第四节
“脉学”在临床诊断中的实际价值
一、中医对病因学和发病学的认识
《灵枢·邪客》认为，人与天地相应也。中医对于病因学以及对发病学的认识，都是建立在“天人相应”这一辩证唯物的基础之上的。中医认为，人体是内部各种脏腑之间既彼此相生相成，又彼此相制约的统一整体。同时，机体内部环境又与外界自然环境息息相关。如果内部环境中各脏腑之间失去了平衡和统一，疾病就会发生和发展，而外界环境有了偏胜，即天气变化过于急剧，超过了人体代偿适应机能的限度，或是人体的代偿适应机能本已失调或不健全，就不能适应变化着的外界环境，以致内外界环境之间失去了平衡和统一，同样也是产生疾病的根源。这种经近代阐明的“内外界环境统一性”的科学论据，事实上不过是我国古代医学家“天人相应”这一思想的翻版而已。
人体处于大气之中，是依赖大气而生存的。大气古人称之为气交，即天地之气互相交会之意。气交之常则万物化生，气交之变则万物受病。《素问·六微旨大论》曰：“气交之分，人气从之，万物由之。”《素问·气交变大论》曰：“真邪相薄，内外分离，六经波荡，五气倾移，太过不及，专胜兼并……”就是说明自然界的变化，无时无刻地不在影响着机体的内部环境，机体对于变化着的外界环境，也无时无刻不在发生代偿和适应，以求生存。健康的机体在每瞬间都能和周围环境的外部力量保持平衡、代偿和适应。这种机能被改变和破坏，就会出现三阴三阳平衡关系的破坏和五脏之气虚实倾移、各种太过与不及以及正气与邪气互相进退、内外界环境失调，导致疾病甚至死亡。
古人把风寒暑湿燥火四时气候变化的规律称为六气，正常的六气是万物化生的必要条件。但如六气的变化过于剧烈或形成偏胜时，就成为中医病因学上的六淫。古人常用淫和贼来指示反常或太过的对机体有害的天时变化。张仲景在《金匮要略》中说：“夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元贞通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。”这里指明了六气和六淫之间以及内外界环境之间的病因学和发病学的辩证关系。事实也正是如此，凡四时节气的转移，或是外界气候急剧变化时，对疾病的发生和发展，确有一定的影响。有好多疾病在气候变化时加剧，也有好多疾病在气候变化时发生。比如，寒冷可促使肺炎或感冒的发生，空气潮湿和寒冷可促使冻疮及风湿病的发生，暴风雨可导致风湿病和心脏病的恶化，麻疹多在冬季流行，呼吸系统病也多于冬季增多或加剧，消化系统传染病多发生在夏季，疟疾则多发生于秋季。这些都是自然条件、季节和天气的变化，通过病因（特别是致病微生物）及机体内在因素的作用，而导致疾病的发生、发展和传播。同时地理环境也对疾病的发生和流行造成影响，对于许多寄生虫病和地方病来说，更为明显。
根据“天人相应”的指导思想，就可明确地认识到人体疾病的发生，不外是外界环境发生了变化影响到人体的内部环境（外因），或是内部环境发生了改变，既不足以适应变化着的外界环境，亦不足以保持其内部环境的恒定（内因）。宋代陈无择根据这种内外界环境不能互相适应和协调的病理情况，创立了著名的疾病三因学论，即自然界天气变化对机体产生的病理作用为外因；机体本身的情志不调和嗜欲斫丧等作用产生的病理变化为内因；水火金刃或跌打损伤对机体的损害作用为不内外因。这种学说见解在今天的社会历史条件下，仍有其存在价值。今天的各种传染性疾病都属于外因，机体内部各种机能失调的疾病当然属于内因，而各种毒物的作用及不属于内外因疾病范畴的都可属于不内外因。
内外界环境的统一作用，一方面固然是由机体自身平衡适应的调节机制来完成的，其次又必须要求人们根据自然界的规律安排好自己的生活和作息，为自身的平衡适应机能创造条件。故《素问·五常政大论》曰：“化不可代，时不可违……谨守其气，无使倾移，其形乃彰，生气以长。”其要旨就在于说明万物生化必须与天地阴阳寒暑往复之机相应，造化不可以人力为转移，四时生长收藏亦不可任性而为。如能按天地之气机以生息，天之五气有恒，人之真气能守，则形体可保，生气乃充。可见古人早就认清机体的平衡适应机能是和摄生是否得宜分不开的。
《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”这和现代的病因学和发病学的观点是完全符合的。从病因学方面来说，不论是中医所指出的气候变化的六淫也好，还是西医所发现的各种致病的微生物也好，它们虽都是机体致病的原因，但是机体还必须具备发病条件，方能导致疾病的发生和发展。这种发病条件在中医说来就是“虚”，在西医说来就是“抵抗力不足”。单纯有外在因子（发病学的原因），没有内在因子机体机能低落（发病学的基础），是不会发病的。天气随时在变化，致病微生物在人体时常寄生和滋长，有些人能即时发病或因而致死，而有些人却延迟发病或健壮如恒。近时才知道把病因学和发病学分开来对待，其实这就是“无虚，邪不能独伤人”这一我国古代医学的卓越见解。《素问·上古天真论》曰：“精神内守，病安从来。”也指明外在作用的致病因子，必须以内部环境的扰乱为根源。七情的干扰，嗜欲的斫丧，乃是发病学的主要条件。
