第三单元　妊娠生理

细目一　妊娠

◎要点　妊娠的概念

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。

细目二　受精与受精卵发育、输送及着床

◎要点一　受精卵发育、输送及着床的相关概念

精子与次级卵母细胞结合形成受精卵的过程称为受精。受精后的卵子称为受精卵或孕卵。

精液进入阴道后，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α与β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能。

当精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，形成小孔释放出顶体酶，可溶解卵子外围的放射冠和透明带，这一过程称为顶体反应。

约在受精后72小时受精卵分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚。

约在受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失，逐渐侵入子宫内膜，称为受精卵着床，也称受精卵植入。

◎要点二　受精与受精卵发育、输送及着床的机理

卵子从卵巢排出后进入腹腔，经输卵管伞端的“拾卵”作用，进入输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精。受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当获能的精子与卵子相遇，发生顶体反应，借助顶体酶的作用，精子穿过放射冠及透明带与卵子融合。当精子头部与卵子表面接触，便开始了受精过程，其他精子不再能进入。获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成，形成二倍体的受精卵。

受精后30小时，受精卵借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向宫腔方向移动，并开始进行有丝分裂，称为卵裂。约在受精后72小时形成桑椹胚，随后早期胚泡形成，约在受精后第4日，早期胚泡进入宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期胚泡。约在受精后第6～7日受精卵着床。

着床需经过定位、黏附和穿透3个阶段。着床必须具备：①透明带消失。②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞。③胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调。④孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一极短的窗口期允许受精卵着床。

受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，此时的子宫内膜称蜕膜。按蜕膜与囊胚的部位关系，将蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。

细目三　胎儿附属物的形成及其功能

◎要点一　胎儿附属物的形成

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

1.胎盘　胎盘是维持胎儿生长发育的重要器官，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形，重450～650g，直径16～20cm，厚1～3cm，中央厚，边缘薄，分为胎儿面和母体面。胎儿面表面覆盖着一层灰蓝色、光滑半透明的羊膜。母体面表面呈暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟分成母体叶。

2.胎膜　胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层是平滑绒毛膜，内层为羊膜。

3.脐带　脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面。妊娠足月的脐带长30～100cm，平均55cm，表面覆盖羊膜，呈灰白色。脐带断面中央有一条管壁较薄、管腔较大的脐静脉，两侧有两条管壁较厚、管腔较小的脐动脉。血管周围为胚胎结缔组织，可保护脐血管。

4.羊水　羊膜腔内的液体称为羊水，胚胎在羊水中生长发育。

（1）羊水的来源　妊娠早期的羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期的羊水主要来自胎儿尿液。妊娠晚期胎肺参与羊水的生成。

（2）羊水的吸收　①约有50%靠胎膜完成。②胎儿吞咽羊水。③脐带每小时可吸收羊水40～50mL。④胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能，但量很少。

（3）羊水量、性状及成分　羊水量逐渐增加，妊娠38周约有1000mL，以后逐渐减少，足月妊娠时羊水量约有800mL。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300mL以下。

羊水的成分随妊娠时间不同而有所差别。妊娠早期羊水为无色透明液体。妊娠足月时羊水略混浊，不透明，可见悬浮的小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛等。

◎要点二　胎儿附属物的功能

（一）胎盘的功能

胎盘具有气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能和合成功能。

合成功能主要合成激素和酶，激素包括蛋白激素和甾体激素两类。蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素（HCG）、人胎盘生乳素（HPL）等，甾体激素有雌激素、孕激素等。酶包括缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

人绒毛膜促性腺激素（HCG）　是由合体滋养细胞产生的糖蛋白激素，受精后第6日开始分泌，妊娠8～10周血清中HCG浓度达高峰，以后迅速下降，产后2周内消失。在受精后7日可用放免法（RIA）自母体血清中测出，为诊断早孕的最敏感方法。HCG的功能：①维持月经黄体寿命，使黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌，以维持妊娠。②刺激孕酮形成，促进雄激素转化为雌激素。③抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。④刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化。⑤与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。

（二）胎膜的功能

胎膜的重要作用是维持羊膜腔的完整性，并保护胎儿，胎膜在分娩发动上有一定作用。

（三）脐带的功能

脐带是胎儿和母体之间进行物质交换的重要通道，脐带受压使血流受阻造成缺氧，可导致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。

（四）羊水的功能

1.保护胎儿　恒温适量的羊水防止胎儿及胎体与羊膜粘连而发生畸形；缓冲外界打击和震动对胎儿造成的损伤；避免子宫肌壁或胎儿对脐带的直接压迫所致的胎儿窘迫；在子宫收缩时，尤其第一产程初期，羊水可使压力均匀分布，避免直接作用于胎儿。

