以搜辑方书为风，明代至清初，大量名医验案涌现，为膏滋方的经验积累打下了基础。
“膏滋”一词，最早殆见于康熙年间刊印的《冯氏锦囊秘录》[31]。
锦囊新定痨嗽膏滋药方：心肺脉俱洪大有力者，宜之。
熟地十两 生地五两 丹参三两 丹皮三两 薏苡仁六两 地骨皮二两 紫菀二两 款冬蕊二两 牛膝三两 麦冬四两 姜炭六钱，白蜜六两，另炼入药。以上用清水煎，取头汁，二汁，去渣，慢火炼成膏滋，入后药，并炼蜜，收入瓷器中藏贮。白茯苓三两，研净末川贝母去心，二两四钱，研净末二味并炼蜜，收入前膏，每食远，白汤化服五钱，日三服。（《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》）［36］319
我们对此方作如下解读：①此处明确提及“膏滋药”方，却未言明服用的季节。当然这可以有两种解释，一种是膏滋药有约定俗成的服用季节，当时的医家、患者都知道，就不用写出来；另一种是膏滋药并没有固定的服用季节，在那个时候已经作为慢性病的调养剂型，为了减少疾病的复发、预防急性加重，便于长期服用。主治“痨嗽”，可见是针对久病慢性咳喘而设。②此膏滋药方包含贵细药料，如“川贝母，去心二两四钱，研净末”；包含中药饮片，如全方药料合计约16味；包含收膏、矫味药料，如“白蜜（六两）”。细料、饮片、收膏、矫味药料等现代膏滋方的主体成分基本齐全。③熟地、生地等11味中药饮片（细料、收膏、矫味药料除外）合计40两6钱，此方饮片约重2 kg[32]，用量上也与现代膏方相近。④“以上用清水煎，取头汁、二汁，去渣，慢火炼成膏滋”“白茯苓三两，研净末，川贝母，去心二两四钱，研净末，二味并炼蜜，收入前膏”，这样的煎煮工序和现代膏滋方的制作已经大致相同。⑤“白蜜（六两）另炼入药”，对蜂蜜的加工处理，说明古人已经认识到糖类需要经过炼制方可入膏方，否则容易出现“返砂”的情况，影响膏方的品质和贮存。
清代医家孙廷问[33]、孙采邻[34]父子俩的医案中均记载了膏滋方，前者少而后者多，从一个侧面窥见膏滋方的临床应用不断增加，“膏滋”的含义在当时也并不唯一。
汪道彰，左尺虚浮，肾阴不足，左关弦涩，肝阴亦亏。岂无津液？百脉之灌溉徧迟，非不持行一身之运动，实苦有时火浮于上而下独嫌寒，有时热郁于中而外反觉冷。阳无阴而何附？重补自在肝肾，阴非阳而不生，厚培又在脾胃。防党参四两 於术四两土炒 嫩黄芪四两 大生地四两 枸杞子三两 山萸肉三两酒炒 炒芡实三两 归身三两酒炒 杜仲三两炒 续断三两炒 砂仁肉两半。诸药并和长流水浸一昼夜，照法煎三次，滤净取浓汁，另用猪脊髓六两煮糜澜滤净汁，冲入药汁内搅极糊，文武火熬成膏滋，加炼蜜少许同收亦可。空心隔汤炖温五六钱，开水漱口。
上案是《寸心知医案》中唯一一个膏滋方医案，在煎服法处现“膏滋”一词，相关煎服法也与现代膏滋方制作有相似之处，兹分析如下：①脉案：此案约百字，重在医理分析和治法阐释而轻病证描写，“有时火浮于上而下独嫌寒，有时热郁于中而外反觉冷”，据此可知患者汪某常有上热下寒、内热外冷的情况，可并见怕冷、膝关节冷，口咽干苦、渴欲饮水等矛盾症候群。“左尺虚浮，肾阴不足，左关弦涩，肝阴亦亏”，据此可知患者的病机要点为肝肾阴虚。“重补自在肝肾，阴非阳而不生，厚培又在脾胃”，据此可知孙氏立法处方既着重于滋补肝肾也重视补益脾胃。②方药：此案以中药饮片为主，缺贵细药料，收膏药料为猪脊髓。“加炼蜜少许同收亦可”，据此可知炼蜜可做收膏药料之用，是否有矫味之能则存疑。中药饮片计11味，重35两8钱，换算后重约1.7 kg，此处用量较现代膏滋方为少，且药物多以单纯补益为主。③煎服法：“诸药并和长流水浸一昼夜，照法煎三次，滤净取浓汁”，据此膏方需时间浸泡达24小时、反复煎煮达3次、过滤后得清膏的流程已清晰可见。“另用猪脊髓六两煮糜澜滤净汁，冲入药汁内搅极糊，文武火熬成膏滋，加炼蜜少许同收亦可”，据此可知此案是以猪脊髓、炼蜜进行收膏。猪脊髓为血肉有情之品，既可以作收膏之用，又契合患者病机，能补益真阴。④此案末尾“膏滋”二字，既可作膏滋方解又可作剂型形态解。
《竹亭医案》为孙采邻所著，共九卷，其中内科杂病（包括少量外科病例）六卷，女科三卷，杂症六卷，共列医案471则。虽未专设膏方章节，但相关治验散见于上述各卷且多明言为膏滋方。在相关案例中，患者基本信息、脉案、方药、煎服法等内容甚至是随访反馈均十分详尽，是目前已知较早详细记录膏滋方治验的著作，较业界熟知的《张聿青医案》成书时间更早。仔细分析个中案例的共性，将有助于我们正确认识膏滋方。
内侄陆玉符[35]，年十八岁，丙寅冬[36]。风疹八载，不时举发，发则肤热燥痒，色红块现，头面遍身以及手足俱有，甚至小腹㽲痛，脉象浮弦，治宜凉血疏风。小生地四钱 粉丹皮一钱半、酒炒 当归一钱 赤芍一钱半、炒 苍耳子一钱半、酒炒 秦艽一钱半 防风一钱半 白蒺藜四钱。[37]
