第二节 从“气虚血瘀”论治冠心病及PCI术后
冠心病是由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病，可导致包在心脏内的冠脉狭窄或者瘀堵，故而对心脏造成损伤，呈现心脏缺血、缺氧、坏死等症状。临床上常见的心绞痛、心肌梗死等均属于该病。冠心病可以列入中医“胸痹”范畴，胸痹之病机在于本虚标实，即在正虚的基础上兼夹邪实。胸痹病理基础以气虚血瘀为主，胸痛症状关键是心脉痹阻。因此，治疗上应以益气活血为法，在辨证论治的基础上根据不同的病位进行加减用药，同时重视患者的心理疏导及饮食调养。在临床中可以发现，冠心病患者大多为中老年人，由于年老体衰，其证型多为气虚兼血瘀，临床表现为胸闷、胸痛、气促，且活动后加重，心悸时作、自汗、疲乏无力、舌暗淡无光、苔薄、边尖出现瘀点、脉沉弱或结代。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术是通过微创手术将心导管插入狭窄或闭塞的冠状动脉内，并使之畅通，提高心肌供血量，从而实现冠心病的治疗。它不仅可以使部分心肌梗死患者获得早期溶栓及抗凝措施，而且还可以减少急性冠脉综合征的发生风险，降低死亡率。如今PCI手术已成为世界范围内最为流行、疗效确切的冠心病手术。随着临床应用范围的扩大，越来越多的患者选择了该疗法来进行冠脉搭桥或者支架植入术，而PCI术后并发症如心绞痛、冠状动脉再狭窄及心衰等，发生率很高。所以，如何对上述并发症进行有效的处理，改善患者的生活质量，是现今心血管领域研究的热点。
一、冠心病气虚血瘀证的病因分析
（一）气血与冠心病的关系
冠心病的发生多是由气血失调造成的，而气血失调的主要表现为气的生成障碍和血的运行障碍。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”指出人体内各脏腑器官的生理活动与气血密不可分。中医学认为气为阳而偏动，血属阴而偏静，一阴一阳，彼此依存，相互为用。气为血之帅，人体中的气有生血、行血、摄血的功效；血为气之母，血有载气、养气的功效。病理条件下，气与血互相影响，气虚则无力推动血行脉中，血行迟缓，导致瘀血内生。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”
（二）瘀血为邪实病因
心脉痹阻为冠心病发病之要旨。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通。”心主血而藏神，有通利经脉之功。若瘀血阻于经络之中，气血凝滞而成病，则为心悸、胸闷、胸痛等心脏疾病。心主一身之血，血行通畅，心病就不生。如果心脉痹阻、血液运行缓慢等，心脉不通，疼痛难忍，可发为胸痹心痛。冠心病是以心脏供血不足或心肌缺氧、缺血而引起的一种疾病，其病理基础主要为脉络瘀滞。疼痛不畅，心胸之痛还会使心脉收引而加剧血瘀，因此，胸痹和瘀血密切相关。冠心病、高血压等心血管疾病均是由血流动力学异常所引起，而血脂水平变化对心脏也有影响。瘀血与AS存在着密切联系，随着人体年龄增长，血管壁内皮细胞受损，脂质浸入管壁，血小板聚集并释放血管收缩素，使受损血管平滑肌细胞增殖，动脉壁弹性下降，最终导致冠状动脉管腔狭窄［55］。这些病理性改变皆可归属于中医学“瘀血”的范畴。
（三）心气虚而致瘀
冠心病尤其是PCI术后，心气亏虚是心脉痹阻的根本原因。心主血脉，以气为用，故心气的盛衰和运行与血液循环有直接关系。《素问·五脏生成》云：“诸血者皆属于心。”心气充足，可使血液在脉中正常运行，向全身各处输布营养物质。心气亏虚，则血行动力不足，心脉血行不通，不通则痛［56］。《灵枢·经脉》云：“手少阴气绝则脉不通……脉不通则血不流。”手少阴经为心经，若心气虚，则推动无力，出现气虚血瘀证候。
（四）肺气虚而致瘀
肺主气，司呼吸，肺吸入大自然之清气，并通过脾胃运化而得之水谷精气，聚于胸，所成宗气具有贯通心脉之功，促进心血运行。如果肺气亏虚就会使宗气的产生受阻，气为血之帅，宗气产生受阻会导致心血亏虚，心血虚不能濡养心脉则不荣则痛。再者，宗气虚则气血推动乏力，肺助心行血之功难以维济，出现心血运行缓慢、心脉不畅、不通则痛等症状表现，发为“胸痹”“心痛”。
（五）脾气虚而致瘀
