第六节　按诊

一、按诊操作方法

1.病人准备

根据病人的具体情况及按诊的需要，指导病人取下列体位之一或多种体位配合运用，从而配合医生按诊。

（1）坐位　一般用于皮肤、手足、腧穴的按诊。

（2）卧位　主要用于胸腹、腰部或下肢的诊察。

1）仰卧位：主要用于胸腹部的诊察。诊时让患者仰卧，全身放松，两手臂自然平放于身旁。诊察胸部时，让患者双腿自然伸直。诊察腹部时，让患者双腿屈膝，使腹肌松弛，并依照医生的提示做腹式深呼吸。

2）侧卧位：常与仰卧位配合运用，主要用于仰卧位诊察判断不明，或对腹腔内包块、水液移动性的判断。诊察时让患者侧卧，位于下部的下肢伸直，而在上部的下肢呈屈髋屈膝状。

3）俯卧位：主要用于腰背部的诊察。

2.医生操作

（1）体位　根据不同病人按诊的需要，医生可采取坐位或站位。

1）对于皮肤、手足、腧穴的按诊，医生多以坐或站立的形式，面对患者被诊部位，用左手稍扶病体，右手进行触摸按压诊察部位。

2）对于胸腹、腰部或下肢的诊察，医生多以站位站立于患者的右侧或左侧进行操作。

（2）手法　根据病人按诊部位和内容的需要，医生可选择一种或多种手法进行按诊。

1）触法：用手指或手掌轻触患者局部皮肤（如额部、四肢部、胸腹部等），以检查肌肤的凉热、润燥。

2）摸法：用手指或手掌稍用力寻抚局部（如胸腹、腧穴、肿胀的部位等），以检查局部的感觉、有无压痛及肿物的形态与大小等。

3）按法：用手指或手掌重力按压或推寻局部（如胸部、腹部、脊柱、肿胀部位、肌肉丰厚处等），以检查深部有无疼痛、肿块，以及肿块的活动程度、肿胀的程度及范围大小等。

4）叩法：用手叩击身体某部（如腹部、腰背部等），使之震动，然后感受叩击产生的叩击音、波动感、震动感及患者的反应。

①直接叩击法：用手直接叩击或拍打病人体表部位，根据叩击音及手指下的感觉来判断检查部位的情况。

②间接叩击法

掌拳叩击法：医生用左手掌平贴在患者的被诊部位，右手握空拳叩击左手背，同时询问患者的感觉，注意观察患者的反应。主要用于检查腰背部等肌肉较为丰厚的部位。

指指叩击法：医生用左手中指的第二指节紧贴在患者需检查部位的体表，其余手指略微抬起，右手指自然弯曲，中指弯曲约90°，垂直叩在左手第二指节前端。叩击时应借用手腕活动的力量，灵活、短促，每叩一下，右手迅速抬起，以连续叩击两三下，而后略微停顿的节奏进行。每叩击数次，左手即向前或向后移动，右手也随之移动，根据不同部位的声音变化进行诊察。主要用于胸、胁、脘、腹及背部的检查。

二、全身各部位按诊方法及技巧

1.头颈部

头颈部的按诊主要用于检查局部的温热寒凉、润燥及压痛、肿块的情况。根据具体情况可将触、摸、按诸法参用。检查病人时，医生用手背（手心）触及患者额部，探测患者有无发热、低热还是高热。同时以病人的手心作对照，若病人手心热甚于额部，是虚热；若额部热于手心，是外感表热证。这种方法多用于小儿。囟门触诊时，小儿取坐位或立位。检查者双手掌各置于小儿左、右颞部，拇指按在额部，以中指、食指检查囟门，注意其大小，闭合与否，充实度，有无隆起和凹陷，有无搏动等。测量时应以囟门的对边中点连线为准。

