第3章 绪论
在维多利亚时代，大英帝国走向了世界之巅，国内经济繁荣稳定，贸易出口比全世界其他国家的总和还多上好几倍，领土达到了3600万平方公里，帝国的经济总量也一度占到了全球经济总量的70%。但是，在经济繁荣发展的过程中，英国的公共卫生状况却日益恶化，环境污染和疾病肆虐成为国家首先要解决的问题。由于医生对于卫生专业知识的熟悉，在医疗科学发展和民众卫生需要的驱使下，英国医生的地位提升，他们之间的内部关系，及其与政府、与社会和与患者之间的关系都发生了不同于传统习俗的变化。其直接后果就是英国医学界的医生职业发生重大变迁，由以前的内科医生、外科医生、药剂师三等级职业格局转变为以全科医生为主导，专职顾问医生为辅助的医生职业格局。这种医生职业的重大变迁与新格局的形成为此后英国政府以全科医生为核心，顺利创建国民健康服务体系奠定了基础，同时也成为福利国家建设的奠基石和现代社会保障制度建设的里程碑。
在维多利亚时代，医生职业发展变迁和医生职业格局调整演变的主要原因在于这个时期英国全科医生群体的崛起及其出于自身强大的社会责任与使命感而掀起的医疗改革运动。在19世纪初，英国医学界分为被国家社会认可的正统医学界和不被国家社会认可的非正统医学界，正统医学界存在等级分明的内科医生、外科医生、药剂师三大等级，非正统医学界有全科医生、民间医生、化学家与药商群体等各类从医者。随着城市化的发展与人们医疗需求的增加，正统医学界的药剂师开始转型，成为难以得到正统医学界认可的全科医生，并日益占据了医疗服务的主导地位。为顺应时势，塑造崭新的适应时代需要的医疗格局，全科医生致力于推翻正统医学界的三等级秩序，并试图接纳那些非正统医学界的高素质从医者。他们以1815年《药剂师法案》为起点，倡导医疗改革，最终瓦解了三等级秩序，也让原本按照等级秩序分裂隔离的医生教育体制得到统一，使得有能力有水平的医生群体开始联合起来，形成了新的医生职业认同。最终，英国正统医学界的内科医生、外科医生与非正统医学界的民间医生、全科医生等群体被整合为国家医疗保障机制下的“健康保险主治医生”，而化学家、药商群体被分化出医学界，脱离了医生身份。为巩固医学界的医生职业格局，英国政府于1911年颁行《国民保险法》，正式确立起以全科医生为主导，医药分家的医疗服务制度。
一 选题缘起
在传统的史学研究中，政治军事、精英人物是当仁不让的主角。进入20世纪以后，小人物史、社会史、文化史以及新文化史等新史学开始不断涌现，传统、自上而下的精英史观开始转变为自下而上的平民史观。作为新史学的一个重要分支，医疗社会史日渐受到学者青睐，虽受学科限制，但近些年也取得了一些成果。[1]医生是医疗科学进步的重要载体，对他们的研究引起了政治史、社会史甚至文化史学者的关注。[2]
19世纪前，英国医学界中的医生群体并没有统一的职业认同，医生行业非常混乱，分为受到国家法律承认的正统医学界医生和不被国家法律承认，在民间“偷偷作业”的非正统医学界医生。正统医学界的医生职业格局又被人为地划分为三大等级：内科医生地位最高，外科医生次之，药剂师地位最低。非正统医学界的医生群体则包括了药剂师转型而来的全科医生、民间游医以及知晓药物性能的化学家和药商群体。医生行业以外，参与病人照顾治疗的还有不负责具体医疗诊断、按照医生指示工作的广大护士群体。不过，在19世纪中期以前，护士的作用和价值并未得到人们的重视，被当成如同家庭保姆一样的角色。1853年克里米亚战争爆发后，鉴于英国军队伤病员众多，英国政府委派南丁格尔前去指导伤病护理工作，在她杰出的护理策略指导下，将英国伤病员的死亡率从40%降低到2%，南丁格尔还做了护理工作总结报告，阐明护理价值。此后，南丁格尔开办护理学校，确立护理工作的基本原则，让护士群体的“白衣天使”形象迅速传遍世界。[3]由于工作性质的不同，人们一般将护士视为专门职业，和专职医生区分开来。20世纪初，奥斯勒（William Osler）爵士高度赞扬了护士职业，认为：“受过培训的护士的出现是人类的一大幸事，与医师和牧师相比，她/他的使命并不亚于任何一位。”[4]
