第三节　产科麻醉安全管理和质量控制

实现产科麻醉的安全管理目标，需要所有参加孕产妇管理的医疗成员，包括麻醉科医师、产科医师、产科护士、手术室护士等紧密配合和团队协作。麻醉科医师作为“围产期内科医生”，是孕产妇安全管理的重要成员，对孕产妇的预后有着重要的影响。麻醉科医师除了掌握产科麻醉的理论知识，熟悉麻醉新设备、新技术的临床应用以外，更需要一个稳定、有保障的产科麻醉安全管理和质量控制体系作为支撑。

一、产科麻醉患者安全和医疗过错

传统对于医疗过错的认知，局限于对犯错个体的责任追究，而忽略了引起医疗过错的体系问题。美国医学研究院（institute of medicine，IOM）在1999年11月发表了一篇题为《人皆犯错：建设一个更安全的医疗保健系统》的文章，是保障患者安全，提高医疗质量的经典之作，近年来在世界范围内被广泛采用。IOM定义医疗过错是：没有按预期完成既定方案，或采用了错误的方案。IOM研究发现，每年死于可以预防的医疗差错的人数高达44 000甚至达到98 000人次，超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人数。在医院内，医疗过错频发并且容易造成严重不良后果的科室是重症监护室、手术室和急诊室，这些科室都与孕产妇的围手术期管理密切相关。可以预防的医疗过错，不仅可能让孕产妇付出生命的代价，支出更高的医疗费用，还使患者对医疗保健系统产生信任危机，医患双方的满意度下降。同时，孕产妇的安全同时涉及母婴的生命和健康，一旦产生不良后果，将对家庭和社会造成巨大的影响。

影响产科麻醉安全的因素错综复杂且充满不可预知性，主要涉及3个方面：① 人的因素，包括麻醉科医护人员、手术室护士、手术科室相关人员、行政管理部门等，其中麻醉科医师是影响产科麻醉安全最重要的因素；② 硬件因素，包括建筑布局、设备、设施、药品、耗材等；③ 软件因素，包括信息化、制度、规范、流程等。医疗和护理过错分析发现，麻醉相关死亡的管理问题包括麻醉前评估不足、患者因素（重要信息缺失）、用药错误、对低年资医师指导不足和术后监护不充分等。产科PACU护理应符合麻醉后的标准，并有麻醉科医师在场。护士团队需要定期的培训，以识别如换气不足、气道阻塞、反流、癫痫、呼吸困难、心搏骤停等罕见事件。沟通不足是导致产科医疗过错的另一个重要原因。麻醉科医师和PACU工作人员之间的有效沟通非常重要，从PACU离开的患者，包括心血管和呼吸稳定性，应符合PACU规定的离室标准。

二、与产科麻醉安全相关的管理学理论

产科麻醉管理是一个复杂体系，需要与产科医师、护士、ICU医师等多科室人员配合。在围手术期，对于可能发生的潜在医疗差错或事故，麻醉科医师的察觉能力受到多种因素影响，包括环境噪声、个人应激（疲劳、饥饿、注意力不集中）、患者病情、智能设备干扰（手机、电脑及网络）及临床带教医师等。回顾大量严重损害患者身体健康乃至夺去患者生命的危机事件，其原因看似千差万别，其共性因素都是一些小概率危险事件由量变发展到质变的结果。

瑞士奶酪模型，是20世纪80年代Reason出版的《瑞士》一书中提到的奶酪模型。该模型是指在一个复杂体系内存在着不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个光源，当它刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生，这就像是将有孔的奶酪叠放在一起，故称为瑞士奶酪模型（图3-3-1）。这个模型最初应用于航空领域，随后在医疗保健、国家医疗服务体系，特别是在麻醉领域得到推广应用。从临床麻醉的角度看，每一层奶酪上的空洞代表着围手术期内存在的各类医疗薄弱环节。麻醉工作中发生的一起错误，必须突破所有的“空洞”才会发生。在患者安全管理中，各种隐患或安全问题以“隐性失误”形式存在，当这些失误在某一时刻遇到一个或多个促发因素，将会导致医护人员临床差错、疏忽或错误的发生。因此，医疗机构如果无法拦阻或防御“隐性失误”，将可能导致患者生命安全事故。

