第一节　中医医案发展源流

中医医案源远流长，由于医家所处具体时代、地域不同，自身知识结构各异，因此历代医案的数量、形式、体裁、风格亦不尽相同。

一、中医医案的起源

早期医案多朴实无华，散见于甲骨文、帛书、经史古籍之中。秦汉时期医学典籍如《黄帝内经》《伤寒杂病论》亦记载部分医案内容，虽非规范化的医案，实已具备医案之形。而《史记》所载仓公淳于意的“诊籍”，则被认为是早期医案的代表。

（一）考古发现及古籍中的医案记载

中医医案的起源，最早可追溯至殷商时期。在早期的甲骨文、帛书、经史古籍中，均有相关医案的记载。起源于公元前16世纪至11世纪的甲骨文，就以象形文字记录了各种不同疾病，这些记载可以视为最原始而古朴的医案。马王堆汉墓出土的《五十二病方》《足臂十一脉灸经》等11种帛书，其中《五十二病方》是我国现存最早的临证医书，涉及疾病100多种，包括内、外、妇、儿、五官各科疾病，较为详细地记录了有关病史和诊疗情况，可以说是中医医案的雏形。

另外，散见于经史古籍中有关于医疗活动的记载，则是研究中医医案学术发展的宝贵文献资料。如于东周或春秋早期成书的《周礼·天官冢宰》中，即有“医师掌医之政令，聚毒药以共（供）医事。凡邦之有疾病者、疕疡者造焉，则使医分而治之。岁终则稽其医事以制其食。十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下”的记载。不仅说明此时医学已经相当成熟，而且已经制定出完善的医事制度和考核标准。其中尤其值得注意的是，西周时期医疗行政长官为了评定医生俸禄多寡，进行年终考核，所凭借的“医事”很可能是一个个的医案记录，可惜这些宝贵的医案资料未能保存下来。又如《左传·昭公元年》就记有晋平公乏嗣的案例，即公孙侨论断晋平公之疾，明确指出其病因是“同姓相婚，其生不殖”。这与《周礼》“同姓而婚，其殖不藩”及《国语·晋语》“同姓不婚，恶不殖也，是故娶妻避其同姓”是一脉相承的，说明我们的先民在周代就已经提出了近亲不能结婚的科学主张。又如《韩非子》中记载的扁鹊见蔡桓公之事，言疾病初在腠理，后入肠胃、骨髓以至于无法治疗，则反映了中医“治未病”的思想。这些记载可以看作是古籍中原始的医案记录，只是都未能规范，更未形成规模。

（二）医学经典中的医案记载

《黄帝内经》成书于战国末期和秦汉之间，若从医案研究的角度分析，书中许多对于病证、诊疗方法的论述，已基本具备医案的要素。例如《素问·病能论》“酒风”、《素问·奇病论》“脾瘅”、《灵枢·邪客论》“不寐”的论述等，均是既有病因病机、症状病形，又述辨证治法。可以说，《黄帝内经》中的这些论述已完全具备了早期医案的基本特征。故刘权之在《杏轩医案》序文中有言：“医案之作，谓与《灵枢》《素问》并传可也。”

东汉时期，医圣张仲景著《伤寒杂病论》一书，以叙述条文的形式将临证诊疗的经验进行了高度的总结概括，奠定了中医辨证论治理论体系的坚实基础。书中虽然没有完整的医案记录，但许多条文内容几与医案无异。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中所论：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。”可认为是他医误诊之病人，以甘草泻心汤救误。又如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》所载：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”此条内容具有详细的症状描述、病因病机分析以及治疗意见，可理解为是某个病例首诊。再如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中第35至40条，详细叙述了服用小青龙汤后出现的各种病情变化以及相应的治疗方法，此间复诊五次，变证迭起，药随证转，充分反映了辨证论治的原则性和灵活性，可谓一份完整的痰饮咳嗽病医案记录。

（三）淳于意的“诊籍”