2.胸胁部

胸胁部分为前胸与胁肋。前胸指锁骨上窝至横膈以上的部位，而胁肋指侧胸部，包括腋下至12肋骨的区域。

胸胁部的按诊主要用于检查乳房、心、肺及肝、胆的病变，根据具体情况可将触、摸、按、叩诸法参用。

3.脘腹部

腹部泛指心下（剑突）至毛际（耻骨联合）的体表部位。上腹部称胃脘部，脐上称大腹，脐周称脐腹部，脐下至耻骨上缘称小腹，小腹的两侧称少腹。

脘腹部的按诊主要用于检查肝、胆、脾、胃、大小肠、膀胱、胞宫等腹腔脏器的病变，根据具体情况可将触、摸、按、叩诸法参用。

4.腰背部

腰背部泛指第七颈椎至尾骶部的体表部位。

腰背部的按诊主要用于检查肺、肾、脊柱等的病变情况，根据具体情况可将摸、按、叩诸法参用。

5.四肢

四肢的按诊主要检查肌肉、关节、筋脉的病变。根据具体情况可将触、摸、按诸法参用。

6.肌肤

肌肤的按诊可感知局部肌肤的寒热、温凉、肿胀、润燥、滑涩、软硬及疼痛的情况，根据具体情况可将触、摸、按诸法参用。

7.腧穴

对某些特定的腧穴按诊，主要是了解局部有无压痛及其他敏感反应，根据具体情况可将触、摸、按诸法参用。

（1）检查体位　穴位检查可据按诊需要，取坐位或卧（仰卧、俯卧、侧卧）位。患者一般先取仰卧位，医生站在患者右侧，适用于头部前面、胸部、腹部、上肢和下肢的穴位检查。患者可取骑椅坐位或面向里坐在床上，医生站在患者背后，适用于头顶部、项部、背部的穴位检查。患者取俯卧位，医生站在患者右侧，适用于臀部和下肢后侧的穴位检查。

（2）检查步骤

1）医生在检查前要剪短指甲，冬天检查时手要温暖，防止手凉引起患者肌肉紧张，妨碍检查。

2）患者姿势要正，肌肉放松。

3）请患者宽衣露胸，医生用右手食指的指腹在膻中穴进行试压，再用同样指力在膻中穴的上下左右进行试压，比较穴位与非穴位的指力强度，用相同的指力能区分穴位与非穴位有无反应，此力量就是该患者在检查中的指力强度标准。

4）在取穴时，要充分利用体表标志。一般在胸部先定膻中穴，上腹部先定中脘穴，下腹部先定关元穴，在背部先定与肩峰平行的大椎穴、与两肩胛下角平行的至阳穴、与髂骨平行的阳关穴，后取其他穴位。

（3）检查方法　医生用拇指或食指对患者经络循行线和穴位进行触按，以寻找阳性反应物及反应点。常用的诊察方法有以下几种：

1）滑动法：用指腹沿经络循行线轻轻边旋转边移动，用力较轻，常用于发现穴位中表浅部位的阳性反应物。

2）按揉法：与滑动法相似，但指力较前者为重，以便发现深层阳性反应物。

3）移动法：用拇指尖端用力向下按，并左右滑动按摩皮肤，以便发现穴位中最深层的条索状阳性反应物。

4）推动法：用拇指指腹沿经络循行线推动，用力要适中，适于在腰背部寻找阳性反应物。

（4）阳性反应　触按穴位时的异常反应称阳性反应。阳性反应包括阳性反应物、穴位形态变化、穴位敏感度变化。

1）阳性反应物：阳性反应物是指依靠指腹触觉，可以在穴位处摸到实质性物质，又称“无菌炎性球”，它的形态、大小、硬度不同，可以有以下几种：

圆形结节：形态如圆珠，大如蚕豆，小如黄豆，硬度不一，移动性不大。

扁平结节：表面光滑，形如圆饼，质软而不移动，位于皮内表浅部，多见于慢性病。

梭形结节：两头尖中间大，表面光滑，质稍硬，在皮下可触及，多见于急性炎症。

卵圆形结节：形如卵状，表面光滑，软硬不一，可在皮下移动。

条索样结节：粗如筷子，细可如线，长达数厘米，质较硬，可移动，富有弹性，位于皮下，多见于关节、韧带、肌肉病变。

泡样结节：按之松软，有气泡样感觉，癌症患者有时可触及此种结节。

2）穴位形态变化：一般有肌肤隆起、凹陷，触之穴位部位有肌肤紧张或柔软等异常现象。

3）穴位敏感度：指医生按压经络穴位时，患者感觉疼痛的程度。医生用手指在经络穴位上进行按诊，有轻、中、重压三种手法。

正常腧穴按压时有酸胀感，无压痛、结节或条索状物，无异常感觉和反应。按压身体上某些特定穴位，应注意发现这些穴位所出现的明显压痛、结节、条索状物以及其他敏感反应等，进而可推断出内脏的某些疾病。如肺俞穴摸到结节，或按中府穴有明显压痛者，为肺病的反应；在胃俞或足三里有压痛者，提示胃病；按上巨虚穴下1～2寸处有显著压痛者，为肠痈的表现；在肝俞或期门穴有压痛者，提示肝病。临床观察发现，背部腧穴亦同样具有重要的诊断价值。临床上诊断脏腑病变的常用腧穴有很多，如肺病为中府、肺俞、太渊；心病为巨阙、膻中、大陵；脾病为章门、太白、脾俞；肝病为期门、肝俞、太冲；肾病为气海、太溪；大肠病为天枢、大肠俞；小肠病为关元；胆病为日月、胆俞；胃病为胃俞、足三里；膀胱病为中极。