三、产科麻醉安全管理和质量控制

与麻醉有关的产妇死亡极为罕见，但几乎都是医源性和可预防的。通常情况下，医疗过错并非由于医务人员受训不足所致，而是由于医疗系统不完善，将患者和医务人员置于出错的环境中。通过加强系统安全建设，可以有效提高产科麻醉的安全性。

（一）产科麻醉的不良事件上报系统

医疗安全（不良）事件是指医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。在临床诊疗活动及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医院员工人身安全的因素和事件均称为医疗安全（不良）事件。产科麻醉医疗安全（不良）事件上报的目的在于增强科室人员风险防范意识，及时发现安全隐患。通过对个体医疗过错的学习总结，降低团队再犯同样差错的可能性，从而增加整个产科麻醉管理系统的安全性。将获取的信息进行分析反馈，从科室管理体系、运行机制与规章制度上进行持续质量改进，从而逐步形成产科麻醉安全管理的科室文化。

产科麻醉围手术期不良事件管理应纳入医院信息系统管理，可有效地提升不良事件报告的效率和准确度，并通过对患者信息的自动采集和疑似不良事件的预警功能，降低不良事件的漏报率，有利于更好地保障母婴安全。信息系统后期数据的统计汇总分析，使管理人员总结不良事件发生规律和潜在的医疗风险更为便捷，并及时制定相应的改进措施。在不良事件的管理中，麻醉科医师的指导、执行和领导作用至关重要。

孕产妇死亡率和发病率数据应在医疗机构基础上以及在区域和国家范围内进行收集。强制性、保密性、非统一性、直接且易于管理的报告系统使用最有可能捕获关键事件和“未遂”事件。反应灵敏的领导团队可以通过展示对问题的全面回应来进一步鼓励不良事件报告，并确认报告被有效地用于增强系统安全性。汇报和总结孕产妇不良事件，可以通过全面的不良事件分析，以降低孕产妇未来的麻醉相关风险，跨专业团队可以根据具体的安全性问题、系统故障模式等，对医疗质量进行不断改进。

（二）椎管内分娩镇痛质量控制

随着产科麻醉的快速发展，我国目前广大的地区和多数医院已经规模化开展和普及了椎管内分娩镇痛。作为产科麻醉重点开展的项目，通过规范化椎管内分娩镇痛的操作技术，优化与完善其整体管理流程，可更好地保障母婴围产期安全，为母婴提供更优质的医疗服务。

1.椎管内分娩镇痛人员配备

实施分娩镇痛的人员包括麻醉科医师、产科医师、助产士、产科护士等组成的管理小组。管理小组成员应具有相应的资格证书和职业证书，并经过相关分娩镇痛专业培训，其中麻醉科医师应至少有3年临床工作经验。

2.椎管内分娩镇痛技术规范

建立完善的椎管内分娩镇痛技术规范和工作制度，包括术前访视、操作规范、镇痛效果随访和记录、交接班制度等。定期进行椎管内分娩镇痛实施流程及技术要点的培训和考核。

3.椎管内分娩镇痛相关的急重症抢救方案

对各种分娩镇痛可能出现的急重症情况，制订完善的管理方案，包括抢救流程、技术措施、所需设备及团队合作协调等。开展分娩镇痛工作的相关科室应成立统一的医疗急救应急小组，开展医疗急救的跨学科学习，在抢救时指导抢救工作的开展。

（三）产科麻醉患者安全与团队培训

团队指的是由两个或两个以上个体成员组成，各自承担不同的角色，执行不同的任务，但拥有共同的目标，且可适应性强。产科麻醉的医疗行为是一种团队行为，往往通过整个团队来完成，包括产科医师、助产士、麻醉科医师、护士、儿科医师等，不同科室和不同层次的受训人员，进一步增加了沟通上出现错误的概率。产科麻醉团队协作，以及团队内有效的信息分享和沟通，可以大大提高孕产妇的临床安全。