2.保护母体　羊水可减轻胎动所致的不适感；临产后羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。

细目四　中医对妊娠生理的认识

中医称妊娠为“重身”“怀子”或“怀孕”。

（一）妊娠机制

中医学认为，受孕机理在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉以及胞宫功能正常，男女两精相合，即可构成胎孕。另外，受孕须有一定的时机，即“氤氲之时”“的候”，相当于排卵期。

（二）妊娠生理现象

1.生理特点　妊娠期间胞宫行使藏而不泻功能，月经停闭。脏腑、经络之血下注冲任胞宫以养胎元，因此，孕妇机体出现“血感不足，气易偏盛”的生理特点。

2.临床表现　妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，易夹胃气及肝气上逆，出现饮食偏嗜，恶心作呕，晨起头晕等现象。孕妇可自觉乳房胀大，乳头、乳晕颜色加深，妊娠中期白带稍增多。4～5个月后，孕妇可自觉胎动，小腹逐渐膨隆。妊娠6个月后，胎儿增大，易阻滞气机，水道不利，出现轻度肿胀。妊娠末期，由于胎儿先露部压迫膀胱与直肠，可见小便频数、大便秘结等现象。

3.脉象　妊娠2～3个月后，六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。

细目五　妊娠诊断

◎要点一　早期妊娠的诊断

（一）临床表现

1.停经　生育年龄妇女，平素月经周期规律，一旦月经过期10天或以上，应考虑早期妊娠。哺乳期妇女的月经虽未恢复，但仍有再次妊娠的可能。

2.早孕反应　约半数左右的妇女，在停经6周左右出现晨起恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏食，称早孕反应。一般于妊娠12周左右消失。

3.尿频　妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱所致。

（二）检查与体征

1.乳房　自妊娠8周起，乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛、乳头刺痛，乳头及周围乳晕着色，可见深褐色蒙氏结节。

2.生殖器官　妊娠6～8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色。子宫增大变软，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征。孕后最初是子宫前后径变宽略饱满，妊娠5～6周宫体呈球形，至妊娠8周宫体约为非妊娠子宫的2倍，妊娠12周时子宫约为非妊娠子宫的3倍。当宫底超出骨盆腔时在耻骨联合上方可触及。

（三）辅助检查

1.妊娠试验　用免疫学方法（多用试纸法）检测，若为阳性，表明受检者尿中含HCG，也可抽血查HCG协助诊断早期妊娠。

2.超声检查　妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠、滋养细胞疾病等，确定胎数、估计孕龄，妊娠6周时可见胚芽及原始心管搏动。妊娠11～13+6周测胎儿头臀长估计孕周，检测胎儿颈项透明带厚度可作为早孕期染色体疾病筛查的指标，还可排除严重的胎儿畸形。

◎要点二　中、晚期妊娠的诊断

（一）临床表现

1.子宫增大　随着妊娠进展，子宫逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。增长过速或过缓均可能为异常。一般来讲，妊娠满12周，手测子宫底高度在耻骨联合上2～3横指，满16周脐耻之间，满20周脐下1横指，满24周脐上1横指，满28周脐上3横指，满32周脐与剑突之间，满36周剑突下2横指，满40周脐与剑突之间或略高。

2.胎动　胎儿的躯体活动称胎动。一般妊娠20周左右开始自觉有胎动。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动逐渐减少。

3.胎心音　妊娠18～20周，用听诊器即可在孕妇腹壁上听到胎心音，呈双音，如钟表的“嘀嗒”声，110～160次/分，超声多普勒听诊效果更好。妊娠24周以前，胎心音多在脐下正中或稍偏左或右听到；妊娠24周以后，胎心音多在胎儿背侧听得最清楚。

4.胎体　妊娠20周以后，经腹壁可以触及子宫内的胎体，妊娠24周以后，运用四步触诊法可以区分胎头、胎臀、胎背及胎儿四肢，查清胎儿在子宫内的位置。

（二）辅助检查

1.超声检查　B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎方位、胎心搏动和胎盘位置、羊水量、评估胎儿体重，且能测胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。

2.彩色多普勒超声　可检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度和波形。

◎要点三　胎产式、胎先露、胎方位

胎儿在子宫内的姿势，称为胎姿势。

（一）胎产式

胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99.75%。两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0.25%。两纵轴交叉成角度者称斜产式，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转为横产式。

（二）胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。头先露又可因胎头屈伸程度不同分为枕先露、前囟先露、额先露、面先露。臀先露又可因入盆先露不同分为混合臀先露、单臀先露和足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称之为复合先露。

（三）胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨，面先露以颏骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆前、后、左、右、横的关系而有不同的胎位。如：枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。