医案明确的源头，当属西汉司马迁所著的《史记·扁鹊仓公列传》，其中详细记载了太仓公淳于意的25则“诊籍”内容。

淳于意（约公元前206年-公元前150年），今山东临淄人，我国西汉名医，曾任齐国太仓令，又称“太仓公”。淳于意在医学实践中，非常重视病历的记录，创立了我国医学史上最早的病历档案，即“诊籍”。“诊籍”不但详细记述了治病过程中有关于病症、病因病机、脉象的内容，还将病患的姓名、籍里（地址）、职业、病史等一一记录。正因为医疗资料记录详实而完备，故“诊籍”被学术界认为是早期医案的代表。淳于意认为，治病必须有记录，这样不但可以检验自己诊断、辨证、治疗是否正确，还可以把这种记录流传后世。因此他每诊一病，必有诊断、治疗、预后、疗效等情况的详细记录。正如他在答汉文帝诏对时所言：“今臣意所诊者，皆有诊籍。所以别之者，臣意所授师方适成，师死，以故表籍所诊，期决生死，观所得所失者合脉法，以故至今知之。”可见，创立“诊籍”的目的，在于真实地记录病情，观察疗效，积累资料，总结经验，提高临证水平。

分析“诊籍”可知，淳于意很重视诊断，临证时每以四诊合参，分析病因，判断预后及转归。如齐丞相舍人奴有病气“望之杀然黄，察之如死青之兹”，推断其病为“伤脾气”，“当至春鬲塞不通，不能食饮，法至夏泄而死”，其后果然应验。又如齐中大夫病“龋齿”，则是通过问诊察看后得知，并言病因为“得之风，及卧开口，食而不漱”。同时，“诊籍”中对于脉法记录也十分丰富，25例中采用脉诊者就达19例。记载的脉象有长、弦、大、数、沉、坚、鼓、滑、浮等18种，其中的10种脉象至今仍被临床应用。“诊籍”中有10例是淳于意通过脉诊来诊断病情、判断生死的。如诊齐郎中令循患病，脉诊后言“右口气急，脉无五脏气，右口脉大而数。数者中下热而涌，左为下，右为上，皆为五脏气，故曰涌疝”。这不仅反映了淳于意脉诊水平之高，亦说明在当时社会，切脉诊断疾病已被普遍应用。

“诊籍”中涉及的汤药有下气汤、火齐汤、柔汤、苦参汤等；单味药则有莨菪、硝石、芫花；针灸则多选取足部经脉；其余还有诸如冷敷法及熏药法等。从其选用方药分析，火齐汤的使用频率为最高，先后共5次。据考火齐汤乃三黄汤，清代张璐有论：“伊尹三黄汤，仓公名火齐汤，《金匮》名泻心汤。”该方当具清热解毒泻火之功，而相应的医案中也载有“一饮得前后溲”“再饮大溲”等描述，方症相参可知，后世医家对火齐汤的判断应当无误。另外如下气汤可降气、苦参汤能治龋、芫花驱虫、莨菪止痛等，这些也一直被中医界沿用至今。而“诊籍”中所提到的“半夏丸”，则被认为是中医最早使用丸药的记载。

值得一提的是，从25例“诊籍”所述之身份职名来看，既有王侯将相、达官显贵，也有平民百姓、贱籍仆役，其接诊治疗的范围较广，说明他在治病时能够一视同仁，无分贵贱。这种平等对待患者的态度，体现了我国古代医家淳朴高尚的道德修养和职业操守。

二、中医医案发展概况

汉代以后历代医家著述了大量的医书古籍，其中包含了非常丰富的医案文献，客观地反映了医家们的学术思想和临床经验，不断推动着中医学术的发展和进步。依历史时期划分，中医医案的发展历程，可以分为魏晋隋唐、宋金元、明清以及近现代四个阶段。

（一）魏晋隋唐时期

魏晋南北朝至隋唐五代时期，由于战乱频繁，导致许多宝贵的文献资料损毁散佚。另一方面，此时期医界崇尚方书，保留至今的医籍多为此方面的著作。可以说，此时期的医案记录和研究，并未取得突破性的进展。就目前研究发现，许多医案都是从经史、医籍中整理得到的。

历代史书多为名医作传，其中收载了部分的医案，得以流传至今。如《三国志》为名医华佗立传，记载生平事迹、医事活动及其创制的麻沸散、五禽戏等重要医学成就，并记录了12则诊治不同疾病的医案，反映了华佗精湛的医术和高尚的医德。《晋书》载有魏咏之天生兔唇，通过手术割补而得愈，这可称为最早的兔唇修补手术的记载。《南史》载薛伯宗用移徒手术治愈公孙泰的背疽，徐文伯用消石汤治愈宋路太后结石。《北史》载有姚僧垣三剂汤药治愈金州刺史痛痹，徐之才用汤药治愈武成王视歧，马嗣明用醋石粉治肿毒。《唐书》中则有许胤宗用防风黄芪汤熏蒸治愈王太后中风证，甄权针肩髃穴治愈风痹证，秦鸣鹤针刺百会、脑户穴治愈高宗头风证等医案记载。另外，诸如《集异记》《玉堂闲话》等笔记志异类书籍中亦有零星的医案记载其中。

