第二节　中医对血的认识

一、血的涵义

血是中医理论中人体的基础物质之一，是中医理论体系的核心内容。“血”字，象形字，下部为“皿”指器皿，上部由一个小圆圈逐渐演变为实心的点或横杠，都是代表着液滴的意思。本意指祭祀时滴在器皿里的血，代表生命的温热鲜红的体液。“瘀”字，会意字，以病字为框，於（停滞）为里，《说文解字》释义为“瘀，积血也”，涵义为受伤或病变造成的血液瘀积。“活”字，会意字，以水为偏旁，从聒声，水字象形指山川飞溅的流水，聒指欢语，活字本为溪水滔滔不绝地发出“哗哗”响声。血液由90%以上的水及相关蛋白质、低分子物质组成，活血法中的活字，即是发挥其会意字的本意，使水流动不绝于全身，即是使瘀滞的血液得以通畅。中医所称之血，在中医理法方药的传承和发展中意义重大。

血是循行于脉中而富有营养的红色液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。血主于心，藏于肝，统于脾，布于肺，根于肾，有规律地循行脉管之中，在脉内营运不息，充分发挥灌溉全身的生理效应。《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”血液循脉运行周身，内至脏腑，外达肢节，周而复始。血循脉而流于全身，发挥营养和滋润作用，为脏腑、经络、形体、官窍的生理活动提供营养物质，是人体生命活动的根本保证。人体任何部位缺少血液的供养，都会影响其正常生理活动，造成生理功能的紊乱以及组织结构的损伤，严重的缺血还能危及生命。

二、血的生理功能

1.血的生成

水谷精微和肾精是血液化生的基础。《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”说明饮食水谷是化生血液的源泉。《诸病源候论·虚劳精血出候》说：“肾藏精，精者，血之所成也”，说明肾精是化生血液的基本物质。

血的化生与多个脏腑密切相关，各脏腑功能正常、协调有序是血液化生的基础条件，其中，脾胃的生理功能尤为重要。脾胃运化饮食水谷精微，产生化生血液的基础物质——营气与津液。脾主升的功能，使得营气与津液上输于心肺，《灵枢·营卫生会》所言“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉”。脾运化的营气津液与肺吸入的清气相结合，贯注心脉，在心气的推动促进下“化而为赤”，形成血液。正如《素问·阴阳应象大论》中所说“心生血”。

肾也是化生血液的重要器官之一，肾藏精，精生髓，精髓也是血液化生的基础物质。一方面，肾精充盛，精髓化生血液有源，肾的生理功能正常直接促进血液的生成。另一方面，肾的生理功能正常，肾气发挥推动脾胃运化水谷的功能，肾主纳气与肺协调配合维持呼吸功能的正常，是肾间接促进血液生成的作用。

血液的生成是各脏腑共同作用的结果，脾胃的运化，心、肺、肾功能的协调配合，共同使血液得以源源不断的生成，从而维持人体正常的生命活动。

2.血的功能

血主要具有濡养和化神两个重要功能。

《难经·二十二难》中说“血主濡之”，即是说明血液的濡养和滋润作用，《素问·五脏生成》进一步指出：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”血在脉中循行，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，不断地对全身各脏腑组织器官起着濡养和滋润作用，以维持其生理功能，保证了人体生命活动的正常进行。血的濡养作用是维持各脏腑器官功能活动的基本条件之一，具体而言，血液充盈，濡养功能正常，较为表象的反应在面色红润，肌肉壮实，皮肤和毛发润泽，感觉灵敏，运动自如。

《黄帝内经》早已阐述血是机体精神活动的重要物质基础，正如《素问·八正神明论》谓“血气者，人之神，不可不谨养”，《灵枢·平人绝谷》说“血脉和利，精神乃居”，充分说明了血对精神活动的重要性。具体而言，血液充盈，神明得养，则精力充沛，神志清晰，感觉灵敏，思维敏捷。

总体而言，明代张介宾在《景岳全书·血证》中全面概括了血的生理功能，即“凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也。是以人有此形，惟赖此血，故血衰则形萎，血败则形坏，而百骸表里之属，凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病”。

3.血的运行

脉是人体气血运行的管道，血液运行于脉道之中，循环不已，流布全身。血行脉中的主要动力，是气的推动和温煦作用，血液能正常循行于脉中，不至溢出脉外，也依赖于气的固摄作用。气的充盛是血液正常运行的重要条件。

血液的正常运行，与心、肺、肝、脾等脏腑功能的协调与配合密切相关。心主血脉，心气推动血液在脉中运行全身，心气的推动在血液循行中起主导作用。肺朝百脉，主治节，辅助心脏主管全身血液的运行，另一方面，肺主宣发与肃降，调节全身气机，进而调节全身的血液运行，肺贯宗气、行血脉功能是对肺调节气血运行的集中体现。肝主疏泄、调畅气机，通过调节气功能发挥调节血液运行的作用，此外，肝主藏血，肝具有贮藏血液和调节血量的重要功能，配合肝气的疏泄，调节全身血量平衡，同时，肝藏血也具有防止血液溢出脉外的功能。脾主统血，脾气健旺则能控摄血液在脉中运行，防止血溢脉外。

