工业的衰落与照护的兴起

战后数十年间，制造业的就业人数一直在普遍减少。一个又一个产业的工人由于自动化、撤资、资本逃离等原因失去了工作，这一过程从20世纪50年代就开始了。采煤业出现了露天开采，汽车装配业、电子工业和肉类加工业出现了去中心化和自动化，纺织业出现了无人照料车间，船运业出现了集装箱化，钢铁业出现了全球范围的竞争。在全国各个工业区，通过与这些产业相关联而获得保障的那些社区，面临着巨大的经济压力。〔35〕

但产业工人阶级的这种慢性的解体，发生在战后福利国家的背景之下。在整个美国工业区乃至整个北半球，工人阶级通过向国家机构提出要求来应对普遍的制造业就业危机，提要求的方式既包括直接的政治形式，也包括作为社会服务的大众消费者的间接形式。在整个去工业化世界，紧接着出现了福利国家扩张的浪潮，这是政府对这些需求的回应方式，希望以此来控制战后丰裕社会中出现的这种新形式的贫困。〔36〕

在美国，我们不把这种政治现象理解为一个孤立的事件，而是将其看作一个系列：“向贫困宣战”、“伟大的社会”、城市骚乱、福利权与黑人民权运动、“年轻的领主”运动(10)、国家的财政危机以及滞胀。在20世纪五六十年代，工人被取代最初只限于北部城市的非裔和拉美裔工人，白人另有保障；到了七八十年代，则变成蔓延至整个工人阶级的严重问题：从一个地区的贫困逐步变为全面的宏观性经济危机。这个过程中也激发了越来越多、类型不一的国家反应。〔37〕

在卫生政策研究和经济学领域，大量证据表明，贫困、失业、老龄化、慷慨的保险政策以及充分资本化的医疗体系，所有这些都可能要么造成了糟糕的人口健康状况，要么造成了医疗照护体系的高使用率，或者二者兼有。这些现象当然可能分别发生，但有一个显著的历史进程是这二者的共同原因：去工业化。

制造业在人口上留下的社会构型是不成比例的老龄化、疾病、失业和贫困，然而还有相对较好的社会保障。这种一般化概括并不意味着铁锈地带城市中的每一个人都老迈、有病、残疾，并很好地得到保障，也不意味着这些现象发生的唯一原因是去工业化；当然也不意味着医疗问题只是由经济机制造成的，或者只发生在工人阶级身上。如在总体水平上所显示的，此种人口学和经济学的构型，将失去工作的经验转化为病人的医疗需求，通过医院来满足由有保险的工人阶级构成的市场。与此同时，单职工家庭面临的挣钱养家的压力越来越大，女性也被推向劳动力市场，使得从前可以靠家庭内部无工资劳动来满足的照料需求加速流向机构照料。

伴随着工业就业的普遍危机，工人阶级需要更多的照料。越来越被经济压力挤出家庭内部无工资劳动领域的女性，被吸纳进蓬勃发展的照护劳动市场。当20世纪七八十年代女性寻求工资性雇佣时，她们进入了一个早已被战后福利国家制度化的种族和性别逻辑隔离出来的领域。〔38〕

随着工人阶级的社会再生产问题变得越来越棘手，早先就存在的受补贴的医疗消费体系提升了医疗机构的地位，使之成为家庭之外最主要的照护提供途径。由于医疗照护体系碎片化、公私混合的特征，这种特征使日常的、劳动密集的照护提供与保险业、医药公司和投资者的利润相关联，也由于系统能获得大量工价低廉的照护工人，医疗照护体系有充足的空间来满足日益增长的大众照护需求。战后时期建立起来的公立或私有化的医疗提供机构，将大量资源输入工人阶级社区，而此时其他的保障资源业已崩溃。在老年保健医疗制度和集体谈判制居于主导地位的时候，甚至面向穷人和残疾人的医疗救助（Medicaid），作为医疗保险可怜的继子，在1981—1988年间的预算都增长了一半，与之对照，食品券计划的预算同期却收缩了。〔39〕

由此，增长的社会需要遇到了一个相对义务化的医疗照护体系，这个体系以反经济周期的方式扩大，吸纳工业就业崩溃造成的冲击。20世纪30年代到60年代之间建立的社会政策机构，努力将去工业化引发的社会危机压力分流到医疗照护系统之中。在劳动力市场的底部，作为对工业衰落的反应，工资化的照护工作激增。从历史角度看，这个过程与大众监狱的兴起颇有相似之处。正如20世纪最后几十年监狱系统的扩张一样，医疗照护产业的兴起为去工业化造成的社会危机提供了经济缓释剂，将公共开支与国家权力导向对过剩人口的管理，以及对就业、利润和社会稳定的创造。〔40〕

这么看的话，20世纪中期的“平等化”时期与我们现在的情形很不一样。是战后的自由主义创造了至今仍伴随我们的公私混合的福利国家；也是它将数量庞大、种类众多的工人排斥于社会保护之外；它为大众监禁打下了基础；将异性恋父权制核心家庭确立为工人阶级家庭唯一可接受的形式；在居住方面建立了广泛的种族隔离；在遇到财政危机时让政策制定者求助于金融市场；建立了一个多元的，因而可以被雇主钻空子（captured）的劳动力市场体制。〔41〕我们仍在这条历史路径上行进，那种将21世纪初视作对镀金时代（the Gilded Age）的回归的看法，显然是错误的。

作为一般规律，这些妥协反映了明显的政治必要性。在很多情况下，推动落实自由派主张的是保守派。我们不能将这些结果简单解读为战后福利国家本质上是“好”或“坏”，是“特殊”或“正常”的证据。我们要做的不是将这个历史时期的特质例外化，而是将其局部化：将工厂工人以及围绕工厂工人建立的社会秩序，当作更广阔的、仍在进行中的历史进程的一部分去看待。

工业雇佣是统治和塑造大规模人口的权力之网的关键节点，因为在这个网络中，正式雇工通过家庭等级化的、不对称的相互依赖关系，将其他人口（家庭成员）联结起来。但这个安排随着工厂工人失去工作而逐步失去效用，逐渐从一个简单的经济问题转变成广泛的社会问题，因为越来越多的人口变得不稳定。去工业化在社会层面显现的后果，是产生了大量的用后即弃的（disposable）、依赖性的人口。这种后来发生的社会不稳定，使我们回头发现，新政国家当初是如何不懈地致力于保障、维持、再生产和有序安排全体人口的生活的。这样一种努力的意义，在其基础被侵蚀之后才变得明显。〔42〕

作为就业场所，美国医疗照护业的增长与其他富裕资本主义民主国家的情况大体平行。但在其他正在经历去工业化的富裕社会，在医疗照护就业增加的同时，医疗照护服务的提供与福利国家其他方面的安排并无明显差别；医疗照护服务提供的增长与福利国家的扩张是同步的。与此形成对比的是，美国的医疗照护体系实际上是独立的，跟刑罚性的社会政策一起急剧增长。由于医疗照护行业深深地植入私人市场与利润积累之中，随着它越来越脱离围绕着它、喂养了它的经济废墟，这个行业构成了对公共支出的持续挑战，尽管是以越来越扭曲的反常方式进行的。正因如此，出现这种情况就毫不奇怪了：20世纪80年代早期，美国的医疗照护支出在富裕国家中一骑绝尘，而福利体制其他方面的支出却被大幅削减。〔43〕