第四节　中医医案学的研究内容

中医医案学的研究内容，包括医案的整理研究、医家学术思想的研究及医案的现代化研究。医案整理研究内容侧重于古典医案的整理，包括古典医案的善本影印、点校、注释、汇编等，同时通过对医案的收集整理，进行中医药史、医学人物等的考证研究，探讨历代医案形成发展的阶段性特点和成就及代表作。医家学术思想研究，则侧重于中医学派、医家学术思想和临床经验的凝练、探讨研究。医案的现代化研究包括对中医医案的规范化研究、电子化研究和当代医家的医案研究。

一、医案的整理研究

依据特定的标准，对历代医案进行汇总整理，是中医医案学研究的内容之一。一般来说，中医学者多根据医案记录的体例及编纂方式为标准，对医案进行整理分类，具体可将医案著作分为以下7类。

第一类，合编类医案，如《名医类案》《续名医类案》等。

第二类，合刊类医案，如《柳选四家医案》《孟河费氏医案》等。

第三类，专题类医案，如《经方实验录》《秦伯未膏方集》等。

第四类，专科类医案，如《内科摘要》《外证医案汇编》等。

第五类，名医个人医案，如《石山医案》《临证指南医案》等。

第六类，经验集，如《医学衷中参西录》《朱小南妇科经验集》等。

第七类，医案研究与评注，如《清宫医案研究》《王氏医案绎注》等。

上述整理研究方法有单独使用的，但更多的是联合运用。如《临证指南医案》收录了叶天士医案3000余则，按病证分89门，每门由整理者撰写总评，提示叶氏辨证论治的要点。这种方式对系统研究该医家临床思维及辨证用药比较有利，是清代医案整理与研究的特色之一。

二、医家学术思想的研究

历代医家在防治疾病的临床实践中，逐渐形成了自己独特的临床思维和学术思想，进而形成多种学术流派，这些都蕴藏在众多的医案著作之中。因此，研究医案有助于了解医家学术思想和继承其学术经验、传承和发展各学术流派思想。

（一）医家辨证论治规律研究

古今医案中承载着诸多诊疗规律，发现研究这些规律，有助于临床水平的提高和医学理论的完善。如有学者对《临证指南医案》关于胃脘痛的医案进行研究分析，得出叶天士将胃脘痛的证型分为气机失调、痰湿阻滞、瘀血内阻、脾胃阳虚、胃阴不足及气营两虚6种而分别论治的规律，总结出通调气机、疏肝理气、祛湿化痰、调气活血、温通脾阳、滋养胃阴及辛开苦降、平调阴阳这七种治疗大法。这些研究成果对于临床诊疗具有极大的指导意义。

（二）医家立方用药特点的研究

医案中蕴藏着相当丰富的诊疗方法和用药经验，对临床学习和实践有借鉴意义。如《本草纲目》记载了李时珍年二十时，患肺热喘咳，用一味黄芩汤而愈的案例，就是借鉴了李东垣医案中的治疗方法。另外，研究医案不仅有助于学习名医成功的经验，也有助于汲取前人失治误治的教训。如《名医类案》记载薛立斋治一男子虚损证，患者平素不善调摄，导致口干纳差、咳唾痰涎，然前医却予以攻邪之法，先后投以化痰行气、分气利水、破血消导之剂，导致病情加剧。而薛氏则能抓住病机，守用温补，投肾气丸、补中益气之类，最终使该男子得以病愈。

（三）医家学术流派的研究

中医学发展的过程中，学术流派有着举足轻重的作用，它是医学理论产生和发展的动力，是医学理论继承的重要途径。因此，对医家和学术流派的研究，是医案学研究的重要内容。

研究每个学术流派，首先是要厘清开创者及其师承关系、分支学派情况，然后整理、归纳总结其学术理论的核心思想及演变过程。如对于李时珍医学思想的研究表明，李时珍的学术思想体系与张洁古、李东垣学说一脉相承，学术理论强调调理脾胃元气在人体生理、病理和治疗上的作用。因此，学术界认为“宗易水学说，立脏腑病机为纲”“信东垣之学，以脾胃元气为本”是李时珍主要的学术思想。在探讨各家学说的学术经验时，要以学术理论为中心，以便突出其学术思想和经验特点。例如，朱丹溪的学术思想核心是“阳常有余，阴常不足”，只要抓住这一核心论点，那么在研究丹溪学派其他医家时，便顺理成章，融会贯通。

一门学说之所以能够延续，经得起历史的考验，一定是具有继承和发展两个方面。对医家、学派上这种密切联系的规律性加以探讨，目的在于启发后人。例如，吴鞠通在《温病条辨》中就推崇仲景经方，在书中记载的许多方剂，都能体现仲景处方用药的精髓，并有所创新，拓展了经方临床应用的新领域。其中，承气汤的发挥就是实例，吴鞠通在《伤寒论》三承气汤的基础上，创立了增液承气汤、宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤、新加黄龙汤，不但使下法的运用更加完善，也避免了滥用承气汤攻下的危害。