《灵枢·贼风》曰：“贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出空穴之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其故何也？岐伯曰：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去……卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉……其毋所遇邪气，又毋怵惕之所志，卒然而病者，其故何也？唯有因鬼神之事乎？岐伯曰：此亦有故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏，其所从来者微，视之不见，听而不闻，故似鬼神。”这是通过反复问难的方式，来说明发病学与病因学的关系的。百病之始，虽生乎风，但是有的人对于身体的保护却非常周密，身不出于室，衣未离于体，也会突然发病，这是什么道理呢？这是因为平时已经被湿气所伤，湿气藏于肌肉血脉之中，久留而不去，如果再遇有饮食不节及情志不调等情况时，虽未遇贼风邪气，也可促其发病。古之所谓湿，其中有相当大的比重是关于今之所谓细菌的，湿能生虫，而细菌在广义上说就是虫类。这是可以互通的。细菌可以藏于人体和湿气能深藏于肌肉血脉之中，是可以互通的。潜伏的细菌能因诱因而促其发病，和经文所说的“必有因加而发”不是可以相通吗？为了进一步说明病因学和发病学之间的关系，经文又提出很多人不但未与疾风邪气相遇，又无强烈的感情波动，也会猝然发病的例子，这又是什么原因呢？是不是鬼神在作祟呢？对此的答复，也是因为有了早已感染的病邪在潜伏，在精神抑郁和血气不和的情况下，就会突然发作。病邪是在不知不觉中侵入的，既看不见，也听不到，等到突然发作时，就好像是有鬼神在作祟了，事实上哪有什么鬼神啊。你能说是中医对病因学和发病学的见解是不科学的吗？
机体的本质特点对于致病因子能否实现其致病作用，以及发病时的临床表现也有着很大的影响。由于体质不同，同一致病因子，作用于不同的个体，可能有的人发病，有的人不发病，而且即使都发病，疾病的表现及其演变过程也不尽相同。对此，在《灵枢·五变》中，有一段精辟的问答和取譬，文中问曰：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚，奇邪淫溢，不可胜数，愿闻其故。夫同时得病，或病此，或病彼，意者天之为人生风乎，何其异也？”答曰：“夫天之生风者，非以私百姓也，其行公平正直，犯者得之，避者得无殆，非求人而人自犯之。”又问曰：“一时遇风，同时得病，其病自异，愿闻其故。”答曰：“请论以比匠人，匠人磨斧斤，砺刀，削斫材木。木之阴阳尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛，至其交节而缺斤斧焉。夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶……况于人乎！”从这一问答里可以清楚地看到，中医在几千年来，都是把病因学和发病学分别开来对待的，而且对发病机体的体质特征更为重视。“百疾之始期”，意即为百病始生之时。病之始生大都是由外界的致病因子侵犯人体，由浅至深而发病的，但是到了疾病发作时，就为痛，为痹，为寒，为热，变化万千，不可胜数。而且即使同时得病，发病的表现形式也是各不相同，难道说天是为人生风，虽同为风患却因人而各有不同吗？为什么能有这样大的差异呢？言风而不言雨、寒、暑者，省文也。再则古人谓风为百病之长，即在今天也能说得通，风既是天气变化的征候，也是各种微生物传播的动力。答复说，外界天气的变化对于人体所产生的影响，本来是公平正直，一视同仁的，犯之者病，避之者安，并非外界气候犯人，实是人们不自爱护而自犯之耳。既然是人自犯之，为什么是同时遇风，同时得病，而或生或死或轻或重，其表现又各不相同呢？对此的答复就更为精湛，把各种致病因子比譬为斧，把承受致病作用的人体比譬为木，斧能伤木，但因木之种类不同，所伤的部位不同，而被伤的情况就不一样。同一木材，向阳的一面和向阴的一面其坚硬度不一样，坚硬的地方就不易斫得进，脆弱的地方就很容易斫得进，如果遇到木材结节之处，不但不易斫得进，而且斧刃还会受损。同一木材其坚脆尚不一致，何况木材不同，皮的厚薄和水分的多少就更为不同呢！木尚如此，何况于人！这用来比譬不同的个体、不同的年龄与性别、不同的身体强弱等发病情况是极为生动而具有说服力的。在《灵枢·本脏》中又说：“愿闻人之有不可病者，至尽天寿，虽有深忧大恐，怵惕之志，犹不能减也，甚寒大热，不能伤也。其有不离屏蔽室内，又无怵惕之恐，然不免于病者，何也？愿闻其故。”答曰：“五脏皆坚者，无病，五脏皆脆者，不离于病。”也是说明体质强弱与发病学的关系。
有关病因学的研究，西医比中医实是高明百倍，尤其是各种致病微生物的发现，使人们认识到许多疾病的始动机制，因此整个西医的治疗学，也可以说是针对各种病因的治疗学。但其对于发病学的理解显然是重视不够的。西医对患病机体处于何种反应状态应该用何种治疗方法，缺乏一套完整的纲领，也没有一套系统的理论，可是中医的“八纲”和“四诊”，对人体发病学的认识已经实践了几千年，并取得了不可磨灭的光辉成就。应该说西医在病因学方面的成就，中医望尘莫及；而中医在发病学方面的成就，到目前为止还是遥遥领先。由此可见，合中西精华于一炉，实是现代医学的当务之急。
寒暑阴阳，迎随往复，内外相通，天人相应。
天有六气，人有七情，摄生不慎，致病之因。
六气燥火，风寒暑湿，化为六淫，外因为贼。
曰喜怒忧，思悲恐惊，嗜欲斫丧，内因以成。
水火毒物，金刃跌仆，不内不外，三因鼎足。
木有脆坚，人有强弱，坚强难伤，脆弱易入。
化不可代，时不可违，谨守其气，毋使倾移。
精神内守，病安从来，疾风暴雨，虚乃受邪。