此一时期虽无专门的医案著作撰著，但仍有许多珍贵的医案，记录于相关医学著作之中。晋代王叔和的《脉经》是我国第一部脉学专著，除论述脉象诊法外，在卷八、卷九中，还记载了30则医案，其中7例记载了患者的年龄，1例记叙了患者的身份。在这些医案中，不少都采用问答记录的形式，如少女月经停止是“避年”的解释，以及“带下”因瘀血在小腹而唇干口燥。葛洪撰《肘后备急方》八卷，涉及临床各科各种急危疾病的治疗，虽然仅记录了数则医案，内容也较为简略，但仍具有较高的价值。皇甫谧所著《针灸甲乙经》是我国最早的针灸学专著，共12卷120篇，其中载有耳聋、失音、青盲及脾胃大肠受病引发腹胀、纳差、肠鸣等症状的辨证与针刺方法。及至唐代，纷乱的战事结束，社会趋于稳定，还为医学发展提供了便利。唐代名医孙思邈著《备急千金要方》及《千金翼方》各30卷，集唐以前医药之大成，被后世誉为临床医学的“百科全书”。书中记载了多则孙氏亲历或他人传闻的案例，如诊治因服石而导致消渴的病例、用芸薹叶自治丹毒、用长沙太守方治寒痹等病例，虽然数量不多，却是珍贵的医案文献资料。王焘的《外台秘要》为汇集经验方的巨著，全书载方近7000首，其中对各种传染病有精湛的论述，并附有简要的医案。另外，唐代著名文学家刘禹锡将收集的民间验方编纂成《传信方》一书，其中也存有少量医案案例。

总之，魏晋隋唐时期医案的发展尚处于探索阶段，医案记载和研究尚未引起医家的足够重视，但古籍经史、医籍中的相关医案记载，仍然为后世医案学的形成创造了条件，奠定了基础。

（二）宋金元时期

宋代以降，医案开始盛行，进入了医案发展的辉煌时期。这一时期医案成就的取得与宋朝政府对医学发展的重视是分不开的。当时政府成立医政机构，广授医官，兴办医学教育。在此种社会环境下，学派迭起，诸家争鸣，中医学得以迅速发展。同时，政府成立校正医书局，对古籍进行校订，先后校注了《伤寒论》《金匮玉函经》《素问》等；组织人力修订了《开宝本草》《嘉祐本草》；官修方书《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》等。医案的书写与积累得到了诸多医家的普遍重视，医家们开始以医案专著的形式验证前辈医学的理论观点，反映理论联系实际的治疗效果。医案书写相对开始规范化，同时出现了医案专著，最具代表性者当属许叔微的《伤寒九十论》。

《伤寒九十论》成书于公元1133年，书中所论分为九十证，每证一案，先举医案，后列评论，实际为许氏选择临证治疗的医案，并结合《内经》《伤寒论》加以讨论而成，堪称我国第一部医案专著。该书采取以案立名的编纂方法，先记录患者的姓名、性别、年龄、住址、就诊时间、发病经过、诊断治疗、方药运用、治疗效果等内容，再以经典理论结合临床经验予以评析。所选择的医案多数均记录完整，辨证准确，遣方规范，疗效确切。许氏晚年又著《普济本事方》一部，将毕生经验加以总结，为后世留下了宝贵的文献资料。该书开“以方类案”之先河，对医案学的发展具有一定的影响。书中的医案被后世《名医类案》《续名医类案》《古今医案按》等医案类书多次选用，愈加彰显了许氏著作的学术价值。

宋代钱乙所著《小儿药证直诀》虽为儿科学著作，也载有医案23例，涉及病证10余种，采用以证类案形式编写，内容包括分析病因病机，阐述证治方药，充分体现了钱氏善于化裁古方和创制新方的学术特点，开创儿科专科医案的先河。