承前启后，继往开来，这是学术流派研究的宗旨，也是中医医案学这门学科所秉持的理念。

三、医案的现代化研究

随着科学技术的发展，医案的研究也越来越多地借助于现代科技手段，并融合其他学科的先进技术，极大地拓展了医案研究的领域，使医案研究的层次有了本质的提升。

（一）医案的规范化研究

在大力倡导中西医结合研究的背景下，现代中医学正处于转型时期，其名词术语、药物剂量单位、治疗范畴乃至临床规范、思维方式等，都与古代有所差异，医案亦随之发生了明显的变化。如医案的书写形式就由古代的实录式演变成病历式医案，运用西医学病名、纳入理化检查结果以及疗效评价客观化等，使医案更加的全面清晰、贴近现实。医案的规范化是现代中医医案研究的热点，规范化的中医医案能够更加客观地记录医家用药经验和学术思想；规范化的整理研究医案，可以更加科学系统地从个性中寻找共性，有据可依地将实践经验上升为理论再应用到实践，使中医学进一步完善和发展。

1.中医术语的规范化　中医术语有其独特性，而在中医现代化和国际化这一进程上，概念清晰、规范统一的中医术语是重要的环节之一。因此，在医案规范化的过程中中医术语的规范化也是研究内容之一。中医术语的规范化首先包括疾病名称、证候分型的相对规范化，尽可能地使中医病名及证候分型稳定、规范、标准，可以与西医学中相同或相似的疾病进行参照。其次是药物名和药量的规范化，医案中的药名应该使用药典中的法定名称，以避免用药不清或混淆。再次，由于古今度量衡的标准不一致，且换算方法又相对复杂，故有必要对医案的药量进行统一，按现有的计量习惯标注，便于掌握和应用。

2.医案格式的规范化　医案书写格式的规范化是提高中医医案质量的重要一步。目前，对医案格式的基本要求包括书写格式的规范和具体内容的规范两方面。

书写格式方面，现代医案应当包括固定部分和正文部分。固定部分有姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊时间。正文部分则有病史、病证（包括西医体征和检查报告）、病机、诊断（包括中西医两种诊断）、治疗方法、组方用药、治疗经过、疗效及案例分析。

书写内容方面，现代医案的基本要求应具有科学性、实用性。医案描述客观真实、记录完整详细。同时在理论和方法上，要有实际应用价值，对于临床和教学有指导意义。要重点突出，立题新颖，与同类医案相比要具有优越性。按语则须要对客观事实做出学术上的评价，从理论上进一步阐发、论述，对于独特理论和经验应予以明确提出，给予重点论述。

3.医案研究方法的规范化　随着科学技术的发展，统计、计算机技术的不断引入，客观分析方法中的许多统计分析方法，能够帮助学者在定量分析中得出更科学、更具说服力的定性结论。计算机技术中数据挖掘方法的发展与利用，可以更深层次地挖掘隐藏在大量医案后面的规律。如何合理的利用中医医案中的海量数据，深度挖掘其中的知识内涵，是中医医案学研究的新思路、新领域。

4.医案管理的规范化　现代科学技术的发展为医案的规范化管理提供了便利。现代信息技术能够极大地加强医案的管理力度，提高医案管理的现代化水平，提高中医医案质量管理的标准化、规范化。同时也能够增强医案的信息性、实用性、科学性，并且还可以为查询资料、科研、教学等方面提供准确可靠的依据。对于医案的规范化管理，可以按一定的流程进行划分，如收集、整理、装订、编码、录入、归档、提取等环节。并进行编制计算机管理程序及实现网络医案管理。当然，医案的规范化工作还必须包括完善的监管机制。这方面可以成立相关的督导检查部分，专职负责医案规范化工作的协调、检查、评审等工作。

各种规范化过程的最终目的是建立一套完善的规范化管理工作流程，按照工作流程进行任务分解，从而建立和健全规范机制。这种机制建设可分为管理和制定两部分，两者是不可分割的统一体，二者要相互配合、互相协调，形成程序化、规范化，以确保规范的制定和实施。

在医案规范化的建设过程中，要始终贯彻科学性、先进性、实用性和严谨性的要求。要符合中医学的理论，尊重中医学的自身发展规律。同时还要汲取西医，尤其是一些边缘学科能够为规范所用的一些成果，使规范真正成为中医学发展的一种途径。医案的规范化建设和管理是一个不断完善、深化和更新的过程，这个过程会进一步促进中医学的完善和发展，促使其与国际接轨，实现中医学的现代化、国际化。

（二）医案的数字化研究

随着中医药现代化研究的深入，对中医药信息的需求也逐渐增加。几千年的中医发展积累了海量的医案文献，采用人工查询的方法已经不能适应当下的需求，而使用计算机技术对中医医案信息进行存储、查找、分析和挖掘成为利用信息的重要手段。计算机技术在医案开发、利用方面的应用研究，主要体现为医案数据库的建立和数据挖掘系统的建立。前者便于提高医案查阅的效率，同时也是对医案进行数据挖掘的基础。后者是在结合数字、统计学的基础上，针对医案各项内容进行统计分析，发掘中医临床诊疗规律。

