（二）辨证论治

1.辨证论治的概念　辨证就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，从而概括、判断为某种性质证候的过程。论治又称施治，是根据辨证分析的结果，来确定相应的治疗原则和治疗方法。

辨证和论治，是诊治疾病过程中相互联系、不可分割的两个方面，是理论和实践相结合的体现。辨证是决定治疗的前提和依据，论治则是治疗疾病的手段和方法，也是对辨证是否正确的实际检验。所以，辨证论治的过程，实质上就是中医学认识疾病和解决疾病的过程。

辨证论治是中医临床上的专有术语，“辨证”一词，最早见于张仲景撰写的《伤寒杂病论·序》。但《伤寒杂病论》全书并未出现“辨证论治”一词，经过后人撰次后，各篇目如“辨太阳病脉证并治”“中风历节病脉证并治”等，其实已经具有了辨证论治的最初含义。“论治”一词，最早见于宋代严用和撰写的《济生方·自序》中。而首次以一个完整词组方式提出“辨证论治”的则是清代医家章虚谷，但他的书中还有辨证论方、审病用药、随证而治、详辨施治、辨别论治、论证立法等诸多提法，而且辨证论治一词也只出现一次。那么，“辨证论治”作为一个固定术语，是由中医学家任应秋、方药中、秦伯未等人在20世纪50年代正式提出，在1974年出版的中医高等院校第四版统一教材《中医学基础》中，首次将“辨证论治”作为中医学的特点之一写入教科书。

2.证（证候）、疾病、症状、体征　证或证候是中医学中最基本、最常用的概念之一，中医历代文献中有关证候的含义主要涉及以下几方面：①指疾病的现象或临床表现。如《难经》中说的：“是其病，有内外证。”“病证”一词首见于《伤寒论》，张仲景是首先使用病证一词的医家，用来指疾病及其相关形证。“证”与“候”联用，则首见于晋代王叔和撰写的《伤寒例》，是指临床表现。②证候是指某种具体的病。如“痹证”“喘证”“痿证”“厥证”等。

有关证与候的概念，在《中华大字典》和《辞海》中已有详细的阐释。《中华大字典》释“证，候也”，《辞海》曰：“症，证俗字，病征也。”“证候，谓病状也，亦作症候。”在古代文献中，证与候常合用，即证候，证就是证候的简称，其含义是指疾病的临床表现。因此，从临床实际而言，证与候在概念上没有细分的必要。

几乎各版《中医基础理论》教材中，对证的概念基本表述为：“证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。”其实，有关证的概念，在中医学界一直存在着分歧和争议。认为，在定义证之前，有必要对与证相关的如疾病、症状（包括体征），以及它们和证之间的区别进行阐释。

一般而言，疾病是指有特定病因、发病形式、病理机制、病变部位、临床表现，以及发展规律和转归的一种完整的过程。症状是指疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉，如疼痛、畏寒等。体征是指医生在检查病人时所发现的异常变化。体征与症状是有区别的，症状是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的异常感觉，而体征是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。

与中医不同的是，西医对每个疾病的定义相对严谨，能表达一个独立完整、内涵确切的概念，而且对概念的外延给出恰当的限定。而中医对疾病的定义往往缺乏完整性，或以病因为病名、或以证候为病名、或以症状为病名、或以部位为病名等，如咳嗽、头痛、眩晕、胃痛、腹泻等，内涵不够确切，外延缺乏限定，因而有时不能全面、准确地反映疾病的本质、严重程度和预后，这可能与中医理论建构的方法有关。很显然，中医学中“疾病”的内涵不同于西医中“疾病”的内涵，所以中医对疾病的诊断也不同于西医，中医临床诊断的对象落实在证候。

疾病、证候、症状、体征是四个独立不同的概念，各有各的内涵。它们之间相互联系，密不可分。症状和体征是疾病和证候的外在表现或组成部分，是认识疾病和证候的向导，并能为最终诊断提供重要的线索，但不是诊断的根本依据，也不能决定疾病和证候的性质。只有一些特异性的症状（群）和体征才可以直接反映疾病或证候的本质。此外，现代临床对疾病的诊断不仅限于对症状和体征的辨识，还借助于生化、超声以及影像学等检查，因此，即使临床上没有症状和体征的信息，也同样可以建立起对疾病的诊断。

应当清晰认识到，疾病和证候是两个平行的概念，疾病和证候各自具有不同的诊断标准。证候可以独立存在，不只限于疾病的范畴。换而言之，有证未必有病。在疾病发生发展的过程中，可以出现证，但证也只能在一定程度上或部分地反映出疾病的本质。

3.证候概念的内涵　也许会有“疾病过程中会不会不出现证？或者说临床上中医无证可辨？”之类的问题，此涉及非常重要的问题，中医证候概念的内涵是什么。

“证候”是中医学中特有的一个概念，它的主要内涵是中医通过望、闻、问、切四诊所获知的疾病过程中表现在整体层次上的机体反应状态及其运动变化。

“整体层次”包括“人身整体”与“天人相应”两方面。“天人相应”的内容在前面的课程中已有讲述，而“人身整体”则主要包含了个体体质特征，以及脏腑经络、精神情志、气血阴阳等的功能失衡及其相互间关系的紊乱等。