膏滋方：脉右寸虚浮，左关、尺虚濡。卫气不固则易于冒风，营血不充则血热生风。外风与内风相召，肤热痛痒，风疹随起。所谓风独不利于血热之人者，良有以也。治宜固表养血，血行风自灭。生黄芪四两 制冬术三两 防风二两 大生地五两 元武板五两、炙 制首乌四两 丹皮二两、炒 黄明胶六两、熔化 白蒺藜二两、去刺、酒炒 苍耳子二两、酒炒，当归二两 荆芥穗二两 制香附三两 白芍药二两、炒。上药十四味，内黄明胶待膏将成时敲碎同煎熔化。其法用长流水如法煎膏，收膏时量加炼白蜜和匀，磁器收贮。每晨用五六钱，少加滚水调和，隔汤炖服。此方据述服二三料，风疹全瘥，多年未发。庚午秋复定膏方，记后八十五页内，可检阅。
内侄陆玉符膏方[38]。素有风疹，每发必腹痛，服余嘉庆丙寅年膏滋方颇合。今停药已久，而风疹偶发，来势甚轻，不过一潮即止，非向之发时坐卧不安可较也。今于庚午[39]九月五日复诊，案云：证脉合参，肝阴有亏，肾水不足，此风疹之所以有年也。宜以壮水以滋木，养血以润燥，而补气之品亦不可少也。益气有生血之能，血无扶气之力也，是又在乎用药者……西党参五两 生黄芪四两 大熟地六两 当归二两、酒洗 炙鳖甲五两 黄明胶六两 白蒺藜二两、酒炒 丹皮二两、酒炒 木瓜二两 云茯苓二两 炙甘草一两半 陈皮一两半。上药如常法煎膏，每服五钱，清晨隔汤炖服。如膏厚，稍和开水调服。此膏服后，风疹未发。［37］80-82，92-93
就清代文献而言，《竹亭医案》虽不是最早提出“膏滋方”一说的专著，但其对于该剂型的记载是比较全面的。“膏滋方”一词见于此案正文处，并列脉案、方药、煎服法及随访反馈于后。以上两案分别为患者陆某在1806年、1810年2个诊次的就诊记录，兹分析如下：①据患者病史信息可知，其为年轻男性，罹患慢性荨麻疹多年，急性发作时可波及颜面与四肢，甚至还会出现腹痛。孙氏在先使用凉血疏风的汤药治疗取效后，后以膏滋方巩固疗效、减少复发。②脉案：“卫气不固则易于冒风，营血不充则血热生风。外风与内风相召”，可知孙氏认为患者的病证特点为表里同病，卫气失于固护而表虚，血虚热盛而风邪内生，这是导致内外合病、诱发疾病的原因。“治宜固表养血，血行风自灭”，孙氏为膏滋方拟定益气固表、养血活血凉血的方法，较之汤剂的治法，更重视表虚卫弱对于患者病证的影响。③方药：前案的中药饮片（除收膏药料黄明胶、蜂蜜）计13味，重38两，换算后重约1.8 kg；后案为前案的续诊，饮片（除收膏药料黄明胶）计11味，重33两，换算后重约1.5 kg。两案荆芥穗、蒺藜、防风、苍耳子等药物的使用说明孙氏既重视益气养血也重视祛风止痒专药的使用，蕴含“托透”“补托”之义，膏滋方虽能补益气血但并非只为滋补而设。后案使用陈皮达1两8钱，应为有助于膏滋方消化吸收而设。“内黄明胶待膏将成时敲碎同煎熔化”，黄明胶为血肉有情之品，上述两案既用之收膏又取滋阴养血之效。两案使用单胶收膏，均用6两，按上述规则换算后计288 g，用量与现代膏滋方相近。④煎服法：“其法用长流水如法煎膏”“内黄明胶待膏将成时敲碎同煎熔化”“收膏时量加炼白蜜和匀”，按照什么工序煎煮，如何使用胶和蜜，医者和药工、制作方之间已有一定的默契和规定。炼蜜酌情加入既是作调和诸药之用又是作收膏之用，至于是否具矫味之效仍无法确认。“每服五钱”“每晨用五六钱”，说明患者应在早晨服用膏方，每次量约15 g。⑤两案有脉案、方药及煎服法等核心信息，且患者姓名、病证、年龄、订膏时间等基本信息详尽。两诊脉案简短，均不足百字，重病机阐释与分析，轻症状描述；重治则治法，而无祝福语等信息。
煎膏加蜜成规：凡药一两，煎膏三钱。每膏一两，加白蜜二钱。此成规也，如少煎膏薄则药味不及，多煎则太过。蜜加或多或少又非所宜，取中和之道，庶与病相符。方内倘有现成胶（如阿胶、龟胶之类），不在此数内算之。嘉庆十八年[40]癸酉岁竹亭定。［37］661-662
孙氏专列“煎膏加蜜成规”一栏，于此处不仅谈了煎膏中的蜜用量，也谈及与膏方煎煮相关的一些问题：①“凡药一两，煎膏三钱。”孙氏应该是在与药工充分交流后提出，一两中药饮片约能产出三钱膏方，出膏率在20％上下；“每膏一两，加白蜜二钱。”一两煎膏约添加十分之一计重的蜂蜜用以和匀，加入蜂蜜应蕴含调和诸药、赋形收膏的作用，或也有矫味方面的考量。举例而言，膏方中如果饮片计重40两的话，约能产出8两的清膏，可酌情加入约1两的蜂蜜。②“如少煎膏薄则药味不及，多煎则太过。”膏方的煎煮次数对于主方、个中饮片功效的发挥具有重要的影响，对中药饮片反复煎煮3次、滤渣后进一步煎煮浓缩，先后合计煎煮4次已是那个时代医家间的共识。③“蜜加或多或少又非所宜，取中和之道，庶与病相符。”蜂蜜，虽能益气养阴、补益气血、滋养肺脾，又能调和诸药，但是入膏方的前提仍是与患者的病机、病证相符，如果滥用常会诱发新的问题。④“方内倘有现成胶（如阿胶、龟胶之类），不在此数内算之。”阿胶、龟甲胶、鹿角胶、黄明胶等胶类常在最后时加入，不经历多次反复煎煮和浓缩的过程，因此“不在此数内算之”。
