第一节　眼科显微手术的发展概况

显微手术是现代科技发展的必然结果，是外科手术发展史上的一项重大突破。眼科显微手术的发展，主要得益于其基本设备——眼科手术显微镜和显微手术器械的改进与更新。

眼科显微手术起源于欧洲。早在1876年，Saemisch就将简易的放大镜安装在眼镜上或制作成额带镜，用于眼科手术，但这种单眼手术放大镜视野小、放大倍率低，不能产生立体视觉效果，手术医生使用极为不便。1838年，Wheatstone改用双目手术放大镜。1886年，Zehender在Westien公司经动物学家Schultze的要求，设计并制作倍率为10×的台式双目实体显微镜，经过不断改进成为眼科最基本的检查工具——裂隙灯显微镜原形。裂隙灯显微镜在眼科临床的广泛应用，极大地推动了眼科诊断学的发展，为建立现代眼科学概念作出了不可估量的贡献。

1899年，Westien公司首次推出额带式双目放大镜（图1-1），放大倍率为5×～6×，并附设照明装置、瞳孔距离调节装置等。但由于这种装置过于笨重，其实用性受到很大限制，在临床上未被广泛采用。1911年，Hess亦在额带式手术放大镜上安装照明装置。1912年，von Rohr采纳了眼科医师Stock的建议，将上述装置改制成镜架式双目手术放大镜（图1-2），其焦点距离为25cm，放大倍率为2×，重量明显减轻，向实用性方向大大迈进了一步。最早由Gullstrand使用该镜进行眼科手术。但人们很快发现，在2×以上倍率下，由于术者身体活动而使视野发生动摇，不得不中断手术。

图1-1　Westien额带式双目放大镜

眼科显微手术早期发展缓慢的重要原因之一，是当时尚无精密的手术器具和相应的缝合材料。直到20世纪30年代后期，制造精密手术器械的金属材料和缝线材料才陆续问世。1921年，瑞士的Nylen首次把单眼实体显微镜用于内耳手术。1922年德国Carl Zeiss公司研制出世界上第一台双目手术显微镜，但因其术野仅为6～12mm，未能广泛应用于临床。直到1946年，Perritt将Mueller公司研制的台式双目实体手术显微镜（图1-3）用于眼前部手术，这大概是真正意义上的眼显微外科的开始。1950年，Barraquer和Perritt等应用手术显微镜进行角膜缝合，使显微外科手术进入了缝合操作阶段。1953年，Zeiss公司发明了世界上第一台手术显微镜（OPMI-1型），开启了显微手术新纪元。这种显微镜最初并非专为眼科手术而设计，而是根据耳鼻咽喉科和妇科要求，在角膜显微镜基础上研制而成。然而，它一出现，便显示出极强的生命力。1953年Harms首次将双目手术显微镜用于眼科手术，并在德国眼科学会上高度评价、倡导使用。此后，西班牙、美国和新加坡等地的眼科医师也使用这种手术显微镜施行手术。1954年，Littmann又提出在不改变焦距下具有变倍功能的手术显微镜设计方案，并首先建议设计制造眼科显微手术器械，以适应显微手术的要求。1956年，Barraquer和 Becker提出在手术显微镜上增设裂隙灯等照明装置。此后，手术显微镜的固定和移动装置也得到了改进。

图1-2　von Rohr-Stock镜架式双目手术放大镜

图1-3　台式双目手术显微镜

随着手术显微镜的不断更新，各种类型的显微手术器械的相继问世，到20世纪60年代，逐步形成了显微外科基本理论和临床技术基本体系，眼显微外科基本设备、材料、器械的研制阶段基本结束，并迅速进入实用化阶段。20世纪60～70年代，Carl Zeiss公司先后完成了OPMI-2、3、4、5型的研制；Keeler在Pirce指导下开发出新一代无级变倍Zoom型显微镜；Sautter和Draeger则完成了Möller手术显微镜制作。1966年，眼科显微手术器械问世。同年8月，在Tübingen大学成立了国际眼科显微手术研究组，召开了第一届国际眼显微外科研讨会，并对眼科显微手术方法、手术显微镜、缝合材料、显微手术器械等基本技术和材料等方面进行了研讨。1968年，Gairns和Krasnov分别发表了小梁切除术和虹膜睫状体退缩术的文献。在手术显微镜的引导下，几乎把所有的注意力都投向引起房水排除障碍发生的具体解剖部位上，从而在青光眼手术领域中形成许多新的手术方法。1968年，在瑞士举行的Bürgenstock第二次国际眼显微外科研讨会上，以青光眼显微外科为主题，对各种新的滤过手术术式进行了广泛的讨论和评价。1970年在墨西哥的Mérida、1972年在瑞典的Lund及1974年在伦敦等地先后举行眼科显微手术国际研讨会，无疑对推动眼显微外科的发展起了巨大的促进作用。1998年Carl Zeiss公司研制出第一台四光路显微镜 OPMI VISU 200型0°助手镜，使得助手镜可以获得与主刀同样立体感的手术视野，极大地促进了眼科手术的教学。2014年，Carl Zeiss公司首次将显微镜和OCT两大眼科核心技术完美融合，在手术过程即可实时获得OCT图像引导，眼科手术又一次跨越到全新的术中OCT导航时代。

从20世纪50年代初到60年代末，眼科显微手术完成了奠基阶段，并开展了眼前段手术，如1961年Krwawicz创作了白内障囊内冷冻摘除术，1963年Kelman等研制出眼用液氮冷冻器并运用于白内障囊内冷冻摘除，1965年Binkhorst报道了白内障囊外摘除术，1967年Kelman首先报道的白内障超声乳化吸除术，成为20世纪眼科显微手术发展的重大进展之一。20世纪70年代初至80年代末，随着手术显微镜、显微手术器械及显微缝合材料的更新，眼科显微手术从眼前段发展到眼后段，从外眼手术发展到内眼手术，而进入发展阶段。1970年Machemer研制出密闭式玻璃体注吸切割器，并经睫状体平坦部施行17G闭合式玻璃体切除术获成功。1972年O’Mall等设计的较细小的20G三通道导管系统沿用多年。

20世纪80年代末以来，现代手术显微镜经过多年的不断改进，其光学、机械和电控性能已达到相当完善的程度，同时手术器械、手术仪器、缝合材料、眼内填充物及黏弹剂等手术辅助设备与材料在不断问世与更新，如新型模式和微切口超声乳化仪的面世，如多焦点、非球面、有晶状体眼、散光、可调节等多种类型的人工晶状体的应用，新型23G、25G、27G微创玻璃体切割系统的使用，从准分子激光角膜切削（PRK）到全飞秒激光透明角膜基质取出术（SMILE）的发展，以及人工角膜、人工玻璃体的研制等等。眼科显微手术学进入快速发展的时代。

在我国，眼科显微手术的开展起步较晚。在20世纪80年代初，国内能够开展眼科显微手术的仅限北京、上海、广州等地的几家医院。随着改革开放的步伐，国内外眼科学术交流的日益频繁和扩大，在短短的几十年间，显微手术技术便得到迅速普及，全国各地不少县级医疗机构已能开展青光眼、白内障囊外摘除并人工晶状体植入术等技术。与此同时，我国自行研制生产的手术显微镜、显微手术器械及缝针、缝线也得到了迅速的发展。时至今日，我国的眼科显微技术已跟上时代步伐，各种眼科显微手术已达到或接近国际先进水平。随着先进技术、设备在眼科的不断引进和应用，可以预言，今后眼科显微手术将向更加高、精、尖的水平发展，其应用范围也必将更加广阔。