第四节 放射影像学报告通则
X线、CT、MRI、DSA等放射影像学检查能够在不同程度上反映疾病在某一阶段的病理变化和/或功能改变，而影像学报告则是放射科医师对相应检查影像学信息的解读，进行记录描述并得出结论，为疾病的临床诊疗提供重要的信息与依据。
（一）影像报告的组成
一般来说，医学影像学诊断报告应包括以下5项：①患者基本信息；②影像学检查技术；③影像学表现；④影像学诊断；⑤书写及签发报告医师署名及报告时间。
（二）影像学报告的总体原则
影像学报告的总体原则为：内容完整，格式规范，简明扼要，前后呼应，回答临床，重点突出，意见明确，及时有效。
一份合格的影像学报告应该内容完整，包含所有组成部分。报告格式必须规范，描述有序，逻辑性强，前后呼应。
影像学表现描述中需要注意段落、标点符号、空格等格式准确，一个脏器或一组关联脏器，或关联疾病为一段落，如肝、胆、胰、脾可以为一段落，肾盂、输尿管、膀胱为一段落。报告中的测量数值、小数点后保留的位数及单位应统一。影像学描述及诊断应做到简洁、准确，不宜长篇大论。描述及诊断应做到前后呼应，检查方法和影像学描述呼应；影像学描述与诊断结论相呼应；影像学描述的顺序与诊断结论的顺序应一致。
影像学报告应回答临床提出的问题，且重点突出，要描述有临床意义的病变并给出有临床意义的诊断，不具有临床意义的病变可放在次要位置，切忌给出很多条诊断，但多数无临床意义。影像学报告需意见明确，及时有效。关于意见明确，如果疾病影像学表现典型，诊断意见需明确，切勿含糊；如果疾病表现不典型，则表述需明确，建议需明确。诊断报告需根据疾病的轻重缓急作出相应处理，如果是危及生命的急症，立即口头告知临床医生，目前很多医院都出台了危急值报告制度，影像科医生应严格遵守并及时向临床医生通报紧急病情，一切以挽救患者生命为前提。
（三）影像学报告各部分要求
1.患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、检查号、就诊卡号、影像号、临床诊断及检查时间（要求有年、月、日、时、分，以便区分同一天不同时间点所做的检查）等，相关信息准确无误，上述信息登记时由放射科信息系统（radiology information system，RIS）录入，报告时需严格核对所有信息。
2.检查技术
（1）清楚显示检查种类：
X线摄影、X 线造影、DSA、CT、MRI。
（2）X线摄影：
必须有检查部位、体位和投照方位。
（3）X线造影：
必须有检查部位及造影种类。
（4）DSA：
必须有检查部位及手术名称。
（5）CT：
必须有检查部位、扫描方法（平扫、增强、特殊检查如冠状动脉CTA或CT尿路造影等）、扫描范围及重建技术名称。
（6）MRI：
必须有检查部位及扫描序列，扫描序列的书写格式要统一，每个序列的描述应有方位、序列名称、加权成像技术及特殊对比（如脂肪抑制或增强方式等），如轴位、快速自旋回波、T2WI+脂肪抑制等。
3.影像表现
影像表现是影像学报告的重要组成部分，是阅片者对图像解读的记录，也是阅片者诊断思路的体现和影像诊断的依据。一份优秀的影像表现描述是阅读报告的其他人可以根据此影像描述很好地复原图像，并顺理成章得出诊断结论。影像描述在符合以上要求的前提下，以精炼准确为好。
（1）描述顺序
1）有异常者，按病变的临床重要性高低顺序进行描述。
2）正常报告可以按器官顺序描述。
3）同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述，如肝硬化、脾大、腹水、静脉曲张等应一起描述。
4）切勿顺序混乱。
5）扫描范围内所有器官均需描述。
（2）描述内容
1）脏器：位置、大小、形态、密度/信号改变等，对称脏器需描述对称性，中线结构有无偏移（纵隔、大脑镰等），临床拟诊疾病的器官未见异常，应重点描述。
2）病灶：部位、数目、大小、形态、边界、密度/信号、强化、周围组织，以上几项均需详细描述。除阳性征象外，尚需描述有鉴别诊断价值的阴性征象。
（3）描述要求
1）准确、简洁，医学专业术语规范用词。
2）严格执行比对原则。
3）密度/信号的高低需指定参照组织：在MRI图像描述中，尤其需要注意选择正确的参照组织来描述信号的相对高低，参照组织选择不当，易导致判断错误。不宜选择囊腔内液体作为参照，应选择信号相对稳定的组织作为参照，如脑皮质、肝实质（无明显脂肪肝或铁沉积）、脾实质、肾皮质等，肌肉也是良好的参照物。