海盐周玉如[41]，年二十岁。病起于嘉庆二十一[42]年冬间，楼下潮湿，睡处褥下俱湿。至次年春，移于楼上而卧，近于窗，又为风寒所侵。春间自觉胸前胀闷，已后心窝下，歧骨间[43]起一梗，如指粗，长约四寸，不动不痛，累月经年。至己卯春，天明胸前作胀，食后胸闷，闷则气紧，必得嗳气稍松。夜间侧睡于左则腹中时响，若睡于右则不响。病脉合参，脉象虚细兼滑，痰湿交阻，凝滞脘中，结郁成条，有时微疼，按之如长竿，似属伏梁之征也。症经三载，沉疴积岁，先议调中顺气治其标，再商治本，第匪朝伊夕之功也。西党参二钱 焦冬术一钱半 干姜七分 炙甘草六分 制首乌三钱 炙鳖甲三钱、炙 沉香六分、切片 淡茱萸三分 新会皮一钱半 广藿梗一钱半 加代赭石三钱。
三年之疾，药投四十余剂而收全功。继以膏滋方调理，兼治梦泄，最善。炙黄芪五两 西党参六两 大熟地八两 山药四两、炒 山萸肉三两 菟丝子三两 白茯苓二两 陈皮一两半 炙甘草一两半 广木香一两半 左牡蛎五两、块 砂仁一两半 益智仁二两。上药十三味，用常流水如法煎膏，先文后武，煎至滴水不散，收膏时入饴糖四两和匀，不可加蜜。每服六钱，清晨滚水烊化，燉热服之。膏成须退火气三日，服之可也。［37］471-475
上案解读如下：①患者周某深受湿邪所苦，迁延不愈逐渐形成了“痰湿交阻，凝滞脘中”的病证困局。孙氏以“调中顺气”为法，给予理气化痰等汤药约40剂而使痼疾得到明显缓解。此时不再使用汤药而以膏滋方固本培元，巩固疗效，兼治梦遗。②在膏滋方饮片中，既有黄芪、党参、熟地、山药、山萸肉、甘草等药物补益脾胃以绝痰湿，又有菟丝子、益智仁，牡蛎、木香等固精缩尿、化痰软坚等药物治疗梦遗和痰湿余邪。“不可加蜜”，此案明言不可使用蜂蜜，也未用阿胶、鳖甲胶等血肉有情之品，恐是为防痰湿复起。不难发现，此时熬制膏滋方，胶糖不是膏滋方中的固定项目，其用量也常需要视患者病情、病证、病机而酌定。③煎服法：“先文后武，煎至滴水不散，收膏时入饴糖四两和匀。”饴糖是膏滋方中的收膏药料，需在浓缩至滴水不散的时候加入并搅拌均匀。④在宋金元时期已提到“去火毒”，是从道教炼丹术而来，而“膏成须退火气三日”，则承接了宋代的工序，也相当于现代膏滋方装膏、凉膏工序。明清以来，给膏方退火气有不同方式，亦不离前人之法，如坐水中、埋土中、悬井中数日等。
纵观《竹亭医案》中膏滋方有如下特点：
①药量大。如卷二案14，汤药处方：“小生地四钱，粉丹皮一钱半、酒炒，当归一钱，赤芍一钱半、炒，苍耳子一钱半、酒炒，秦艽一钱半，防风一钱半，白蒺藜四钱。”含饮片8味，重约1两（16钱半），而膏滋处方：“生黄芪四两，制冬术三两，防风二两，大生地五两，元武板五两、炙，制首乌四两，丹皮二两、炒，黄明胶六两、熔化，白蒺藜二两、去刺、酒炒，苍耳子二两、酒炒，当归二两，荆芥穗二两，制香附三两，白芍药二两、炒。”饮片（除黄明胶）计13味，计重38两，膏滋处方的用量是汤药处方的近40倍。再如卷六案5，汤药处方：“西党参二钱，焦冬术一钱半，干姜七分，炙甘草六分，制首乌三钱，炙鳖甲三钱、炙，沉香六分、切片，淡茱萸三分，新会皮一钱半，广藿梗一钱半，加代赭石三钱。”饮片11味，重约1两（16钱6分），而膏滋处方：“炙黄芪五两，西党参六两，大熟地八两，山药四两、炒，山萸肉三两，菟丝子三两，白茯苓二两，陈皮一两半，炙甘草一两半，广木香一两半，左牡蛎五两、块，砂仁一两半，益智仁二两。”饮片（除饴糖）计13味，计重44两，膏滋处方的用量是汤药处方的40倍以上。由此可知，膏滋处方较之汤药处方药味多、用量大，重量更是汤方的数倍、十倍甚至数十倍。
②煎煮久。“如少煎膏薄则药味不及，多煎则太过”“上药十三味，用常流水如法煎膏，先文后武，煎至滴水不散”“其法用长流水如法煎膏”，据此可知膏滋方的煎煮常需要使用大量的水，即“长（常）流水”或“宽水”。反复煎煮的次数不能太少也不能太多，煎煮次数太少常无法充分发挥药物的功效，过多又容易造成不必要的浪费。借助文武阴阳二火相济、多次煎煮，达到滴水不散的程度方可。
③治久病。卷二案14、案24陆某，为慢性荨麻疹患者；卷六案5周某，系痰湿缠身3年、遗精常作的患者；卷三案18［37］150-154王兰谷太亲翁，是中风后遗症的患者；卷四案20［37］244张某，为罹患慢性胃肠炎已有3载的患者；卷五案45［37］378-380朱某，是慢性失眠的患者；卷六案32［37］505-506叶卓卿，乃祖梅坡翁系八十岁长者大病痊愈后，需要调理的患者；女科卷一案78［37］661-662张敬斋室人[44]，系久病不孕的患者；女科卷三案5［37］782-787郑惕庵乃室，系产后身热发厥危症康复期后的患者。据此可知孙氏常将膏滋方用于慢性病、危重症康复期的治疗。“继以膏滋方调理，兼治梦泄，最善”［37］244“诸证咸安，继以膏滋方调理收功”［37］150-154等文字无不说明膏滋方能扫荡余邪、固本培元，用以巩固疗效、减少复发尤为适宜。