金元时期，民族融合态势初步形成，伴随的是学派争鸣、医学繁荣发展。以刘完素（寒凉派）、张从正（攻下派）、李杲（补土派）、朱震亨（滋阴派）为代表的金元四大家应运而生，诸家学术特色鲜明，促使中医学术发生剧烈变革。金元四大家的医学著作，除了宣扬各自的学术观点之外，大多采取以论附案、以方附案的形式，使自己的观点得到充分的发挥和证明。如张从正（张子和）在所著《儒门事亲》中记载赵明之飧泻案用汗法治愈，符合“春伤于风，夏必飧泻”之经旨，体现其以攻邪为主的学术特点；又如李杲（李东垣）所著《脾胃论》中记载白文举黄疸案用健脾益气、清热泄湿之清神益气汤治疗，反映其补脾升阳、扶正祛邪的学术特点。四大家的医案一般书写比较规范，内容简练，对后世临床医生具有较大的指导作用。

需要指出的是，此一时期也有医案独立成篇的医籍，如王好古的《阴证略例》、罗天益（罗谦甫）的《卫生宝鉴》等，都将“医论”“治验”辑出专篇，集中收载典型医案。此外，尚有一些史志杂记等，如《宋史》《元史》《齐东野语》《东坡杂记》《夷坚志》等，也有医案存录。表明这一时期的医家书写医案自觉意识增强，连许多文人也受到影响。此为中医医案趋于成熟的重要标志。

（三）明清时期

迨至明代，医案发展已日臻成熟。诸多医家已开始注重医案书写的规范化，可谓医案学成熟的重要标志。而清代则进入了医案学发展的鼎盛时期，许多医家不但重视医案的撰写，而且表现出不同的风格和特点。据统计，明清时期刊行的个人医案专著共有三百余部。

医案书写的规范化，是医案学发展的必然趋势。明代韩懋在《韩氏医通》中提到“望、闻、问、切、论、治六法必书”，其言：“六法者，首填某地、某时，审风土时气也。次以明聪望之，闻之，不惜详问之，察其外也。然后切脉、论断、处方，得其真也。各各填注，庶几病者，持循持续，不为临敌易将之失，而医之心思既竭，百发百中矣。”这是韩氏对中医病案书写规范的认识及说明。吴崑的《脉语》在此基础上，提出“七书一引”格式，对患者体质、症状、脉象、治疗经过、病名标本、治则方药应“一一详尽”，最后医生签名。两位医家对医案的格式、内容、形式作了较为详尽的规范，这对于提高医案书写水平，促进医案完整性，具有重要价值，且有利于临床经验的总结。至清代，喻昌著《寓意草》将医案规范为“议病式”，内容包括患者的一般情况、现病史、个人史、体格检查、诊断、治疗、预后等，对中医医案的规范化、标准化产生深远的影响。

医案学成熟的另一个重要标志是收集、整理中医各家医案的合编类医案著作问世。明代嘉靖年间江瓘父子鉴于日趋繁复的中医个案，遂悉心考究，搜集自《史记》以下，以至明代凡1600余年的个案专著及散见于经史子集等书中的医案，加以分类整理，以类相成，编成《名医类案》12卷。全书分205门，载2400余案，每案记载姓名、年龄、体质、症状、诊断和治疗，并加按语阐发己见，不但集明代以前医案之大成，也开创了中医类案研究之先河。清代魏之琇在校订该书时，发现内容间有缺漏，遂博及诸家，又撰《续名医类案》一部，载收录明代以后医家案例凡5800余例，每举一病，常列数家案例，以便从不同角度鉴别病证。《名医类案》《续名医类案》二书的问世，对于中医医案学的发展影响深远。

