第2节　烧伤患者的营养需要量

正常人体的能量消耗包括基础代谢、肌肉收缩、调节体温和食物转化等。烧伤后的高代谢高消耗，血浆蛋白减少，血细胞成分破坏，组织分解，自身消耗，感染及胃肠功能障碍，组织修复等都需要补充足够的营养。营养需要量随烧伤的严重程度、不同阶段、不同的年龄、身高、体重等有所差异。

一、热能需要量

1．直接测热法

将被测者放在一密闭环境中，通过环境周围水所吸收的热量，或穿着特制的服装测一定时间内散发的热量，通过仪器直接测量。此法虽较准确，但装置昂贵，操作复杂，难以推广。

2．间接测热法

由于人体能量均经氧化生成，所以能量生成量可通过氧耗量和CO₂排出量测定。间接测热有两种方式。

（1）闭合式：被测者在一定容量氧气的密闭容器内呼吸，通过容量或压力的变化测定氧耗率和CO₂排出率。

（2）开放式

①被测者吸气与呼气用三通分开，吸气端与大气相通，呼气端连接Douglas袋收集呼出气体，监测15～30min，用血气分析仪分析O₂与CO₂百分浓度。与实验环境空气比较，通过每分钟氧的消耗量和CO₂呼出量，代入公式，计算静息能量消耗（resting energy expenditure, REE）。

REE（kJ/d）=［3.9×吸入O₂（L/min）＋1.1×呼出CO₂（L/min）］×1440×4.184

第三军医大学测13例正常人REE为（163±9.2）kJ/（m2·h）。

②利用计算机控制的间接能量测量仪——CCM代谢车（美国MedGraphic）测定烧伤患者的REE，能较准确地反映烧伤后的高代谢变化。CCM代谢车由压力换能器、氧气分析仪和红外CO₂分析仪组成，利用头罩法测量单位时间内的通气量、氧耗量、CO₂产生量，然后由计算机计算出REE。每次测量时间不少于10min，在环境温度27～32℃、湿度50%～60%、大气压100kPa条件下，解放军总医院第一附属医院利用CCM代谢车测定13例健康成年男性的REE为（161.1±8.8）kJ/（m2·h）。烧伤患者监测REE的结果表明伤后即开始缓慢增加，烧伤面积越大、深度越深、感染越重，增加幅度越大，1～3周为高峰段，可达278～344kJ/（m2·h），为正常对照值的2倍左右，直至创面愈合REE也不能完全恢复正常。

间接测热法测定REE是监测热能供应的好方法，但REE是静息状态下的能量消耗，向患者提供的总能量除REE外，还应包括食物产热及活动耗能，通常认为营养支持的热能按REE的1.1～1.3倍供给，可满足烧伤患者的需要，对改善机体营养状况有利。

3．估算热能需要量的常用公式及评价

估算烧伤患者热能需要量的公式有多种，常用公式简介于表11-1。

Harris-Benedict公式（简称HB公式）是计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）的2.0～2.5倍作为严重烧伤患者的能量需要，该计算量偏大，且不能表达不同烧伤面积的能量需求，故不实用。Wolfe公式热能估计偏高。Curreri公式应用最广，虽然将烧伤面积因素考虑在内，但在临床实践中逐渐认识到估计大面积烧伤热能需要量过高，且没有体现性别与年龄的差别。Williamson则考虑到男性比女性、青壮年比老年人的能耗大，故对Curreri公式的能量需求作了修正，更为合理一些，但仍显偏高，只适用于代谢高峰期。第三军医大学公式是根据92例烧伤患者REE测量结果推导而来，此公式比Curreri公式的进步之处有两点：一是基础需要量以体表面积取代了体重；二是每1%烧伤面积需要的能量由40kcal（167.4kJ）降为25kcal（104.6kJ）。因此认为第三军医大学公式最接近REE的变化，可作为我国危重烧伤患者补充热能的主要参考依据。此公式的不足之处是不能体现不同病程能耗不同，所补能量亦应有所变化，例如烧伤早期REE升高缓慢，1～3周达高峰，4周逐渐下降，公式只能表示均值；另外烧伤面积越大，公式计算值超过REE均值越多。解放军总医院第一附属医院按REE实测结果随时调整热能供给量当属科学，然而代谢车价格昂贵，难以普遍开展REE检测。就全国而言只能参考现行公式，以第三军医大学公式为主，根据患者性别、年龄、病程、病情、创面愈合情况等进行调整。

利用第三军医大学公式计算时涉及体表面积，可按简化公式计算:

体表面积（m2）=［身高（m）－0.6］×1.5

4．热能的主要来源

（1）糖类：糖类是热能的主要来源，占全天能量的50%～55%。由于烧伤后糖异生作用增强，葡萄糖生成增加，而胰岛素相对不足，出现胰岛素抵抗，细胞不能充分利用葡萄糖，致使细胞外高糖，而细胞内能量匮乏。为促进葡萄糖的利用，在补充葡萄糖的同时应补充胰岛素，并且要限制输糖速度，控制在5～6mg/（kg·min），过快则细胞不能充分利用。