④能补益。就卷二案14、案24而言，膏滋方中除蒺藜、荆芥穗、苍耳子等具有祛风止痒功效药物外，重用黄芪、党参，熟地、黄明胶、鳖甲、龟甲等益气养血、滋阴润燥之品，与脉案中“治宜固表养血，血行风自灭”“宜以壮水以滋木，养血以润燥，而补气之品亦不可少也”等文字相呼应。就卷六案5而言，膏滋方中除木香、陈皮、砂仁等理气化痰祛湿的药物外，重用黄芪、党参、熟地、山药、饴糖等补益脾肾气血的药物，应是从滋养脾肾以绝痰湿生化之源来考虑。综观书中相关膏滋治验，或益气，或养血，或气血同调，以此为基础，根据患者具体病证，体现“托补”“补运”之法。
⑤促运化。除卷二案14、女科卷一案78外，卷二案24、卷三案18、卷四案20、卷五案45、卷六案5、卷六案32、女科卷三案5等含膏滋方治验中均大量使用陈皮、砂仁。陈皮多注明为广陈皮或者新会皮，常用量为一两半，约60 g，且多与阿胶、龟甲胶、黄明胶等胶类搭配使用，以健运脾胃，制胶类滋腻，达到促运化吸收、“补而勿滞”的目标。
⑥辨胶糖。案中“内黄明胶待膏将成时敲碎同煎熔化”（卷二案14），“量加炼白蜜收膏”（卷三案18），“再将龟、鹿二胶和入烊化调匀”（卷四案20），“煎至滴水不散，收膏时入饴糖四两和匀”（卷六案5），“阿胶打碎投入”（女科卷三案5）等文字无不说明龟甲胶、鹿角胶、黄明胶、阿胶等胶类与蜂蜜、饴糖在膏滋方中作收膏之用，常在浓缩的时候加入，既可赋形收膏又能发挥补益功效。“取中和之道，庶与病相符”，胶糖无固定之范式，多辨证使用，酌情加入，这与现代膏滋方的用法有很大不同。
⑦三要素。在孙氏相关膏滋治验中，脉案、方药、煎服法等3部分内容为核心要素。其中，患者姓名、病证、年龄、订膏时间等信息写于脉案之前，脉案文字多言简意赅，重病机阐释与分析，轻症状罗列，说明对患者的情况已经十分了解，且复方需要长期服用，准确把握病机更有助于遣方用药；重立法原则，不赘祝福之语。方药多在13～15味之间，党参、黄芪、熟地、山药、山茱萸、首乌等为常用之品，据此可知孙氏在立法处方时重气血、重脾肾，多从这两个方面予以考量。煎服法由煎煮信息、服用方法等共同构成，如“上药十三味，用常流水如法煎膏”“量加炼白蜜收膏”“候膏将成，入玄武胶、脊髓再煎，至烊化和匀”“先文后武，煎至滴水不散”“用磁器收贮，置井水盆内退火气一宿”等文字为煎煮制膏信息，是反复煎煮、浓缩、收膏、凉膏等工序的体现。如“每晨空心服五六钱”“清晨滚水烊化，热服之”“隔汤炖温服或和滚水冲服，橘饼汤过口亦可”“服五六钱，冬至后或七八钱亦可”等文字则为服药医嘱信息，早晨、空腹、每次约15 g，开水熔化后服用等信息已有明确的记载。值得注意的是，膏方在气温逐渐寒冷后，需逐渐加量服用，以及用橘饼汤送服等颇具特色的处理技巧，充分说明孙氏已经积累了一些与膏滋方相关的用药经验。
透过对《竹亭医案》的解读，我们不难看出，尽管“膏方”“膏滋方”在此书中常出现混称的情况，但“膏滋方”一词已经作为专属名词出现。也就是说，无论医家、业界，还是患者、民间对于“膏滋方”已有相应的理解与认识。从医者、药工的角度来看，膏滋方常具有形式上的“三要素”，立法处方、遣方用药上的“药量大”“能补益”“促运化”“治久病”“辨胶糖”，煎煮工序上的“煎煮久”等特点；从患者及其家属的角度来看，该剂型能固本培元，有助于患者的康复，巩固疗效，预防复发。综上所述，我们推测最迟不晚于18世纪末（即清乾隆末年至嘉庆初年），膏滋方这一剂型已经在江浙地区尤其是苏州地区逐渐流行。
清末医家张乃修[45]所著的《张聿青医案·卷二十》为膏方医案专章，案例合计27则，除案18薛无标示外，共计左（男性）12例，右（女性）14例。下面选取个别医案详细解读。
王左 劳伤中气，火载血行，血从上溢，失血成杯而至。治以清理胃气，和营降火，血得循止。然一涉劳勚，又复带红，此络未坚固，中气未复，故一经火动，血即随之。拟益其中气，清其肺脏，补其肾水，中气足则火莫能犯，肺气清则木不妄动，肾水足则火有所制矣。炙绵芪二两 炙生地五两 茜草炭一两 赤白芍各八钱 泽泻二两 西潞党参三两 龟甲心刮去白，炙，五钱 川石斛四两 炒黑丹皮一两 制西洋参二两 炒牛膝三两 生山药四两 生扁豆衣四两 炒麦冬二两 川贝母二钱 茯苓神各二两 真阿胶二两，溶化，冲入 上药共煎浓汁收膏，每晨服一调匙。［38］545-546