清代初期，以私淑易水学派为代表，宗温补，医案记载以温补法居多，如高鼓峰《四明医案》、吕留良《东庄医案》倡导六味丸、八味丸之类，继承了赵献可的学术思想。而马元仪的《印机草》和尤在泾的《静香楼医案》则宗李中梓的观点，多应用脾肾双补之法。清代中期，具有代表性的著作当属华岫云收集叶天士医案汇编而成的《临证指南医案》，该书辨证灵活，用药精当，体现了叶氏思想的个性特征。针对临床各科病证，一扫温补与经方派的旧例，记载了诸如针对久痛顽疾，当以久病入络为法；论治脾胃病则当以养胃阴为主；虚损之证则需用血肉有情之品等。该著作文字简约，寓意深刻，被称为临证医案之典范，对临床指导意义很大，是迄今为止版本最繁、校注最多、出版发行量最大的个案专著。清代道光之后，医案作品发展迅速，主流有三：其一是尊崇叶、吴，善治温病，代表医家有王孟英、俞震等；其二是崇孟河医派，此流派至晚清而达顶峰，代表医家有费伯雄、马培之，孟河医派的医案在治疗杂证方面善用经方，颇具特色；其三是世医，江苏青蒲陈、何二氏最具代表，代表医家有陈莲舫、何书田等，医案用药稳健，书中按语中肯，论理渊博。此外，张锡纯等人的医案更具有划时代的意义，率先将西方医学结合到中医诊疗中来，衷中参西，为中医发展开辟了新的思路。此一时期，可以说是全国各地名医辈出，各领风骚，医案著作各具特色，行文方式多样，文字考究，机理分析细致入微，展现了当时的学术水平。

清代对医案著作的整理研究，是医案发展到鼎盛时期的又一重要标志。最典型的代表即是俞震所著的《古今医案按》，全书收录医案1500余则，分证106门，选案精当，并在每类证后有自己的点评，包括对医案的理解，辨证关键，医家独具匠心之处等。每每发人深省，堪称研究医案类书之佼佼者，对后世影响深远。晚清名医王孟英认为此书可补《续名医类案》之不逮，并精选该书中按语之优者，复加按语编成《古今医案按选》，足以体现出俞氏此书的学术价值之高。

可以看出，清代的医案专著繁盛，众多医家不仅对医案的规范化书写十分重视，而且开始注重医案理论的研究。不同种类的合编类及评议类医案专著的出现，标志着中医医案学的进一步发展。

（四）近现代时期

近现代时期，医案学发展迅猛，尤其是近年来，医案著作层出不穷，各种类书逐渐增多，出现欣欣向荣的态势。概述近现代医案的发展情况，大致可归纳为以下几方面。

1.筛选评析古今医案　如近代何廉臣《全国名医验案类编》、张山雷《古今医案平议》、秦伯未《清代名医医案精华》及现代鲁兆麟《二续名医类案》和《中国古今医案类编》、陶广正《古今名医医案选评》等，不但文献史料丰富，而且理法完备，是医案研究的重要资料。

2.总结整理现代名医大家的医案　现代中医界涌现出许多名医大家，搜集整理这些医家的典型医案，提炼其学术精华，有益于中医学术的发展。针对这种情况，有学者搜集各地名医独到的典型验案，以常见病为纲目，出版许多经验集、丛书等著作。例如史宇广等主编《当代名医精华》、董建华等主编《中国现代名中医医案精华》等即是这一类书籍的代表。此外，如施今墨、蒲辅周、程门雪、岳美中、秦伯未、刘渡舟、赵绍琴、时振声、关幼波、邓铁涛、朱良春、张琪等名医大家，均有个人医案著作出版，从而使名医临床经验得以发扬光大。

3.宫廷医案研究　这类研究是医案学研究的重要组成部分，近年来，这一方面的研究有了新进展。1980年，中国中医研究院（现中国中医科学院）成立清宫医案研究室，对故宫内数量多达三四万件的宫廷医案进行整理研究，彰显了宫廷医学成就及名医独到的经验，为医学界所瞩目。如陈可冀主编的《清宫医案研究》《慈禧光绪医案选议》，皆为此类研究的代表著作。

4.利用现代科技研究医案　利用现代科学技术，统计编程来研究医案，通过深度挖掘数据，从中找出规律，已成为时下研究医案，指导临床的常用方法。如1981年，北京西苑医院在中国科学院计算机技术研究所的协助下，搜集整理妇科名家钱伯煊所治1200多例妇女痛经医案，制成模拟诊疗系统，应用于临床，疗效较为满意，使许多患者受益。此后，关幼波治疗肝病，董建华治疗脾胃病，谢海洲治疗痹证与颅脑损伤后遗症，朱良春治疗风湿病等诊疗系统相继面世，取得了明显的医疗成果和社会效益。

此外，自清末张锡纯《医学衷中参西录》问世以来，由于西医学迅速发展，中西医结合类的医案开始出现，现代医案中采用西医病名和检验的内容逐渐增多，使现代中医医案的体例发生许多变化，也为中医医案的研究提供了新的课题。