此外，临床上还可以通过指压腧穴做试验性治疗从而协助鉴别诊断。如上腹部绞痛，按压双侧胆俞穴则疼痛缓解者，可以诊断病位在胆，如胆道蛔虫症腹痛，而其他原因腹痛则无效。又如慢性脘腹疼痛患者常发生脾俞、胃俞附近疼痛，按压该穴可以使疼痛缓解，提示病变部位在胃与十二指肠部。因此，临床上用指压穴位做诊断性治疗，观察这些腧穴的变化反应，可以推断内在脏腑的疾病。

三、特色按诊法

（一）虚里按诊法

虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，为诸脉之所宗。按虚里可了解宗气之强弱，疾病之虚实，预后之吉凶。

虚里按诊时，一般病人采取坐位和仰卧位，医生位于病人右侧，用右手全掌或指腹平抚左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧的心尖搏动处，并调节压力，注意诊察其动气之强弱、至数和聚散等。

按诊内容包括有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等。

正常表现：虚里为诸脉之所宗。虚里按之应手，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息四五至，是心气充盛，宗气积于胸中的正常征象。因惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常，不属病态；肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显，亦属生理现象。

虚里搏动迟弱，或久病体虚而动数，为心阳不足；按之其动微弱，为宗气内虚；动而应衣，为宗气外泄；虚里搏动数急而时有一止，为宗气不守；按之弹手，洪大而搏，或绝而不应，为心气衰绝；胸高而喘，虚里搏动散漫而数，为心肺气绝；虚里动高，聚而不散，为热甚（外感热邪、小儿食滞或痘疹将发）。

（二）结节与疮疡按诊

按肌肤时，受检者可根据病变部位不同，选择适宜体位，以充分暴露被检查部位为原则，医生位于病人右侧，右手手指自然并拢，掌面平贴肌肤之上轻轻滑动，以诊肌肤的寒热、润燥、滑涩，有无皮疹、结节、肿胀、疼痛等。

若发现有结节时，应对结节进一步按诊，可用右手拇指与食指寻其结节边缘及根部，以确定结节的大小、形态、软硬程度、活动情况等。若诊察有肿胀时，医生应用右手拇指或食指在肿胀部位进行按压，以掌握肿胀的范围、性质等。

疮疡按诊，医生可将两手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用两食指寻按疮疡根底及周围肿胀状况，未破溃的疮疡，可用两手食指对应夹按，或用一食指轻按疮疡顶部，另一食指置于疮疡旁侧，诊其软硬，有无波动感，以了解成脓的程度。

肿硬不热，为寒证；肿处灼手而有压痛，为热证；根盘平塌漫肿，为虚证；根盘收束而隆起，为实证；患处坚硬，多无脓；边硬顶软，已成脓。

（三）尺肤诊

按尺肤时受检者可采取坐位或仰卧位。诊左尺肤时，医生用右手握住病人上臂近肘处，左手握住病人手掌，同时向桡侧转前臂，使前臂内侧面向上平放，尺肤部充分暴露，医生用指腹或手掌平贴尺肤处并上下滑动来感觉尺肤的寒热、滑涩、缓急（紧张度）。诊右尺肤时，医生操作手法同上，左、右手置换位置，方向相反。

尺肤部热甚，为热证；尺肤部凉，为泄泻、少气；按尺肤窅而不起，为风水；尺肤粗糙如枯鱼之鳞，为精血不足，或有瘀血内停。

四、按诊注意事项

1.根据疾病的部位和性质不同，选择相应的体位和方法。

2.操作手法要轻巧柔和、规范，避免突然暴力或冷手按诊。

3.按诊操作必须细致、精确、规范、全面而有重点。

4.检查时依次暴露各被检部位，力求系统、全面，但要避免反复翻动病人。

5.按诊综合检查的顺序一般是先触摸，后按压，由轻而重，由浅入深，从健康部位开始，逐渐移向病变区域，先远后近，先上后下，先左后右地进行。

6.诊尺肤应注意左、右尺肤的对比。

7.按手足应注意左右比较，或手足心与手足背相比较。

8.注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。

9.要边检查边注意观察病人的反应及表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。

10.对精神紧张或有痛苦者要给予安慰和解释，亦可边按诊检查边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，以便顺利完成检查。