此案解读如下：①脉案：“益其中气，清其肺脏，补其肾水。”点出立法处方针对气阴两虚、虚火灼肺而设。②方药：既有生地、茜草炭、赤芍、牡丹皮、牛膝等凉血之药，又有黄芪、党参、石斛、山药、西洋参等气阴双补之药，体现了剿抚兼施的原则。方药由饮片、阿胶组成，中药合计19味，重40两5钱，换算后约2 kg。阿胶与饮片之间的比例约为1∶20。③煎服法：煎法写的相对简略，“每晨服一调匙”与现代膏滋方的服法相一致。
鲍左 自幼即有哮咳，都由风寒袭肺，痰滞于肺络之中，所以隐之而数年若瘳，发之而累年不愈。今则日以益剧，每于酣睡之中，突然呛咳，由此而寤，寤而频咳，其咯吐之痰，却不甚多。夫所谓袭肺之邪者，风与寒之类也。痰者，有质而胶粘之物也。累年而咳不止，若积痰为患，何以交睫而痰生，白昼之时，痰独何往哉？则知阳入于阴则卧，阴出之阳则寤，久咳损肺，病则不能生水，水亏不能含阳，致阳气欲收反逆，逆射太阴，实有损乎本元之地矣。拟育阴以配其阳，使肺金无所凌犯，冀其降令得行耳。炒黄南沙参四两 炒松麦冬一两五钱 云茯苓四两 海蛤壳打，五两 川贝母去心，二两 款冬花蜜炙 蜜炙橘红一两 炒香玉竹三两 蜜炙紫菀肉二两 甜杏仁五两，去皮尖，水浸打绞汁冲入 代赭石煅，四两 川石斛三两 牛膝炭二两 杜苏子五两，水浸打绞汁冲入 百部蜜炙，二两 共煎浓汁，用雪梨汁二斤，白蜜二两同入，徐徐收膏。［38］549
此案解读如下：①脉案：“拟育阴以配其阳，使肺金无所凌犯，冀其降令得行耳。”治法应为滋阴润肺化痰。“自幼即有哮咳，都由风寒袭肺”，这应该是患者介绍自己的病情，显然，从下文脉案可知张氏并未拘泥于患者之说，相反给出了自己的判断和解释。②方药：以中药饮片、收膏、矫味药料为主，缺贵细药料，缺款冬花剂量，饮片计15味，重43两5钱，换算后重2079 g，约2 kg。雪梨汁、蜂蜜为收膏药料，取滋阴润肺化痰之效，既能契合患者病机，又能做收膏之用。③煎服法：相对简略。
王左 肾为阴，主藏精，肝为阳，主疏泄，故肾之阴虚，则精不藏，肝之阳强，则气不固，所谓阳强者，即肝脏所寄之相火强耳。乙木之阳不潜藏，甲木之阳乃漂拔，怵惕恐怖，甚至遗精。进以滋阴八味，病之大势遂定，以阴中伏热，由此而泄耳。然诸恙虽平，而遗精数日必发，发必有梦。皆由病盛之时，肝阳相火内吸，致肾阴虚而真水不能上承，心气虚而心阳辄从下坠。阳性本上，宜使之下，阴性本下，宜使之上。今阳下而阴不上，遂令阳不能收，阴不能固，遗精之来，大率为此。拟补气以收心阳，壮水以升肾阴。即请正之。炙绵芪四两 炙熟地三两 鸡头子二两 煅龙骨三两 煅牡蛎四两 台参须一两三钱，另煎，冲入 炙生地四两 生山药三两 龟板胶化入，三两 奎党参三两 潼沙苑盐水炒，三两 桑螵蛸炙，二两 于潜术炒，二两 茯苓神各一两五钱 大天冬二两 萸肉炭一两五钱 柏子仁去油，二两 甘杞子三两 生熟草各四钱 杭白芍酒炒，一两五钱 清阿胶化，三两 大麦冬去心，二两 酸枣仁二两 肥知母去毛，炒二两 远志肉八钱 益智仁一两 龙眼肉三两 上药共煎浓汁，入水再煎，连煎三次，去枯渣收膏，或加白冰糖三四两，熬至滴水成珠为度，每晨服一调羹，开水冲调。［38］551
此案解读如下：①脉案：患者的核心病机应为“心肾不交”，结合脉案细言之，应为心气阴两虚，肾阴虚不固。②方药：贵细药料、中药饮片、收膏、矫味药料齐全，饮片（含贵细药料）计25味，重60两3钱，换算后重约3 kg。龟甲胶、阿胶二胶联用，各3两，合计重288 g，与现代膏滋方中胶类用量相近。此处胶类应该更多的是作收膏之用。③煎服法：较前文煎服法有所拓展，“上药共煎浓汁，入水再煎，连煎三次，去枯渣收膏”“熬至滴水成珠为度”，强调煎煮的频次，需要煎煮3次才能尽药效。在得到清膏后，加入冰糖熬至滴水成珠的程度方可。此案首次提及用冰糖作为收膏、矫味药料。
陈德春研读《张聿青医案》后指出，全卷合计用药（含重复，下同）669味，其中主方用药总数为628味，方后注明用于收膏的有41味，平均每案24.8味饮片。其中，案1蒋右16味，最少；案24沈右33味，最多。案1的用量接近2.5 kg。就方药组成而言，大体上呈现了贵细药料、中药饮片、收膏药料、矫味药料的膏滋方组成。胶、蜜、糖、梨等品作为收膏药料的，计24案；3案阙如，分别为案1蒋右（按：饮片中重用鳖甲、龟甲）、案2王左（按：饮片中有使用胶类）、案14刘左（按：饮片中有使用胶类），亦可视作27案均使用了胶类做收膏赋形之用。其中，阿胶遣用率最高，有15案（不含列于主方6案）；其次是冰糖（文冰）9案，龟甲胶7案；再次是白蜜4案，鹿角胶、鱼鳔胶各2案，雪梨汁、桑枝膏、白砂糖各1案。27例中，有13方注明晨服一调羹，有2方注明晨服一调匙（按：调匙与调羹，殆同物异名），有4方注明晨服若干钱，有1方但标“每日服一调匙”，有7方无注。27例中，唯第22例膏方有药名无药量［39］。