总体而言，心气的推动、肺气的宣发和肃降、肝气的疏泄是推动血液运行的重要力量。脾气的统摄和肝气的藏血则是辅助控制血液运行的重要因素。心、肺、肝、脾等脏腑密切配合，共同保证了血液的正常运行。

三、血瘀的概念

血瘀指血瘀证，亦称为瘀血证，一指血液运行不畅，瘀滞或停积于脉管、脏腑或局部组织之中；二指血液不循脉道，妄行脉外又未流出之血，也即离经之血；三指污秽之血，为血液成分异常或受感染后所致。血瘀证的认识和描述，最早见于《黄帝内经》，以“血脉凝泣”“血凝泣”“恶血”“留血”“衃血”“脉不通”等多种名称论述血瘀证，足以证明血瘀证在诊治疾病中的重要性。张仲景著《伤寒杂病论》正式提出“瘀血”病名，并在《金匮要略》中设“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”专篇进行论述。清代著名医家唐宗海基于《黄帝内经》中血瘀证的基础思想，秉承《伤寒论》中血瘀的辨证理论，著《血证论》系统地阐述了血瘀证的临床表现、病因病机以及治则治法，是第一部血瘀证的系统性论著。王清任著《医林改错》将血瘀证纳入脏腑辨证中，进一步确立了血瘀证在疾病诊治中的重要地位。

中医药现代研究，秉承先贤血瘀的学术思想，结合现代研究方法，确立了血瘀证的临床诊断标准——《中药新药临床研究指导原则》。血瘀证候方面，主症：刺痛、痛有定处、拒按，脉络瘀血（诸如口唇、齿龈、爪甲紫黯，肤表赤缕，或腹部青筋外露），皮下瘀斑，癥积，离经之血，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，舌脉粗张，脉涩、无脉或沉弦、弦迟。次症：肌肤甲错，肢体麻木或偏瘫，痴癫，狂躁，善忘，局部感觉异常，外伤史、手术史及人工流产史。主症2项，或主症1项、次症2项，即可诊断血瘀证。血瘀证诊断标准的制定对临床诊治具有重要指导意义，促进了血瘀的临床研究和现代化发展。

四、血瘀的病因

1.跌扑闪伤

跌扑撞击、举重抬物、暴力扭转、坠堕跌打，或体位不正，用力不当，屏气闪挫，导致局部组织内气血运行不畅，造成血瘀，或久伤未愈，局部气血不通，血脉凝滞日渐加重，造成血瘀。

2.七情郁结

七情也可导致血瘀，主要与七情引起气血逆乱有关，这其中以气滞最常见。内生五邪（湿、火、寒、燥、风）中，内湿、内寒、内火（含内燥）致瘀与外寒、外湿、火邪致瘀的原理基本一致，归属于扰乱气机，或伤津耗气而致瘀。内风的产生原因有五，热极生风、肝阳化风、阴虚风动、血虚（血燥）风动、痰瘀化风，所以内风致瘀的机制也是两个，一是津亏致瘀，一是气滞血瘀。除七情、内生五邪之外，气滞、痰湿这两个中间病理产物也可导致血瘀。

3.六淫侵袭

六淫外邪中以寒、热（含暑、火）导致血瘀为最常见，寒凝血脉血流不畅而成瘀，热熬津血黏滞不畅而成瘀，或毒热伤络血溢脉外而瘀血。风邪致瘀临床也可见到，如热入血室，即妇人适值经期而肌表中风，或中风后适值月经来潮，邪风乘血室空虚而入侵，致邪热与血相结，形成血室瘀热。因风邪有夹寒、夹热的不同，临床病机演变可有差异。湿邪致瘀，有内外、寒热之别，寒湿双重因素致气滞而成血瘀，湿热耗伤津液致血流不畅而血瘀；外湿可引动内湿致气机阻滞，气滞导致血瘀，然后形成湿瘀互结，这就是“因湿致瘀”的途径。

4.饮食不节

饮酒过多以及过食辛辣厚味，导致脾失健运，湿热痰浊内生，气机输转失调，气血运行不畅，痰浊留恋日久，痰阻血瘀，或湿热熏蒸日久，煎熬津血而致血瘀；或恣食生冷，耗伤脾胃阳气，导致痰凝气阻，影响血液运行而导致血瘀；或饮食不洁之物，伤及脾胃，导致脾胃气滞，气滞日渐造成血瘀。

5.久病血瘀

久病体虚，导致心、脾、肾之气耗伤，或是因神劳伤心、体劳伤脾、房劳伤肾，久病使正气亏虚，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻；久病血虚，年迈血少，血虚则血不能充盈脉管，血行不畅而致血瘀；久病脏腑功能失调，脾失运化，产生痰浊，阻滞气血运行。久病耗伤，使心、肝、肾、脾、肺之阴阳失衡，阳偏盛则耗伤阴津，导致津血虚少，不能充盛脉管而致血瘀；阴偏盛则耗伤阳气，阳气失其温煦推动功能，血液运行乏力，日久而成血瘀。