脾为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚，气血生化受阻，气血亏虚，脉道失养，脉道不荣，终不能通，如《灵枢·天年》云：“血气虚，脉不通。”“脾气虚”则运化失司、水湿不运、聚湿生痰，痰属有形实邪，能阻滞气血的运行，气血运行失常，可导致血瘀。若脾胃虚弱或久病体虚，均能导致脾阳虚衰，以致血液停滞于脉中而出现瘀血等病理变化。脾主统血，能使血脉运行于脉内，不溢于脉外，《金匮要略编注·下血》曾言：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”故脾气虚弱是导致血行不畅或瘀阻于脉内的主要原因之一。脾气亏虚可导致气之固摄功能紊乱，血溢脉外，结成瘀血，瘀血阻滞气血的运行而导致血瘀。
（六）肾气虚而致瘀
肾为水之脏，具有调节人体津液代谢之功。《景岳全书·痰饮》曰：“痰之本无不在肾。”肾气虚则气化失司，津液运行困难，致湿聚化饮为痰，痰饮聚于脉道，阻滞气血的运行而导致血瘀，故在治疗上，当从补肾益气着手。孙思邈在《备急千金要方》中言：“夫心者，火也；肾者，水也；水火相济。”临床上常见痰湿内阻，瘀血阻络引起胸胁疼痛等症，用活血化瘀法治疗往往疗效显著。肾与心水火既济也，寒邪能凝滞气机、收引血脉，在心肾之气萎靡的情况下，寒邪会乘虚而入，使血液在脉中运行缓慢，导致血瘀。可见寒邪为致病重要因素之一，它直接导致了瘀血的形成。如《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”肾藏精为元气之本，为气血运行之本。肾气不足，脉络中的血液推动力减弱，气血运行受阻，血液凝结成瘀，从而影响人体的健康［57］。
二、益气活血法在冠心病PCI术后中的临床应用
冠心病在心血管领域中最为常见，其患者大多为中老年人。中老年人“多虚多瘀”，尤其是PCI术后，临床上患者大多可辨证为气虚血瘀证。益气活血法以补气为主，兼活血通脉，补气则运血有力，血行则脉自通，以达到“气血和，血脉通”“阴平阳秘”的生理状态。
（一）补心益气，活血通脉
心气能推动血液在脉中流动并运行到全身各处，从而使血液发挥其营养与滋润脏腑器官的功能，正如《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”外邪侵袭、情志内伤、饮食劳倦等皆可造成心气不足，心气虚则血液推动无力，血行迟缓，瘀阻心脉，可致胸痹心痛。补心益气活血可选用党参、茯神、绞股蓝等中药，党参可补中益气以助心行血，还可养心血以通心脉；茯神可补心气，宁心安神，治疗心悸、胸闷气短等症，也可改善睡眠；绞股蓝能补心气，保护心血管，有降血糖、血脂，抗血小板聚集以及抗氧化的作用。以补助通，以通助补，使心气充沛，血行脉通［58］。
（二）温肺益气，行血通脉
肺为气之主，肺的功能不全使由大自然吸入之清气减少而导致宗气亏虚。宗气具有贯通心脉，助心气，促进血液运行等作用，《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”故胸痹心痛与宗气亏损密切相关。宗气之亏虚使得心血运行乏力，心脉血瘀阻滞，不通则痛。故患胸痹心痛者，可从肺治之。补肺气可选用太子参、款冬花等药物。太子参性平味甘、微苦，有生津润肺、益气健脾之效，对血液循环动力学指标亦有所改善，可使心肺指数下降，缩小心肌梗死范围，减轻急性心肌梗死所致慢性心衰，发挥保护心肌作用；款冬花为肺经之品，具有润泽肺气、止咳化痰的功效，药理研究表明款冬花能增加心脏搏出量，降低心率，抑制血小板凝集。
（三）健脾益气，散瘀通脉
脾为生气之源，冠心病患者脾气易虚，治疗应以健脾益气、散瘀通脉为主。“脾胃和，则心安”，可见脾的生理功能对人体具有重要影响，而脾气在生理上是以升为顺，在病理上善降善行，故调治脾胃须从调理气机入手，才能获得良效。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经。”饮食入胃，化生水谷精微，“脉气流经”输布全身，此过程需借脾气来完成［59］。故在心脾同病时，当重视调理脾气与调畅血脉的关系，才能收到良好疗效。补益脾气能使气血化生有源、脉道饱满、瘀散脉通，脾旺则津液生化得宜，血脉流通、神机活跃，故脉道通畅，身心健康。脾气足，运化强，能化痰散饮，使脉道畅通，脾旺不受邪，正气充足而心气充沛，血脉通畅，故能安心神。健脾还能使脉中之血不外溢、新瘀不生、脉道通畅，故称“脾胃和，则心安”。在治疗上主要采用益气健脾法，补脾益气可以选用人参、黄芪、当归之类的中药。人参性温，味甘、微苦、微温，能补脾益气，现代药理学研究发现人参皂苷Rg1能显著缩小心肌梗死面积，缓解心肌缺血缺氧［60］，有提高心肌收缩力、扩张冠脉血管、恢复心脏供血、降血压等作用，并能抗凝血和抗血栓。黄芪在《神农本草经》中被列为“上品”，黄芪长于补中焦脾气，有“补气之长”之美誉，可以升举阳气，黄芪还可以改善血流动力学［61］；当归味厚，为阴中之阴，具有补血行血止痛的功效，现代药理研究表明当归在抗血栓方面疗效显著，并有增加冠状动脉循环血量，使冠脉扩张，缓解心肌缺血的效果［62］。黄芪与当归两者合用，有气血双补之效。