用药上同样讲究道地药材、炮制方法、煎煮先后，以及贵细药料或具芳香挥发性味药料另煎冲等特殊用法。张氏膏方有部分医案胶类列于主方，部分作收膏之用；收膏药料不只用蜜、糖、胶，尚有鱼鳔胶、梨汁等，收膏药料也非糖（蜜）、胶均用，与现代有别。张氏部分医案病因病机较为简单，膏方作单纯疗疾之用，算不上真正意义上的膏滋。有个别医案另附煎方，未能确认是否作“开路方”之用。
脉案方面，①患者基本信息：张氏以左、右区分男女性别，虽然是那个时代医家间约定俗成的书写习惯，但没有订膏时间、年龄，缺少相应的疾病信息，让人解读起来容易产生误会和模糊。②患者病证信息：舌象、脉象信息仅见于小部分膏方医案，且常常是单独出现；症状上往往只列主症，兼症信息较少涉及，常需要仔细阅读后予以推测。③脉案文化：重在从病机上道出患者症结所在，我们猜测当地民众具有一定的中医药知识，想从原因去了解自己所罹患的病证。脉案行文基本无“健康长寿”等祝福语，因未见手书原稿真迹，张氏的书法功底、膏方的方笺形式等不详。
《剑慧草堂医案》为清代医案，但具体的成书年代、作者的生平不可考，殊为遗憾。从用药分量、书写风格来看，作者大概率是生活在清末民国初年的医生。
红疹白㾦遍体密布，昨投芳香宣窍，清营泄热，神识依然乍清乍糊，厥渐不致举发，咳呛有痰，胁肋引痛，舌黄糙罩灰尖绛，脉弦小数。不固局势未定，尚在险途。甘中 黄翘心 郁金 远志 生地 天竺 黄知母 天花粉 净银花 钩钩 菖蒲 茯神 铁斛 光杏仁 石决 丝瓜络。改方去煅石膏、远志。
膏方 病后气阴未复，周以窒碍，时觉腿麻肢痪，脉小弦。冬藏投以滋补。党参三两 姜夏一两五钱 熟地五两，砂仁拌 归身二两 桑叶二两 甘杞二两 苡仁四两 冬术蒸，一两五钱 陈皮一两五钱 淮药二两 炙西芪二两 煅牡蛎四两 川断酒炒，三两 红枣二十枚 茯苓二两 制首乌三两 官桂五钱 良姜八钱 脊片二两 白蒺藜三两 吴萸五钱 炙草五钱 麦冬剖心，二两 白芍二两 沉香四钱 牛膝三两 柏皮八钱 加陈阿胶二两，冰糖八两收膏。
寒热不达，防生发㾦，先以清透法。铁皮斛 牛蒡 生地 大豆卷 蒿叶 知母 橘红 连翘 荆芥 粉丹皮 黑山栀 益元锭 杏仁 车前［40］54
“寒热不达，防生发㾦，先以清透法”，这可能是服用膏方前的开路方，用以清除体内余邪。冰糖的用量非常大，已达半斤之多。此书存膏方4首，其中3首含“冬藏投以滋补”“作冬藏滋补”“际斯冬藏，以备滋补”等字眼，说明服用的时间应为冬季，有滋补的功效，当属膏滋方无疑。其中2首均写明“留出川贝粉”，每首均写明“收膏”，均使用“冰糖”，结合方药，现代膏滋方中的主体（贵细药料、中药饮片、收膏、矫味药料）成分悉数齐全。其中2首明确用冰糖至半斤（八两），与现代江浙一带膏滋方用糖量几乎一致。每首膏方的用药味数均在30味上下，合计用量在3 kg上下，这与现代膏滋方的常规用量也是一致的。每首膏方均有使用胶类进行收膏，单用时为2两（约为90 g），联用时在3两上下（约为120 g），这与现代膏滋方中的胶类用量还是有较大差距。在中药加工、药物书写上与现代膏滋方脉案书写有相近之处，如元丹参（玄参、丹参）、青陈皮（青皮、陈皮）、潼白蒺藜［潼蒺藜（沙苑子）、白蒺藜）］、茯苓神（茯苓、茯神）等药物书写习惯常见于颜老等后世医家的脉案。
此书存在许多语焉不详的地方，如缺少患者的相关信息，脉案过于简短，煎服法书写过于简单，没有相关组方规则的解释，方药存在重复等，这些都使这本书的学术价值和参考作用受损。
《竹亭医案》的9个膏滋方，药味（糖、蜜、胶除外）数最多是16味，有7个方在15味以内。《张聿青医案》27个膏（滋）方有20个用药在20味以上，其中8个在26味以上。从清中期到晚期，膏滋方的药味数显著增加，体现出医家对大复方的组合运用积累了一定的心得。
另外，还有一些医家在著述中记录了自己的用膏心得，兹录如下，以作补充。
但昔人勤俭淡薄，故衣食得克，慎行守己，故心安神静，是以中气不伤。偶有疾病，多从外来，故用调治，宜散、宜宣。今人懒惰奢华，故衣食难克，越理妄作，故心劳神耗，是以中气有伤。凡有疾病，多从内起，故用调治，宜滋、宜补。此古今时候有殊，而用药因异之大意也。（《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参凡例》）［36］14
冯氏此论说明人体疾病来源与生活习惯的关系，调治内起之疾宜滋宜补，可引申出部分内起之疾与膏（滋）方的疗效堪可对应，对认识膏（滋）方的临床应用颇有启迪。
至于汤丸膏散，各有所宜……若急症须投煎剂，必食前多服顿服，始能达及下焦，治脾胃者惟宜散矣。盖诸物运化，皆仗脾胃……治五脏枯槁之病者，必仗膏滋，方能粘润填补，丸则太缓，煎则太速，散则质薄，均难见效也。（《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参·卷二十》）［36］536