“机体反应状态”是机体在生物、心理、自然（社会）因素作用下的总结果，是疾病自然流露于外的表现的总和，包括病人主观讲述与医生客观诊察两方面的临床表现。

由于时间空间和病理机制是不断变化的，因此，证候具有时相性和动态性。从以上对证候内涵的剖析来看，证候是经验和理念相结合的产物，它既有生物学基础，也有丰富的社会人文内涵。

无证可辨是不存在的。无“症”可辨不等于无“证”可辨。凡是关于个体的信息，不论是内在或外源的、遗传或非遗传的、生理或病理的，还是个体的体质、性别、年龄、居住环境，包括气候、地理以及饮食习惯等，都属于中医的“证”的范畴，是中医辨证的依据。事实上，没有“证”的疾病是不存在的。

总体而言，证候是病理学中的概念，属于现象范畴。依据中医理论，在临床上证候所提供的信息是极其丰富的，包括：症状、体征（舌象、脉象等）、禀赋（遗传背景）、体质、精神状态、机体抗邪能力、病因、病位（如表里、脏腑、经络、形体官窍等）、病机（如寒热虚实等）、病性（如外感、内伤等，病性的内涵还包括了病机、邪正关系及其斗争发展趋势）等。病因、病位和病机是证候最为核心的信息，也是中医临床诊断和治疗的主要依据和靶向。

辨证就是对证候进行辨识或形成诊断。基于对中医证候概念内涵的理解，辨证所需的基本信息主要包括两类：一类是症状体征等信息；一类是非症状体征信息，包括年龄、性别、精神状态、一般情况（身高、体重等）、饮食嗜好、居处和工作的地域环境、时令气候、职业、就诊和发病时间、发病诱因、既往病史、家族史等。

4.辨证与辨病　病的概念先于证而出现。我国早在3000年前的殷商时期，就已经有了关于疾病的记载。从中医学术发展史看，辨病早于辨证，辨病论治的临床应用可以追溯到《黄帝内经》。东汉张仲景继承和发展了《黄帝内经》确立的辨病论治原则以及蕴含的辨证论治思想，奠定了在辨病论治体系下辨证论治的基础。中医历代医家都力求先“辨病”，并主张针对“病”的各个阶段进行“辨证论治”。自宋代以后，到金元明清时期，虽然辨病仍受重视，但由于社会文化思想的影响以及医学模式的转变，也就是从共性医学开始走向个体医学，中医临床开始更加重视辨证论治，辨证论治的临床核心地位由此也得到了确立。

“病”往往带有普遍性，而“证”则具有特殊性。辨病是对疾病整个发展过程的一种纵向的宏观认识，有利于抓住疾病的基本病理变化；而辨证则是对疾病发生发展过程中某一阶段的一种横断面式的微观认识，有助于掌握疾病在特定时期的内在病机和主要症状。中医辨证与西医辨病相结合，在辨病的基础上进一步辨证，既有全局观念和整体认识，又能形成阶段性、现实性和灵活性的认识，从而可以极大地提高诊疗效果。辨病与辨证相结合的诊断模式是现代中医学的显著特点之一。比如，患者出现鼻塞流涕、打喷嚏、咳嗽、头痛、发热、恶寒、全身不适等症状，临床上可初步诊断为感冒，此为辨病。但如何进行治疗，站在中医的角度必须进行辨证，明确是风寒证，风热证，或是暑湿证，从而采用相应的辛温解表法，或辛凉解表法，或清暑祛湿解表法进行治疗。

在具体治疗中，“同病异治”和“异病同治”是辨病与辨证结合的具体运用方式。所谓“同病异治”，是指同一种疾病，由于发病的时间、地区及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所表现的证不同，因而治法也不同。所谓“异病同治”，则是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而也就可以采用同一种方法来治疗。比如同为黄疸病，有的表现为湿热证，有的表现为寒湿证，对前者治疗应清热利湿，对后者则应治以温化寒湿，此为同病异治。再如，慢性肠炎、哮喘、冠心病在它们的病理发展过程中，都会进入到以肾阳虚为本质特点的阶段，可以用温补肾阳的方法进行治疗，此为异病同治。

此外，临床上中医对老年性前列腺增生的治疗除了以补益通利治法为主外，还常加用软坚散结、活血消癥的中药；对慢性肾小球肾炎除了辨证论治外，还可在各证型治疗中加用五倍子、玉米须等有助于消除尿蛋白的中药。这些都是在疾病治疗中辨证与辨病相结合具体运用的方式。

辨证论治是中医学特色的集中体现，是中医临床医学的精髓，是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，主要是根据病人个体的差异进行治疗，以个体化治疗为临床操作的最高层次。