（四）汤方辨证是方证对应的进一步升华

汤方辨证强调“抓主症”，汤方辨证的最基本方法是从主症入手，这与方证对应理论是一致的。所谓主症，是指具有特异诊断价值的、能直接反映方证病机的主要证候和脉症，主症是一组特异性症状，是一汤证区别于另一汤证的主要临床指征。主症是辨证的关键，是最可靠的临床用药依据。汤方辨证强调“抓主症”，只有先抓主症，才符合汤方辨证的思维方法，才能在临证时取得最佳的治疗效果。

汤方辨证更注重辨兼症、析病机。抓主症可以反映疾病中心病机所在，但临证时由于疾病常常处在一个不断发展变化中，这就要求我们在抓主症的同时更应注意疾病不同阶段的不同变化，也就是要注重辨析兼症，只有这样才能牢牢抓住病机并了解其发展变化。在疾病发展的不同阶段有不同的临床证候，也有相应的病机的演变，这也是汤方辨证与方证对应的不同之处。

例：治疗头痛的一则医案。

患者，王某，女，35岁。1999年1月20日初诊。

主诉：头痛时作8年，加重1周。

现病史：头痛以两侧太阳穴处跳痛时作为主，多于情绪紧张、劳累、休息不好时发作，痛甚则恶心呕吐，食欲不振，纳多则脘痞，小腹冷，大便干，3天1次。舌红苔黄腻，脉弦。

诊断：少阳阳明合病。

证型：肝气郁结，腑气不通。

处方：柴胡9g，黄芩10g，半夏9g，枳实10g，白芍24g，大黄9g，川芎6g，珍珠母30g（先煎），地龙12g，小茴香15g，生石决明30g（先煎）。

3剂，水煎服。

1月22日复诊：药后头痛减轻，但梦多，舌淡红，苔微黄腻，脉弦细滑，上方加合欢皮15g，夜交藤25g，5剂，水煎服。

1月29日复诊：服上方后诸症基本缓解，继服上方巩固疗效。

分析该案中患者以“头痛、呕吐”为主要症状，按照《伤寒论》243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，此为方证对应。临床有可能选择吴茱萸汤进行治疗，但详辨病机乃为肝气郁结，腑气不通，《伤寒论》103条：“柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”患者头痛甚则恶心呕吐，食欲不振，便干，头痛时必当心中烦，符合小柴胡汤证兼有实热积滞，方证与证机相合，故用大柴胡汤奏效。

总之，汤方辨证讲求方证对应的同时，更强调“抓主症”“辨兼症”“有是机用是方”。如射干麻黄汤证的主证是“咳而上气，喉中水鸡声”，但临床上绝不能见到咳嗽、气短、喉中痰鸣就用射干麻黄汤，同样的“咳而上气，喉中水鸡声”还可见于痰热壅肺、寒饮停肺、水热互结等，而使用射干麻黄汤证本身就包含有外寒内饮的病机机理，所以说，抓主症、析病机是汤方辨证的主要着眼点，从主要症状入手，辨析兼症，分析病机，是仲景辨证论治的关键所在，是方证对应理论的进一步升华。