在从事诊疗、诊治工作的英国正统医学界的医生行业中，三等级职业格局下的内科医生地位最高，他们大都毕业于剑桥和牛津等精英学校，受过系统化的、正规的大学教育，自诩为绅士，在社会上追求一种绅士品味。而正统医学界三等级格局下地位不高的外科医生、药剂师以及不被国家法律认可的非正统医学界的广大全科医生、民间医生、药商与化学家群体都被视为不体面的医疗工匠与药物供应商，主要从事“手工劳动”，社会地位低下。
在维多利亚时代，由于社会发展速度的加快、中产阶级日益崛起后导致的广大民众医疗需求的增加，英国医生职业发生重大变迁，由正统医学界药剂师群体转型而来的全科医生作为一种新类型的医生势力，开始崛起于英国医学界。他们不满于传统医生职业无法满足社会民众诊疗需要的现实，出于医生职业治病救人的强大责任与使命感，向英国医学界传统医生职业格局发起挑战，掀起医疗改革，促使英国医学界的医生职业格局进行调整，使得内科医生群体逐渐演化成为不太参与民间基础诊治工作的高级顾问医生，而外科医生、药剂师与民间医生则被整合起来，统一转变成全科医生，承担起社会最广大民众的疾病诊治工作，药商和化学家群体更是脱离了医生职业，专门从事药物配置与售卖工作。
在维多利亚时代英国医生职业格局的发展演变过程中，全科医生起到了关键性的作用，他们在势力增长并崛起占据医学界医疗服务主导后，不满于英国医生职业格局的三等级划分与按照等级分裂确立的医生教育体系，积极倡导医疗改革，重新调整了英国医学界的医生职业格局，使得英国医生的职业认同得到统一，医生教育机制得到完善，并将不属于医生职业的工作业务分离出去。全科医生的改革顺应了工业化、城市化时期社会发展的要求，完善了英国医生的职业格局。具体来看，全科医生的改革彻底打破了正统医学界的医生职业三等级秩序，建立起以全科医生为主导的格局，确立起统一的职业认同。医生教育体系也补足了分裂隔离的缺陷，教育内容与教育机制都得到与时俱进的发展。与此同时，在全科医生为主导的职业医生群体推动下，英国医生的社会定位也趋于合理。在此背景下，英国政府于1911年颁布《国民保险法》，建立起以全科医生为主体的“健康保险主治医生”机制，实现了“国家公费医疗制度”（State Medicine）。[5]
自1815年《药剂师法案》颁布以来，一直到1911年“健康保险主治医生”机制的确立，英国医学界经历着因全科医生势力崛起而引发的医生职业重大变迁和医生职业格局的演变、调整与完善，通过系统研究、阐明、理解医生职业的变化历程，我们可以了解现代英国医生群体的职业发展与变迁情况，明晰现代英国医疗卫生服务体系的起源。
二 研究内容与对象
维多利亚时代指的是女王维多利亚在位期间的英国历史发展阶段，这个时期英国的经济、社会与政治发展都走在世界前列，独占鳌头，是大英帝国的鼎盛时期。但是，大英帝国在辉煌的同时，整个社会也面临着工业污染、疾病泛滥等公共卫生恶劣的威胁，这使得具有专业卫生知识的医生群体地位提升，得到国家重视，广泛参与了公共卫生的实际管理。在维多利亚时期，医生是国家管理最为重要的成员，其职业变迁状况更是牵涉社会发展的方方面面。
为便于论述，本书以几个重要医疗法案为切入点，通过考察英国医生职业变迁和医学界医生职业格局演变阐明英国现代化的医疗服务格局的发生与起源。在论述过程中，主要梳理决定维多利亚时代英国医生职业变迁与格局演变的重要特征，亦即这个时期英国职业医生群体内部的职业发展与变迁情况。在本书描述中，英国医生职业发展与变迁主要体现为医生职业内部存在人员配置的分化与整合。因此，在书写过程中，本书将以全科医生势力崛起及其主导下的医疗改革为主线，考察英国医生群体的分化与整合之路，借此导入社会发展引起的英国医生职业变迁与职业格局的演变。