4）密度/信号高低的程度：密度/信号高低的程度应用明显低、中度低、稍低、等、稍高、中度高、明显高进行分度。MRI报告应直接描述信号高低及其程度，不写长/短T1/T2，应参照正确的参照物，如描述为T1WI稍低信号，T2WI中等高信号，DWI稍高信号，ADC稍低信号等。
5）增强扫描需描述强化程度：强化程度应按照无强化、轻度强化、中度强化及明显强化进行分度。CT检查可描述增强前后或增强各期病灶的CT值。勿使用“未见明显强化”等意思模糊不清的描述。多期动态增强扫描应描述强化模式，如渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等，或描述各期强化程度的变化特点。
6）部位的描述：应尽可能准确、精细，如脑内病变应描述病变在哪个脑叶的哪个脑回，是在灰质还是在白质，还是灰白质均累及，白质具体的部位等。又如肝内病灶需按照国际标准的8段法进行描述，采用S1（或Ⅰ段）到S8（或Ⅷ段）进行表述等。各专业组按照各组的特点进行标准化。
7）标点符号应用准确：如某一类病灶描述结束应用句号，某一病灶不同方面的特征描述之间可用分号。
8）病灶大小的描述：最好测量三维径线，或测量最大断面的长径与最大短径，至少要测量最大径线。如果是规则的球形病变可只描述直径。多发病变可只测量和描述最大病灶。描述肿大淋巴结可以测量短径。测量单位应统一，建议以厘米（cm）为单位，精确到小数点后1位，3个径线后都随长度单位，格式为：病灶大小为5.1cm×4.9cm×3.2cm；而非：病灶大小5.1×4.9×3.2cm或5.1×4.9×3.2cm3。
4.影像诊断
影像诊断是影像表现的总结，影像检查的结论部分，临床医生和患者往往关注这一部分。影像诊断部分的具体内容及原则如下。
（1）回答临床问题。针对临床诊断及提出的检查目的，报告应回答临床问题，即使未发现临床拟诊的疾病，也应有回应。如临床拟诊胰腺肿瘤，MR增强扫描胰腺表现正常，诊断中应提示：胰腺MR增强扫描未见异常。
（2）多种疾病时，按疾病的重要程度确定顺序。
例如，1.肝S5肝细胞癌；
2.肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾大；
3.右肾上极囊肿；
（3）每一类病灶给出准确的定位诊断。
（4）尽可能给出明确的定性诊断。
例如，典型的肝8段海绵状血管瘤应直接诊断为“肝S8海绵状血管瘤”，而非“肝S8病灶，考虑海绵状血管瘤可能”。
（5）对不能明确定性诊断的患者应给出几种可能性，并以可能性大小的顺序排列，同一病灶，可能诊断一般不超过3个。
（6）对于恶性肿瘤应给出影像学分期和累及范围。
（7）有国际或国内标准化报告系统的检查应尽可能按照标准或指南进行病变分类，例如，甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）、前列腺影像报告和数据系统（prostatei magingreportinganddatasystem，PI-RADS）、肝脏影像报告和数据管理系统（Liver Imaging Reporting and Data System，LI-RADS）等。
（8）给出明确建议，如“建议MR动态增强扫描”或“建议超声引导下穿刺活检”等；不宜给出“请结合临床进一步检查”等模糊建议。
（9）注意比较诊断。以前有相同或类似检查时，需进行比较，每一诊断都应进行比较，不能比较的需说明原因。格式如下：
与2014年2月17日肝脏MRI比较：
1.肝S8肿块，新出现，考虑转移瘤；
2.右肾上极囊肿，大致同前；
3.前次检查所示左肾下极病灶，本次扫描范围未能包括左肾下极，无法比较。
5.报告完成人及完成时间
（1）报告完成人：
原则上报告需要初级医师书写报告并署名，并有中级职称以上医师审核修改报告并署名，审核报告医师必须签名（手写或电子签名）。审核过的报告如需再次修改，审核医师署名为最后修改报告者。疑难病例需三级审核或集体讨论。
（2）报告完成时间：
由RIS自动生成，要求有年、月、日。
医学影像学诊断报告是放射科的重要医疗文书，是临床医生决策的重要参考，反映了放射科医生的基本功及诊断水平，也反映了放射科的临床严谨程度及学科水平。每一位放射科医生应该严肃、认真地对待每一份影像报告，不断提高影像诊断水平，帮助临床决策，更好地服务患者。
（四）结构化报告
随着放射科信息化、网络化的进步与推广，影像学检查结构化报告正在逐步推行，结构化报告是由一些标准词汇、标准字段、标准测量表述等构成，优点在于有利于标准化、格式化，且有助于教学病例和科研病例的收集、搜寻及存档管理。
（杨正汉）