四、验案精选

（一）扩张型心肌病

白某，男，48岁。2005年8月28日初诊。

主诉：反复胸闷心悸3月余。

现病史：2005年6月8日动态心电图示窦性停搏，房室交界区性逸搏，S-T段轻度改变，S-T段V5水平下降0.05mV。诊断为肥厚性心肌病，病态窦房结综合征，窦性停搏，冠状动脉粥样硬化。2005年7月29日心脏彩色多普勒超声示主动脉壁弹性下降，左心室肌增厚伴顺应性下降，室间隔厚度为13.6mm，左心室后壁为9mm。2005年8月2日冠状动脉造影示左冠状动脉前降支中段狭窄10%。心电图示窦性心律，左心室高电压。

刻下症：胸闷心悸，爬楼稍有气短，颈板偶作，纳可，寐安，大便调，舌偏红，苔浊，脉细。

诊断：扩张型心肌病。

中医辨证：气阴两虚，阴阳之气不相顺接，气虚血瘀，痰瘀交阻。

治法：益气养阴，协调阴阳，活血化瘀，软坚散结。

方药：生晒参7g，麦冬12g，五味子9g，柴胡12g，桃仁12g，酸枣仁12g，川芎12g，丹参15g，土鳖虫12g，三棱15g，甘草9g，生地黄20g，枳壳12g，桂枝12g，附子12g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，生黄芪30g，生牡蛎40g（先煎），炙鳖甲15g，浙贝母12g，夏枯草15g，葛根15g，淫羊藿20g。7剂。

二诊（2005年9月4日）：胸闷心悸偶作，爬楼气短减，颈板减，寐易醒，浊苔渐化，舌偏红，脉细缓。前方去五味子，加鹿角片9g（先煎），补骨脂12g。7剂。

三诊（2005年9月11日）：胸闷心悸偶作，爬楼气短减，颈板，寐易醒，浊苔渐化，舌偏红，脉细。9月4日方去浙贝母、夏枯草。加全蝎6g，蜈蚣3条。7剂。

四诊（2005年9月18日）：胸闷心悸偶作，爬楼气短止，颈板减，苔根浊，舌偏红，脉细。原方再增行气宽胸、补肾纳气之品。8月28日方去五味子、浙贝母、夏枯草，加鹿角片9g（先煎），补骨脂12g，瓜蒌皮15g，薤白10g。14剂。

五诊（2005年10月23日）：胸闷心悸减，爬楼气短亦减，颈板减，纳可，易紧张感减，头痛减，寐易醒，浊苔渐化，舌偏红，脉细。症状虽有缓解，但仍有反复，此时证属肝郁气滞，血瘀阻络，心神不宁。治以疏肝解郁，化瘀通络，宁心安神。

处方：柴胡12g，黄芩15g，半夏15g，桂枝10g，炙甘草6g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），制附子10g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，生黄芪30g，桃仁12g，酸枣仁12g，川芎12g，地龙12g，淫羊藿20g，葛根15g，骨碎补15g，知母12g，黄柏12g，夜交藤20g，制大黄6g，土鳖虫12g，远志12g，合欢皮15g。

六诊（2005年10月30日）：胸闷心悸减，爬楼气短亦减，颈板减，纳可，寐易醒，夜尿3次，浊苔渐化，舌淡红，脉细。10月23日方去远志、合欢皮，加覆盆子15g，琥珀末9g。

七诊（2005年11月14日）：胸闷心悸大减，爬楼气短止，颈板无，纳可，寐渐安，夜尿2次，浊苔渐化，舌淡红，脉细。病情稳定，再拟前法增减，以巩固疗效。10月23日方去半夏、远志、合欢皮，加三棱、莪术各15g，琥珀末9g（包煎），覆盆子15g，夏枯草15g。

上方加减治疗一年余，诸恙均安。2007年6月12日心脏彩色多普勒超声示左心室舒张功能不佳，静息未见明显阶段运动异常，左心室壁无增厚，室间隔11mm（正常值：6～11mm）。

【按语】

该患者病情复杂，病位在心，病久气阴两虚，阴阳之气不相顺接，气虚血瘀，痰瘀交阻。当以生脉散益气养阴，合血府逐瘀汤加减。该患者选用生脉散、补阳还五汤、补中益气汤以活血化瘀、益气升阳，兼养阴，以真武汤加附子、桂枝、淫羊藿温肾而兼通心阳，同时酌加软坚散结消癥之药。

扩张型心肌病病理上以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张、室壁大多变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓，瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不等的纤维化病变混合存在。而生牡蛎具有重镇安神、平肝潜阳、收敛固涩、软坚散结的功效。鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，具有抗纤维化的作用。浙贝母宣肺化痰，消肿散结，和夏枯草合用更能增加散结的功效，诸药合用加强软坚散结之功，可以抗心肌纤维化。

（冯其茂）