在英国医生群体分化与整合的历史进程中，维多利亚时代的医学界医生职业格局得到重大转变与调整，从三等级秩序转变成全科医生占据主导的基础医疗服务格局。与此同时，在医生职业变迁与医学界格局的演变过程中，以全科医生为代表的英国职业医生的社会形象也经历了一系列转变。这主要体现在三个方面：第一，医生群体确立了自己的职业认同，改变了传统英国医学界的医生职业等级分裂状况；第二，医生教育获得了与时俱进的发展，从古老传统的抽象虚无和分裂模式中解放出来，初步形成了国家主导、规范统一、重视实用、理论与实践紧密结合的现代医生教育模式；第三，英国的所有医生群体在经历职业格局的重大调整后，逐渐明确了属于自己的职业定位，推动了医疗保障制度的发展。
具体写作中，拟分为四章。
第一章描述19世纪英国医学界医生群体职业发展与人员配置格局的基本现状。分为正统医学界和非正统医学界两大领域，正统医学界有内科医生、外科医生和药剂师群体；非正统医学界主要有全科医生及民间医生和化学家、药商群体。其中，全科医生势力的出现对英国的传统医生职业格局形成冲击。
第二章梳理全科医生势力出现、成长以及壮大的社会背景。从农业社会向工业化、城市化、商业化转型的时代背景出发，阐明社会转型对英国公共卫生状况恶化的影响及给民众身体和心理带来的巨大影响，促使他们开始重视医学和医生的作用，关注自己的身心健康。这使得英国医生群体开始摆脱正统医学界三等级职业格局的桎梏，从民众实际需要出发，广泛从事全科诊疗。随着英国病理科学、诊疗科学与药物配置学的发展，全科医生的从医实践获得广大民众的普遍认可。在政府支持下，他们开始介入公共卫生管理，而医疗机构的蓬勃发展又使得全科医生之间的交流更为便利，势力不断壮大。
第三章梳理全科医生占据医疗服务主导后，致力推动医疗改革，促进英国医学界医生职业发展及其格局转变调整的基本状况，重点阐述全科医生为推翻医学界腐朽的三等级医生职业格局所做的努力。
第四章论述英国医生职业变迁与医生职业格局演变对英国医疗服务体系形成与发展的影响，使人们了解到英国现代医疗服务中全科医生占据主导、专科医生遭到排斥、医疗服务重视临床技艺、重视平民基础医疗、医药分家状况的形成源于维多利亚时代的医生格局演变。梳理医生职业格局调整后他们社会定位的发展状况，阐明他们如何在与医治对象、医疗机构和行政机构的互动中逐渐找到适合自己的社会定位，成为尊重患者意愿、主导医学诊治并避开权力纷争的专家型群体。
三 重要概念与时间界定
1.“全科医生”这个概念可以说是英国的首创和发明，它最初指的是英国正统医学界由药剂师转型而来的那部分医生群体，主要是针对那些从事全科医疗，为英国广大民众身体实施全方位医疗救治的英国医生们；在与外界关系的论述中，本书“全科医生”这个概念代表着英国社会上的普通职业医生群体，与英国普通职业医生群体不一样的特权医生在书中会用专业医生或专职顾问医生的称号指代，以将之与英国社会中的普通职业医生群体或“职业医生”称号区分开。
2.“英国维多利亚时代”概念与研究时间段的界定。考虑到对英国医生职业发展产生重大影响的《药剂师法案》发端于1815年，最终决定英国医生职业变迁格局的《国民保险法》确立于1911年，故本书中的“维多利亚时代”确定在1815～1911年，与通常定义的“维多利亚时代”始于维多利亚女王登基的1837年，终于其去世的1901年略有不同。
3.“医生”概念主要指的是专门从事于医疗服务职业化行当的人。在本书中主要是指那些在英国社会中以医疗服务为专业谋生手段的从医者，它包括各种不同类型的从医群体，主要包括全科医生、内科医生、外科医生、药剂师、民间医生及化学家、药商群体。[6]
4.“职业变迁”与“职业格局”的概念剖析：职业变迁与职业格局中的“职业”指的是自由职业，专指需要接受教育及特殊训练的专门职业，如律师、医生、会计师、建筑师等。他们发挥着社会所需要的某种功能，并通过其职业活动来营生。“职业变迁”主要指随着社会的发展，医生作为一项职业，其内部特征发生的变化，主要包括职业认同、职业教育、职业定位等等；“职业格局”主要指的是医生职业配置的总体布局情况，意为属于同一职业的人们在内部关系处理问题上的一些规则。如无特别说明，本书主要涉及的“医生职业格局”概念主要指的是英国医学界职业医生们在人员分配和从事具体事务分工时所表现出的基本特征。