“盖煎熬药汁或脂液而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗亦称膏滋药。”语出秦伯未所著《膏方大全》。而在200年前，冯氏对膏滋功效给出了自己的理解，并与其他剂型作对比。结合该书其他篇章所论的膏滋方，我们有理由相信，膏滋这一剂型和概念，在17世纪末、18世纪初已经在冯氏行医的两浙等地有一定的流传和基础。冯氏较之《本草蒙筌》中对膏方的定义，又进行了拓展和丰富。
至用药之法，须知用意……燥病当用膏滋，湿病当用丸散。（《医原·用药大要论》）［41］140
《医原》两卷，由清代江苏安东（今江苏省淮安市涟水县[46]）医家石芾南所撰，刊于清咸丰十一年（1861）。此间文字除讲述膏滋能润燥外，也说明膏滋这一概念在石氏所在区域具有一定的基础。
从清朝中叶起，江浙医家对膏滋方作用与功效的认识，膏滋方的加工与制作、运用与推广等作出了突出的贡献，使之一度成为江浙医家相较于他域医家独有的特色技艺。
（三）一般煎膏主疗疾
一般煎膏在药物组成、糖胶用量、疗效等方面与前二者有一定差异。
肺居上焦，药力最为难到。凡嗽病当以膏剂频频挑化，以滋肺金。（《沈氏医案·杂案》）［42］70-71
温景侨制军饮伤脾胃，商善后之策……今病虽愈，而仓廪之官未得骤反清和之旧。计惟调养脾胃，以资运化。考古治病，有煎膏丸散之别，心肺病在上焦，宜用煎膏，肝肾病在下焦，宜用丸，脾胃病在中焦，宜用散，审其致疾之由，投药自中肯矣。（《杏轩医案·初集》）［43］119-120
沈璠[47]的《沈氏医案》所载膏方多为一般煎膏，并非膏滋，但从其用膏剂滋润上焦之肺金的观点，以及程文囿[48]所认为的“心肺病在上焦，宜用煎膏”，可知古人认为煎膏这一剂型较散剂、丸剂治疗心肺等上焦疾病具有优势。
崇明范锡凡，内有郁痰郁火，外受风寒，遏于肺胃之间，不得发泄，外邪触动胃中之痰火，上干肺家而为喘急，不得卧，嗽出黄痰，方得安枕，脉息左手沉弦，右手滑大有力。此乃肺胃中有郁痰郁火，纠结不清，稍有触动，即时窃发，此痰火之哮喘也，理宜豁痰降气清火之药为治，并忌醇酒厚味等物，胃中清爽而痰不生。一交春令，病蒂却矣。
半夏、广皮、苏子、杏仁、石膏、莱菔子、黄芩、桑皮、甘草、蒌仁、枳壳，加生姜。
膏方：即以煎方去桑皮、甘草、莱菔子，加梨汁、莱菔汁、地栗[49]汁、芦根汁、竹沥、姜汁，用饴糖四两，烊入收贮，炖热不时挑化。（《沈氏医案·嘈杂》）［42］54-55
《沈氏医案》计有7个膏方医案，均无剂量。上案“一交春令，病蒂却矣”，说明此膏方的服用季节是冬令，但就药物组成而言，此膏应是一般煎膏剂的可能性大，与清宫膏方、隋唐煎方相似，与当时的成药膏方、膏滋方相距甚远。此案将常用效方制成煎膏剂，有助于巩固疗效，治疗伏邪、久病。
徐 昔立斋治病，每定一方，令人服数十剂，非心精识果，乌能如此！然非病家信之真，任之专，亦乌能如此！林也不才，何敢妄希前哲。然审病既的，药当不谬。从此加鞭，以图进益。
天冬 麦冬 生地 熟地 怀山药 沙参 茯神 枣仁 牡蛎 白芍 洋参 阿胶 红枣 浮麦
此妇年三十四五，从未生育，因惊恐患怔忡头昏，耳鸣火升，发热汗出，食少便坚，将及百日。服此方三十帖见效。即将此方加重，煎膏常服，几及一年，全愈。后生一子。（《王旭高医案》）［44］118
王旭高[50]的医案中载膏方不多，既有膏滋方，也有一般煎膏。此案为日常服有效汤方加重用量、改变煎煮工艺后的产物，重在取其形态便于常服，免去时时煎煮的麻烦。
清宫档案记载的膏方甚多，《清宫配方集成》全书载方约1300首，膏方约180首，内服膏方86首。如：
调荣膏……归身尾三钱 赤芍三钱 川芎三钱 三棱三钱 南红花三钱 莪术三钱 牛膝三钱 苏木三钱 生枳壳三钱 盐柏三钱 茅术三钱 茵陈三钱 胆南星三钱 旋覆三钱 共以水煎透，去渣，兑炼蜜黑糖各二两收膏，每早晚各用三钱，白开水送服。［45］285
治嘈膏……脉右关较昨虽大，而确无刚象，左关两尺俱弦缓，仍系水湿困脾，脾少输津于四肢，则身软发倦，水气化慢，积饮凝痰，难免眩冒，昨嘈不甚，睡亦未安，仍水未归源之现象。前治嘈小方改为熬膏，膏性与散性略别，应将戥分增改。谨照今日脉象拟方并增改膏方上呈。云茯苓一两，连皮用 生於术三钱，连梗用 上肉桂一钱三分，去皮 升甘草二钱 右药共用河甜水熬浓取汁，另加水熬，连取汁三次，一并熬收成膏，临用时酌兑白蜜开水服之，若便溏时不用白蜜，改用冰糖开水兑服。［45］164