五、血瘀的病机

血瘀最主要的病理因素是瘀血，瘀血是指体内血液停积而形成的病理产物。中医经典早有相关论述，称之为“恶血”“败血”“蓄血”等，包括体内瘀积的离经之血，以及因血液运行不畅，停滞于经脉或脏腑组织内的瘀血。

1.出血致瘀

各种外伤，如跌打损伤、金刃所伤、手术创伤等，致使脉管破损而出血，成为离经之血。其他原因，如脾不统血、肝不藏血导致出血，或温病邪毒损伤脉络导致出血，或经脉瘀阻，络损自溢，或脏腑损伤，气血败坏而致出血，以及妇女经行不畅流产等。所出之血不能及时排出体外或吸收消散，留积于体内则成瘀血。

2.气滞致瘀

气行则血行，气滞则血瘀。若情志郁结，气机不畅，或痰饮等积滞体内，阻遏脉络，都会造成血液运行不畅，进而导致血液在脉络内瘀积不行，形成瘀血。《血证论·吐血》说：“气为血之帅，血随之运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”

3.因虚致瘀

气分阴阳，是推动和调控血液运行的动力，气虚则运血无力，阳虚则脉道失于温通而滞涩，阴虚则脉道失于柔润而僵化。津血同源互化，津液亏虚，无以充血则血脉不利。因此，气与津液的亏损，都会导致血液运行不畅，引起血液在体内某些部位停积而成瘀血。

4.血寒致瘀

血得热则行，得寒则凝。若外感寒邪，入于血脉，或阴寒内盛，血脉挛缩，则血液凝涩而运行不畅，导致血液在体内某些部位瘀积不散，形成瘀血。《灵枢·痈疽》说：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”《医林改错·积块》说：“血受寒则凝结成块。”

5.血热致瘀

外感火热邪气，或体内阳盛化火，入舍于血，血热互结，煎灼血中津液，使血液黏稠而运行不畅；或热灼脉络，迫血妄行导致出血，血液壅滞于体内某些部位而不散，变成瘀血。《医林改错·积块》说：“血受热则煎熬成块。”

六、血瘀的流行病学研究

血瘀证是瘀血内阻，以疼痛、肿块、出血、舌紫、脉涩等为主要表现的证候。血瘀是中医的重要理论之一，《黄帝内经》即对血瘀证有认识和描述，“血脉凝泣”“血凝泣”“恶血”“留血”“衃血”“脉不通”等描述血瘀证的论述。张仲景在《黄帝内经》的基础上提出了“瘀血”的病名，并系统阐述了“蓄血”“干血痨”等病证的特点。后世医家在《黄帝内经》《伤寒论》基础上继续丰富完善血瘀证理论，至清叶桂提出“久病入络”和王清任倡导的“血瘀学说”进一步确立了血瘀证在临床中的重要意义。古代医家对血瘀证认识的逐步深入，为现代研究血瘀证提供了坚实的理论基础和可靠的临床经验。

随着现代研究方法手段的深入，血瘀证在疾病中的重要性日益凸显，成为现代研究的热点。一项覆盖9省21市的中国一般人群中医体质流行病学调查结果显示，血瘀体质占8.1%，是五种主要病理体质之一，年龄亚组分析显示，随着年龄的增长，血瘀体质占比逐渐升高，60岁及以上人群中占9.38%，排在偏颇体质的第三位，可见血瘀的影响范围之广泛。流行病学调查研究显示，血瘀证在全身各器官、系统疾病中具有重要意义。针对高血压患者的中医辨证研究发现，43.2%的患者存在血瘀证相关表现。一项针对高血压兼靶器官损害患者的中医辨证研究显示，患者中存在血瘀证表现的占54.3%，说明血瘀证在高血压患者中有其普遍性。糖尿病患者的中医辨证研究显示血瘀证的发生率为37.06%，亚组分析显示血瘀证的发生率随糖尿病病程之迁延而上升，并成为具普遍性的证候，发生率达52%。冠心病与血瘀证的密切关系早已被现代医家所认识，在一项近40年冠心病中医证候特征研究文献分析中显示，血瘀证是冠心病的主要证型，占28.1%，并且随着时间的推移有不断增加的趋势。中风患者（脑出血、脑梗死）的中医辨证研究显示，在发病急性期内血瘀证发生率为47.14%，随访调查显示，随着时间的推移血瘀证发生率逐渐升高，2周后可达75.4%，血瘀证是脑血管病患者的主要证型。血瘀证在痴呆、肺纤维化、骨质疏松、恶性肿瘤、萎缩性胃炎、乙肝等多种临床疾病中都具有重要意义。血瘀质是人群中高发的偏颇体质，在老年人中明显增多，血瘀证是许多临床疾病的主要中医证型，血瘀的影响广泛。