湿温（肺热壅盛，湿浊郁闭）

虞某，女，38岁，1958年5月7日初诊。

主诉：

发热、头痛8天，伴咳喘3天。

病史：

患者8天前出现恶寒，身热不扬，头涨痛，身重疼痛，轻咳少痰。服治疗感冒中药，病未见轻。近3天发热明显，咳嗽加重，气喘。就诊时发热，午后为甚，体温38.7℃，头痛身痛，自汗，咳声重浊，痰黄，呼吸喘促，胸闷嗜睡，渴不喜饮，食欲不振，二便尚调，舌苔黄腻，脉濡数。

中医诊断：

湿温；西医诊断：流行性感冒合并肺炎。

辨证：

肺热壅盛，湿浊郁闭。

治法：

清肺平喘，清热利湿，宣畅气机。

处方：

麻杏石甘汤合三仁汤加减。生石膏18g（研细），生甘草9g，杏仁9g，麻黄3g，白蔻仁4.5g，川厚朴6g，薏苡仁12g，知母9g，通草4.5g，滑石9g，柴胡9g。水煎服，日1剂，2剂。加局方至宝丹1粒（化服）。

1958年4月9日二诊：

前方连进2剂，发热减退，神志转清，气喘缓解，呼吸平稳，尚有低热，头痛头重，肢体酸楚，胸闷气短，咳嗽咳痰，恶心不欲饮食，大便溏，舌苔浊腻，两脉濡细。肺热壅盛之发热、咳喘控制，但湿热交结，弥漫三焦，用三仁汤加减辛开苦降，清利三焦湿热。处方：姜半夏12g，杏仁9g，薏苡仁12g，茯苓9g，白蔻仁6g，通草4.5g，滑石9g，川厚朴6g，蚕沙12g，白芷9g，川芎6g，黄连3g。水煎服，日1剂，2剂。

1958年4月11日三诊：

寒热已除，四肢酸楚，脘腹胀闷，轻咳痰黄，气短微喘，舌苔白滑。原方加鲜芦根、桔梗、枇杷叶以宣肺止咳，处方：姜半夏12g，杏仁9g，薏苡仁15g，白蔻仁6g，川厚朴6g，冬瓜子15g，蚕沙12g，生甘草9g，鲜芦根30g，桔梗9g，枇杷叶9g，黄连4.5g。水煎服，日1剂，3剂。

1958年4月14日四诊：

咳嗽缓减，仍脘腹闷胀，纳谷不香，大便溏，舌苔白腻，脉细无力。原方去宣肺止咳之品和清热燥湿之黄连，加焦三仙、枳实和胃醒脾。处方：老苏梗12g，枳实6g，姜半夏12g，陈皮9g，云苓12g，白蔻仁6g，薏苡仁12g，杏仁9g，甘草9g，川厚朴6g，焦三仙18g，生姜9g。再进5剂，食纳恢复正常，大便成形，周身清爽。

按语：

患者初起身热不扬，头痛身痛，苔腻，当属湿热阻遏卫表之湿温病证。“湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”，而见脘腹胀闷、食欲不振等症。发热加重，咳喘气逆为湿热蕴蒸，日久化热，致肺热壅盛，宣降失司所致。观其脉症，系属湿邪化热，湿热俱盛，治用清肺平喘，清热利湿，宣通气机，以麻杏石甘汤合三仁汤加减。方中重用石膏，配以知母，以合“热淫所胜，佐以苦甘”，甘以散热之意；麻黄配杏仁，不仅能宣肺降逆平喘，还能通过上下开降，调肺气以散湿于上；白蔻仁、川厚朴，芳香苦辛，行气化湿于中；佐以薏苡仁、通草、滑石甘淡渗湿，清利于下焦。胸闷嗜睡，为湿热酿痰、蒙蔽心包之势，予至宝丹芳香开窍，化痰辟秽。

二诊之后，热势渐退，咳喘好转而湿热交结不解，治宜因势利导，加强清利湿热，在三仁汤基础上加半夏燥湿化痰、和胃止呕，黄连清热燥湿，二者配伍辛开苦降；蚕沙化湿和中，升清降浊，如《霍乱论》中的蚕矢汤，《温病条辨》中的“宣清导浊汤”，即以蚕沙为主药；白芷、川芎清利头目治头痛。三诊时咳嗽复作，加鲜芦根、桔梗、枇杷叶轻宣肺气以止咳。最后以芳香化湿、宣畅气机、健脾和胃方药调理痊愈。

刘老认为，湿温病的辨治特别要注意两点：一是本病虽可以三焦受累，但病变中心在中焦，畅达中焦气机十分重要，故本例治疗之初虽有咳嗽气喘，在清肺平喘同时就当疏理中焦湿浊；其二是湿热合邪为病，当分辨孰轻孰重及相互转化，或以清热为主，如本例第一方，或以化湿为主，然热易清而湿难除。此外，湿温病发热鲜有用麻杏石甘汤治疗，然本案患者既有湿热又有肺热，有是证便用是药，体现了刘老处方用药不离法度，又灵活辨证的思想。