第一章
学龄前注意缺陷多动障碍的概况和病理机制
第一节 概况
一、定义
注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期最常见的精神心理障碍，2013年美国精神病学会发布的《精神障碍诊断和统计手册（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）将其列入神经发育性障碍，定义为“以与年龄和发育水平不相符的注意力不集中、多动/冲动为主要表现，并可影响患儿的日常生活、社交及学业成绩”等。ADHD的临床表现可分为以注意缺陷为主要表现、以多动/冲动为主要表现和混合性表现三种状态。ADHD起病于12岁前，多数在学龄期被发现，可持续至青春期和成人期。有些儿童在幼儿时期就已经表现出显著的ADHD症状，若达到诊断标准也应被诊断为ADHD。《国际疾病分类（第11版）》（International Classification of Diseases，11th Edition，ICD-11）也将ADHD列入神经发育性障碍，对起病年龄未做具体限制，仅称“在生长发育期（通常是中期）起病”。
二、患病率
ADHD在学龄儿童中的患病率为3%～7%，我国6～16岁儿童ADHD患病率为6.4%。但对学龄前儿童的ADHD患病率调查很少。美国疾病预防与控制中心在2013年发表的《儿童精神健康监测报告》中报道了美国学龄前儿童的ADHD患病率，在对全国性样本的家庭进行面对面访谈中，发现3～5岁儿童ADHD患病率为2.1%～2.5%。学龄前儿童ADHD患病率较学龄儿童低的主要原因可能有：
（1）研究较少，未被充分认识。在过去很长时间中，在学龄前诊断ADHD被认为不可靠。学龄前儿童的行为问题通常在儿科就诊，尽管ICD-10和DSM-Ⅳ并未限制ADHD的最低诊断年龄，但大多儿科医师一直以为ADHD不能在学龄前被诊断。直至2013年DSM-5颁布后，美国儿科学会发布了儿童ADHD的诊疗指南，明确诊断年龄可以低至4岁，但不建议儿科医师对4岁以下儿童做诊断。在其他诊断系统中，ADHD的诊断年龄可低至3岁。
（2）难以与学龄前儿童的正常发展相鉴别。多动/冲动在学龄前较常见，程度较轻的儿童，难以与正常发展有明确的界限划分，往往被认为是幼儿时期的正常现象，家长和老师抱着等长大些就会好的态度。
（3）症状到学龄期才逐渐显现。学龄前期的生活和学习环境较为宽松，程度轻且某些功能良好的儿童，在宽松环境中或在自己擅长的领域做感兴趣的事情，并未表现出明显的症状。
三、诊断的可靠性和病程
ADHD的临床症状在学龄前儿童中具备良好的实证性，是一个慢性的神经发育过程。从遗传学研究到纵向追踪研究，均支持ADHD可在学龄前做诊断，而且诊断具有相当高的稳定性。研究显示，ADHD具有高度的生物遗传学基础，在儿童2～3岁时即可表现出来，并且对学龄前儿童的ADHD诊断功能相当稳定。
研究发现，至少80%达到诊断标准的学龄前ADHD儿童在进入学龄期后持续存在ADHD症状。最有影响的是美国国立精神卫生研究院支持的一项学龄前ADHD治疗研究（the Preschoolers with ADHD Treatment Study，PATS），最小的儿童是从3岁被诊断后开始随访的。结果显示，尽管3年后症状减轻但仍相当稳定地维持在中-重度的水平，6年后仍有89%的中-重度儿童符合ADHD的症状和损害标准，最终结论是学龄前ADHD在6年内是一个相当稳定的诊断。即便经过了家长训练和药物治疗，在随后的6年随访研究中，90%最初诊断为中-重度的学龄前ADHD儿童，在进入童年的中至后期仍继续被诊断为ADHD。就整体样本而言，尽管症状的严重程度有所下降，但仍维持在中-重度的临床范围。
因此，早期发现并及时干预有利于儿童更好的发展，尽管大概率是不能转变ADHD的诊断，但如果不干预则会增加功能损害和共病的发生风险。Daley等研究显示，学龄前ADHD儿童如果症状未获得有效改善，在学业上的困难可一直持续至青春期。Shannon等对学龄前ADHD儿童的追踪研究发现，早期的ADHD症状预示以后的焦虑症状。
四、共病
ADHD与躯体疾病和其他类型精神障碍的共病率都很高，但数据差异很大，而且对学龄前ADHD共病率的研究较少，总体在40%～80%。包括对立违抗性障碍（oppositional defiant disorder，ODD）、品行障碍（conduct disorder，CD）、抑郁障碍（depressive disorder）、焦虑障碍（anxiety disorder）、抽动障碍（tic disorder，TD）和强迫症（obsessive-compulsive disorder）（6%～15%）。PATS的结果显示，与对立违抗性障碍或品行障碍共病是ADHD诊断稳定性的最强预测因素。
66%的ADHD儿童至少与一种精神障碍共病，包括学习障碍（learning disability）占56%、睡眠障碍（sleep disorder）占23%、对立违抗性障碍占20%、焦虑障碍占12%。大约每8个ADHD儿童有1个（13%）与孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）共病。
（张劲松）