团队合作演练，可以结合产科麻醉循证医学和真实病例来实施培训，从而提高团队成员之间获得和分享信息的能力，共同合作，保持良好的医疗服务和最低医疗差错。传统的医学和护理教育主要依靠在实际临床诊疗中对真实患者的治疗。研究表明，目前可用的模拟训练设施，以及通过团队培训学到的知识，能够有效改善患者的预后。

模拟教学培训，即机组资源管理（crew resource management，CRM），或者情景培训（scenario training），起初目的是作为培训飞行员更好地在驾驶舱内使用人力资源并减少差错。在航空业，CRM培训带来安全和操作方面的巨大进步。在医疗领域，CRM已被成功应用于麻醉科、重症医学科和急诊科等。在产科麻醉领域，近年来CRM得到了快速的发展，发挥了重要的作用。产科麻醉是一个动态变化的医学领域，随时可能发生危及生命的紧急情况，例如产妇出血、插管失败、心搏骤停、过敏性休克等。模拟教学培训能够提高麻醉科医师对上述紧急情况的反应速度和处置效率。急诊产科麻醉具有患者病情紧迫和医生积累经验机会少等特点，适合选择CRM进行培训。

此外，产科急诊往往涉及多学科的问题，多学科的模拟培训、演练和成员之间在紧急情况下的最佳配合尤为重要。跨专业团队培训及模拟演练不仅提高了个人知识和临床技能，而且提高团队合作和安全态度。在临床中，非医疗技术技能也是一个重要的因素，人为因素导致了50%～80%的药物不良事件或医疗过程。在产科麻醉中，发生意外的突发事件和混乱情况下，有效的沟通尤为重要。正如在医疗责任索赔中所报告的，沟通错误已被确定为提高孕产妇和新生儿发病率的主要原因之一，特别产科医师和麻醉科医师在紧急剖宫产情况下的沟通。CRM训练可以提高团队管理临床场景的能力，同时培训简洁有效的沟通，通过提高个人和团队的沟通质量，改善患者的治疗效果。所以，有效的模拟训练计划应有医院管理层面的系统规划和组织，将多学科模拟与学院级别培训相结合，激励产科麻醉跨学科团队共同参与，并强调每年必须出勤一次。

【模拟教学培训病例】

一、模拟培训病例情况

二、团队协作模拟培训

1.启动产科手术患者紧急大量出血的管理流程，确定管理小组的团队领导。

2.产科团队　① 沟通手术出血情况，估算手术总体出血量，并与麻醉科医师进行沟通；② 与血库沟通患者病情，准备血制品；③ 指定一名产科医师记录出血量、液体出入量、血制品的输注量、血常规、凝血功能、电解质等化验指标。

3.麻醉科团队　① 出血量的判断和估算，与产科医师沟通患者的出血状况；② 气道管理，评估患者的生命体征，决定是否需要将麻醉方式更改为全身麻醉，判断患者有无困难气道；③ 开放有创血流动力学监测，在静脉通路困难、需要持续应用血管活性药物或监测中心静脉压的患者中，开放中心静脉通路；④ 按照大量输血和产科紧急出血的管理方案，进行血液制品的输注和管理；⑤ 必要时应用床旁超声评估患者的血容量和心功能情况。

4.手术室护理团队　① 开放通畅的静脉通路；② 准备全身麻醉药物、相关血管活性药物、抢救相关的设备和药品；③ 血液制品的加温和输注。

三、模拟培训目标

1.通过产科手术患者紧急大量出血的场景模拟培训，提高该类患者产科麻醉实践的安全性。对于这些罕见的、危及生命的紧急情况，基于模拟训练可以让临床医师有充足的训练和准备，提高其临床管理能力。

2.通过模拟培训提高剖宫产术中出血量评估的准确性。研究发现，在模拟的产妇大出血过程中，临床医生低估产妇失血量高达59%。随着实际失血量的增加，低估的程度甚至更大。在进行模拟的训练之后，平均低估率可降至4%。

3.通过模拟培训提高产科患者困难气道的管理能力。目前剖宫产术中全身麻醉的使用比例明显减少，临床医师学习如何管理困难气道和失败插管的机会也相应减少。参与模拟困难气道训练后，提高困难气道的处理能力。

4.通过基于模拟的团队训练，提高团队成员之间的合作技能，包括领导能力和协作能力。