（四）固肾益气，温阳通脉
胸痹之病，在于心，但和肾也关系密切。其病因病机主要是由于先天禀赋不足、后天失养或感受外邪等因素引起气血运行不畅所致。肾为气之本，肾气虚兼有血瘀型胸痹，治疗当以固肾益气、温阳通脉为主。临床上多采用补肾填精活血法治疗该病，疗效显著。《景岳全书》曾言：“心本乎肾。”说明了肾对心脏的重要意义。固肾益气，能使肾气足而心阳温，心阳温煦心脉，散寒凝，助心血运行。肾气充足，运化津液的力量就大，能化痰祛湿，助气行血。肾为先天之本，是人体生命活动的根本和动力，补肾还能补元气，元气充足，气血通畅。温补肾气的中药可选用山药、黄精等。山药性甘、平，有补肾固精、健脾益胃的作用，可增强食欲和消化吸收能力，对脾虚引起的腹胀及消化不良有较好疗效，可促进肾脏功能恢复，降血糖，抗氧化，减少心肌损伤［63］。黄精性甘平，《本草纲目》言其有“补诸虚，止寒热，填精髓”之功，临床研究亦表明黄精可提高冠状动脉供血量［64］。
血瘀重者，可加丹参、川芎、红花。丹参活血补血，化瘀止痛，《本草汇言》云丹参“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也……补血生血，功过归、地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍芎劳”，为调理血分之要药［65］，故在《药笼小品》中有“一味丹参，功兼四物”之美誉。为使气血流通，脉中之血更加顺畅，应将丹参与补气诸药联合使用，共奏益气活血之功。现代药理学研究证明，丹参对冠状动脉有扩张作用，可提高冠脉血流量，改善心肌供氧，增强心肌收缩力，降低心率，抑制凝血，推进组织修复，增强心脏功能，降低血脂等。红花、川芎皆有活血行血、化瘀止痛之功效，二者同用可有气血平而心痛自消之效［66］。
痰饮重者，可将半夏、薤白、瓜蒌三味药同用，宣发上焦阳气，助阳气化痰散结。瓜蒌能散胸中痰结，有化痰行气的功效，可通行经络血脉之滞。薤白性温味辛，可行气化痰、通阳散结，与瓜蒌、半夏同用，能增强其祛痰之力。瓜蒌、薤白同用，不仅能温心胸之阳，还能化痰安神［67］。
三、益气活血法在PCI术后气虚血瘀证中的应用
（一）PCI术后气虚血瘀证的病因分析
PCI术采用球囊加压或磨旋冠状动脉斑块等，达到增大冠脉管腔直径的目的，从而使心肌的供血供氧得以恢复，本方法具有活血破瘀的功效，属于中医“祛邪”的治疗方法。临床上常用于治疗冠心病、心绞痛等疾病。PCI术者以中老年为多，中医学认为，人体的脏腑功能逐渐衰退，气血渐弱始于40岁。PCI术自身的破瘀、破血，容易耗伤患者正气，以致气虚加剧，气血功能紊乱，瘀血、痰浊内蕴。同时由于术后禁食、胃肠减压等因素造成患者胃肠功能紊乱，也会影响血液流变学指标。另外，PCI术对扩张部位脉络也会造成损伤，使得气血在受损的脉络处外溢，由此造成气血两虚。且PCI术的损伤为金刃所伤，金刃所伤，必导致血行不畅、瘀血阻络，可造成在原有病变的基础之上，新生瘀血。同时，也会引起气滞血瘀而产生各种并发症。故气虚血瘀证是PCI术后临床上最常见的证候，其症状为胸闷、气短、胸部隐痛或心绞痛、心悸汗出、倦怠无力等，偶有头昏、头痛、眼花，舌紫暗或有瘀斑、苔薄、脉细涩。
（二）益气活血法对PCI术后的治疗
临床上PCI术后中医证型多为气虚血瘀证，故现代中医学者认为PCI术后当补气以扶正固本，活血以化瘀通络。补气药物以人参、黄芪为佳。参芪配伍，补气作用尤强。《本草正义》谓丹参“能养血、活血”，活血当以丹参为主，通过活血行血，改善脏腑功能，有效消除痹痛，血行则痛除，诸症自愈。临床上还可将川芎、当归、红花三者同用，使得心中气血充足，心脉瘀散络通，以达到消除痹痛之效。临床试验的结果表明，在PCI手术后，采取益气活血的方法进行治疗，能够有效缓解患者的症状，减轻心肌缺血的程度，并且降低心血管不良事件的发生率。此外，这种方法还能够降低血液的黏稠度，预防术后再次狭窄。现代药理学研究也表明，这种方法具有明显的降脂、抗凝、减少血小板聚集和黏附，以及促进纤维蛋白溶解和溶解血栓的功能。