1.医案数据库的建立　建立中医医案数据库用来整合古今医案信息资源，供使用者查询资料、统计分析和深度发掘，是重要的中医药信息来源和检索工具，为拓展视野、积累资源、丰富专业思想、解决现实问题提供了平台。

到目前为止，国内已经建设了一些中医医案信息数据库，如中草药数据库，方剂数据库等。这些数据库基本上是由国家、部门或地方出资建设的。这些数据库建成后，除一部分在网络上提供服务外，大部分因资金或技术支持等原因未能放到网上提供服务。而放到网上提供服务的数据库，由于网站本身的因素，以及数据库分散于不同网站等原因，使用率普遍不高，且这些数据库却存在着明显的缺陷：具备查询功能，但缺乏分析功能。因此，已有的这些数据库仅能实现知识的“电子化”，并不能实现中医知识的“科学化”。这些电子化的数据库可以大大节约我们的查询时间，但我们仍然无法从这些数据库中得到真正在临床上具有普适性价值的资料。

2.医案数据挖掘系统的建立　数据库的核心除了具有查询功能外，更重要的在于分析。只有通过对数据库大量数据的分析和挖掘，才能找到其中的科学化成分，这些科学化成分完全是统计分析出来的结果。其意义在于通过分析临床数据库，可以使中医的经验成分变得科学化。

数据挖掘是指从大量的、不完整的、模糊的、随机的数据中提取隐含在其中的、事先不知道的、又具有潜在应用价值的信息和知识的过程，是知识发现的关键步骤。目前中医医案数据挖掘方法主要包括频数统计分析、回归分析、关联分析、聚类分析、人工神经网络等。

四、当代名老中医的医案研究

当代名中医典型医案的整理研究，是从国家科技部、国家中医药管理局在“十五”期间确立的“名老中医学术思想、经验传承研究”总课题开始的，该类研究本着“立足现实着眼理想，立足个体着眼群体，立足继承着眼创新”的顶层设计思想，集中筛选、提炼、整理当代名老中医回顾性和前瞻性医案，传承和发扬医家的学术思想和临证诊疗技能，从而促进中医药学术的进步和发展。

针对名老中医医案的研究，应当着眼于三个方面，即研究设计原则、医案整理方法及名医医案的撰写。

（一）名老中医医案研究的设计原则

科学性原则：坚持以中医药基本理论为指导，从需求分析到软件形成，从采集编撰到后续挖掘，所有资源和软件支持的研究结果都必须体现真实性。排除所有会干扰、混淆、掩盖名老中医临证特点的设计思路和方法。

力求精髓原则：名老中医的医案不具备再生性、名老中医的思维不具备复制性，临证信息采集工程浩大，因此在采集医案时，关于医案的信息、医案撰写格式与要求等的设计，必须精益求精，并加强对医案文本的校对，必须由研究对象确认，防止抄袭、套用、遗漏及错讹。

（二）名老中医医案整理方法要求

审读阶段：包括形式审读、医理审读和文字审读，都要求具备“准确性”。

分类阶段：当前中医医案普遍存在中医病名、药名、度量衡混乱，亟须标准化。因此，名老中医医案的病证名要符合国家的相关标准，这样可以更高效地实现名家医案的分类整理。

修订阶段：要求精确，精准。对于典型医案、体现独家临证思维特点的医案、辨证论治准确的医案、按语精彩的医案等，要重点修订以保留医案的精髓。

提炼阶段：在分类、修订之后，根据类案提炼名老中医的学术思想和临床思维特点。这一阶段的工作，要求概述医案中体现的共性和个性，分析形成上述特点的源流和发展趋势，因此要求分析程度深入，内容内涵深刻。

（三）名老中医医案的撰写

名老中医医案的撰写，不是简单的编辑、整理和罗列，而是学习、研究、提炼和升华的过程。要做到对学术思想和临证诊疗特点有深入研究，通过医案的叙述，形成一个精练的、缜密的学术成果。

典型医案撰写的要点主要包括以下方面。

1.提要　简单介绍本病的发生、发展的一般情况和普遍认识，重点介绍名老中医对本病的认识、基本学术观点、治疗特色及常用处方。特点突出，简明扼要。

2.主体　具备诊断、立法和处方三部分。诊断以中医诊断为主，附西医诊断，突出辨证论治的思辨过程及其特点。立法中要突出名老中医的治则治法特点和治疗重点。处方则应采用规范药物名称和计量单位，避免使用别名或民间说法，处方计量要明确，特殊用法需附有详细说明，有特殊医嘱也要一一说明。

3.按语　是医案编写中非常重要的部分，也是最难编写的部分。应将处方用药和患者病证、病机、发病有机地结合起来，分析名老中医临证经验。要求编写人员对所写病证非常熟悉，对名老中医的学术思想非常了解，对疾病的辨证论治非常熟练，对所选药物的功能和配伍分析非常到位。