（2）脂肪：烧伤后适量补充脂肪是必要的，应占总热量的20%～35%。补充脂肪主要目的是提供热能，减少内源性蛋白质的消耗，其次是为补充脂溶性维生素所需和防止必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸）的缺乏。因为烧伤后游离脂肪酸增加，必需脂肪酸减少。必需脂肪酸是不能在体内自行合成的，需由外源性补充，亚麻酸在食物中的主要来源是鱼油，亚油酸的主要来源是植物油。严重烧伤后多伴有胃肠消化吸收功能障碍，经口摄入脂肪量大易引起腹泻，所以烧伤前期补充脂肪，应以静脉输入脂肪乳剂为主，待胃肠功能恢复后再逐渐增大肠内脂肪摄入量。

二、蛋白质需要量

1．每日蛋白质需要量的估算方法

（1）正常人每日需要蛋白质0.8～1.0g/kg。烧伤后蛋白质分解加速，一方面用于糖异生供热能消耗；另一方面还要由肝脏合成蛋白供急性期反应蛋白和组织修复所需，创面及尿中丢失氮增加，通常轻中度烧伤每天尿氮排出10～20g，重度及特重度烧伤可排出20～30g。创面丢失氮第1周为0.2g/（d·1%TBSA），渗液失氮占总失氮量的10%～30%，相当于尿氮的1/3。粪氮每日丢失1～2g。补充氮量不足则出现负氮平衡，体重下降。

（2）烧伤患者补充蛋白质的量，一般来说中度烧伤按总热能的15%，重度烧伤按总热能的20%～25%估计。例如重烧伤患者如果全天需总热量12 552kJ（3000kcal），则需蛋白质供热1883～2510kJ（450～600kcal）相当于补充蛋白质：（450～600kcal）÷4=112～150g，折合氮量为18～24g。

（3）国外文献对蛋白质需要量的报道，各作者的意见不尽一致，摘要介绍于表11-2～表11-4。

2．对蛋白质补充方案的评价

如何参考诸多的蛋白质补充方案是值得临床医生仔细斟酌的。

（1）以热能的20%供给蛋白质的优点是便于估计，但缺点是过分依赖于热能补充量，当前烧伤患者总热量的估算方法尚无统一意见，势必影响蛋白质估计的准确性。

（2）根据失氮量的多少决定蛋白质的补充量应当被认为是比较客观的，然而目前的检测手段只能精确地算出每日尿中失氮量，粪氮则因检测有困难大多不测，只能估计每日粪便排氮1～2g，当便秘、几天无便或腹泻不止，则难估计。说及创面渗出失氮量占尿氮的1/3，误差更大，不同程度的烧伤、休克期内和休克期后渗出量明显不同，这“1/3”的准确性更难以置信。因此该估计方法只适于烧伤早期，待到感染期只能以估计尿氮与粪氮为主了。

（3）在拟定蛋白质补充方案时，当考虑烧伤面积和深度不同、伤后时间不同，对蛋白质的需求量是不同的。表11-2列举的计算方法没有考虑上述因素，显然不够科学，表11-3中蛋白质需要量比较符合实际，可供临床参考。表11-4的思路可取，但1个月之内的补充量过高，不适用于我国的烧伤患者。

（4）解放军总医院第一附属医院依据55例大面积烧伤病例的分析，综合伤情及时间等因素，提出每天补充蛋白质120～180g（氮20～28g）较为合适。

（5）在补充蛋白质时，必须注意同时给予非蛋白热量（糖、脂肪），以防止蛋白质作为热量被消耗。通常热能:氮不能低于628kJ（150kcal）∶1g，严重烧伤可按418kJ（100kcal）∶1g。

三、不同程度烧伤患者每日所需基本营养物质

不同烧伤面积的患者对热量需求不同，对各种营养物质供应的比例也不同。根据营养支持的临床经验，以Ⅲ度烧伤为例，将糖类、蛋白质、脂肪的每日需要量列于表11-5作为参考。

四、无机盐需要量

烧伤患者的Na、K需要比正常人多（表11-6）。

在补氮的同时补K，可促进机体对氮（N）的有效利用，5～6mmol的K与1g N的比例较合适。机体分解代谢增强，磷的需要量也增加，7～9mmol/4180kJ可维持血浆磷含量正常。

五、微量元素需要量

见第12章。

六、维生素需要量

维生素在体内含量虽少，但对机体三大营养成分的代谢和某些生理、生化功能的运行起着重要作用。烧伤后大多可按日常的维生素需要量给予，但烧伤面积超过40%的患者对某些维生素的需要量可比正常人多6～10倍。摄食不足或完全静脉营养状况下，2～3周即可出现维生素缺乏症。在营养支持中既往多忽视维生素的补充，当前虽日益引起重视，但所补剂量尚无统一意见，表11-7推荐剂量可供参考。

烧伤面积大于20%的患者，除每天给予表中所列维生素供应量外，还需增加维生素C 3g左右，维生素A 3～6mg（5000～10 000U）。

（郭振荣）