资生健脾膏……党参二两 於术一两五钱，炒 广砂仁小粒一两，研 茯苓二两，研 陈皮一两二钱 柏子仁一两五钱，炒 三仙四两，炒黄 山药一两 紫姜朴一两 小枳实一两二钱，炒研 炙草五钱 共以水煎透，滤去渣，再熬浓，加炼蜜为膏，每用四钱，白水冲服。［45］168
以组方言，大致可分为3类：①经方（含加减方），包括膏方、散方、汤方的沿用或变化使用。②时方。③将药料（多为食材）捣烂，加蜜、油调和如膏状，此类并不算真正意义上的膏方。前两类方每味药的用量大都远少于膏滋方，与汤方的量相仿，或根据煎膏需要调整分量。药味数多在15味以内，未见大复方。
煎服法方面，“以水熬透，去渣，再熬浓”最为常见，尤其是每味药的分量在数钱到一两左右的药方，基本上都用此法。药量越多，熬煮次数也会相应增加，如治嘈膏。用蜜、糖不固定，如调荣膏用蜜和黑糖同兑，既可矫味、收膏，又可加强活血功效；治嘈膏制成清膏，服用时才加蜜或冰糖矫味调服。多数方子都写上蜜、糖的分量，但也有个别未记录，如扶元益阴膏、清热养肝和络膏。服法中写明服用分量、冲兑方法，但常常略去服用次数、时间。
就作用而言，亦有3种：①病后调理，补虚扶元，宜久服。如调肝和胃膏、和肝理脾膏。②疗疾为主，如理脾清热除湿膏、止咳抑火化湿膏、小儿羌活膏。③补治兼施，如养阴理气膏、白术膏、河车膏。
清代御医和从民间征召入宫的医生，其医德医术都经过严格考核。清宫治疗崇尚实效，不论学术流派，皇家对御医治病疗效好坏赏罚严明。然而，“御医辨证施方也常常受到皇帝的干涉。清代不少皇帝对医药抱有兴趣。姑且不论其水平如何，确常指挥御医辨证处方，而御医纵有高明的医术，仍得遵旨行事，倘有异议，皇帝便动以声色，从而给治疗增添不少困难。”［46］1-9这也许就是尽管在清代早中期，膏滋方在民间已经有一定的使用基础，但到了清末，清宫膏方绝大多数还是一般煎膏以及少量成药膏方，鲜见如张聿青医案中的大复方的部分原因。
整体来说，疗疾是清宫膏方的主要作用，蜜或饴糖、冰糖多作矫味、收膏用，除了有补益类饮片、少量的胶类外，鲜用大量的糖类、胶类增强补益功效。
（四）煎方剂型近汤剂
煎方由于以工艺为名，视含水量的差异可制成汤、膏、丸、锭等药剂形态，长久以来未被规范。及至明清，随着内服膏方各个要素的规范确立，煎方的内涵和工艺分别往煎膏剂和汤剂两方面分化并确立。
明代如《景岳全书》的五君子煎、六气煎、六物煎、佐关煎、胃关煎、六味异功煎、九味异功煎、养中煎、理阴煎，《外科证治全书》的摄阴煎、《症因脉治》的参橘煎、《古今医鉴》的仓连煎；清代如《类证治裁》的益营煎、《柳州医话》的一贯煎、《温病条辨》的一甲煎、《医醇剩义》的玉液煎、玉华煎等。这些煎方都是用水煎饮片制成汤剂。上文曾引清代《冯氏锦囊秘录》：“至于汤丸膏散，各有所宜……若急症须投煎剂，必食前多服顿服，始能达及下焦，治脾胃者惟宜散矣……治五脏枯槁之病者，必仗膏滋，方能黏润填补，丸则太缓，煎则太速，散则质薄，均难见效也。”此处“煎”已与“汤”同义。
由此可见，此时煎方已成为汤方的别称。
得益于明清时期流传下来的多种古籍，尤其是详细的医案，我们得以深度挖掘膏滋方的信息。明清时期，3种内服膏方在理论和实践的推动下迅速发展、渐趋成熟，成膏灵活，膏滋方大气稳重，一般煎膏轻巧。
综上所述，我们认为：
①成膏之前已作疗疾补益用，在明代强化了量大、久熬、力大、胶固的特性，剂型适宜治久病和滋补，针对固定单一证候使用，能与其他剂型搭配使用。
②虽然膏方分化、膏滋方诞生的确切时间，我们已无从稽考，但仍能透过许多医案发现，膏滋方理、法、方、药、形各个要素有机结合，在清代迅速成长乃至成熟，其发展在江南地区尤为突出。膏滋方的“滋”贯穿于剂型、药料、疗效，应对复杂的个体证候。中药饮片，胶类和脊髓等血肉有情之品，糖、蜜、果汁等辨证使用，贵细药料不常用。医家注重膏滋方的脉案、方药、煎服法、注意事项的记录，但不同医家的详略有差异。随着临床应用的经验积累，医家对大复方的遣用逐渐得心应手。从文献中不难看出，相较于今之膏滋方细料、饮片、胶、糖等内容之齐备，无论是《竹亭医案》还是《张聿青医案》，方药组成均有不齐全的地方，留待后世医家的探索、发展。
③一般煎膏在清代也悄然兴起，在宫廷和民间流行起来，可视为一种个体疗疾的剂型，针对固定单一的证候，主要改善服药体验，或免去反复煎药的麻烦，并不使用大量滋补药料如胶类、贵细药料等。
④煎方中的煎膏内涵与膏方融为一体，汤的内涵使煎方这一名称成为汤剂的别称。
膏方，自有文献记载起，在两千多年间不断演变。膏滋方在无数中医药工作者智慧和心力的滋养下，经历了萌芽、孕育、停滞、诞生、成长等阶段，呈现出别开生面、欣欣向荣的局面。下一章，我们将进入膏滋方近百年发展历程，见证一门独立学问的诞生与传承。
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（管桦桦，陆巧贤）