5.“职业变迁”一词内涵丰富，也包括英国医生调整自身职业格局的使命感，专指职业医生内在的职业责任感和治病救人的自觉意识。本书中主要指的是全科医生们致力于为社会大众提供适合社会需要的全方位医疗救助的责任意识。正是在这种意识的引领下，全科医生掀起医疗改革，促使英国政府颁布法案，承认了维多利亚时代医生职业变迁与英国医学界医生职业格局调整的社会现实。
具体时间上，本书以1815年全科医生主导颁布的《药剂师法案》为起点，认为这部法案开启了维多利亚时代英国医生职业变迁与医生职业格局演变之路，止于1911年颁布的《国民保险法》。之所以选取这个节点，主要是由于《国民保险法》肯定了全科医生推动下英国医生职业变迁及其所形成的医生职业格局之成就，让英国正式确立起以全科医生为主体的健康保险主治医生机制，将以全科医生为代表的英国普通职业医生统一整合到国家医疗服务保障体系中，为福利国家的形成奠定了基础。
四 先行研究情况
（一）国外研究
在人类历史的发展进程中，疾病医疗是人们日常生活中不可避免的话题，也是诸多学者关注的焦点。在19世纪，英国作为世界上第一个工业化和城市化全面发展的国家，面临着和传统乡村社会迥异的疾病侵袭图景和医疗诊治模式，尤其能够激起学者的研究热情。职业医生群体作为认知诊断疾病与从事医疗服务的主体参与者，更是备受研究者们的关注。在19世纪英国医生职业发展与变迁以及医生职业格局领域，国外学者的相关研究主要包括以下几个方面。
1.医生职业发展史的研究
总体来看，很多学者都关注到19世纪英国职业医生势力崛起的现象，这方面的著作同时包含了很多宗教与法律因素，但都认为职业医生并没有如宗教和法律界人士那般富有声誉。主要成果包括：帕里从社会发展与城市化进程的角度探讨了职业医生势力崛起的原因，阐明了在此过程中医生群体所出现的等级化分裂与职业医生势力的初步成长。[7]弗里森从社会学角度，指出职业医生势力崛起是社会发展的要求，民众需求、环境污染、中产阶层扩大以及医学科学的发展都对其有促进作用。[8]考菲尔德分析了英国律师、教士与职业医生等群体，其著作的第六章重点关注了英国的职业医生群体，认为他们在工业化初期职业认同分裂，无法形成明确标准的职业规范，社会角色模糊不清，难以定位。[9]还有学者认为19世纪中后期是英国职业医生势力壮大的关键阶段，职业医生的影响力随着新科学技术的发展获得提升。[10]
上述研究往往将英国职业医生定性为较为纯正的职业群体，实际上，19世纪初期的英国医学界职业格局比较混乱，遵循着严格的等级秩序。内科医生高高在上，外科医生和药剂师紧随其后，这种等级秩序慢慢演变为专职顾问医生（内科或外科）和民间职业医生。但也有很多历史学家并不这么看，认为这是一个误导，容易将职业医生群体隔离，不利于研究其行医实践；医学界的等级划分尽管反映了当时现实，但对地方医生来说，很多内科医生也从事着包括外科、产科以及药物学方面的工作。[11]迪格比更是指出，在1858年的《医疗法》通过后，医生群体开始创建属于自己的职业风范，社会地位也获得提升，资格认证得到统一，开始作为统一的医生职业，受到认可。[12]
除了在总体上研究英国医生群体外，鉴于19世纪英国医学界医生职业格局混乱的状况，对医生进行分类研究的著述颇多。正统医学界的三大等级——内科医生、外科医生、药剂师，以及非正统医学界的全科医生，都有学者进行关注。
许多学者从内科医生的角度进行了研究，乔治·克拉克将内科医生作为一个整体，认为他们组建的内科医生协会是英国医学界的权威，长期以来在医生职业格局规划中坚持封建色彩浓烈的等级秩序划分，强调英国大多数医生都受协会操控，服从协会理念，以至于英国的医生职业格局长期处于分裂状态。[13]对于内科医生的权力，布朗指出，尽管近代早期内科医生们依附贵族病人，但也能影响上层社会，在17世纪后半期获得王室支持，主导了医学发展。[14]有学者考察了地方医生，认为从现代医生职业规范看，内科医生可能是英国唯一能称得上资质合格的医生。不过，他也遗憾地指出，居于医学界领导地位的内科医生们未能担当起确立英国医学界职业医生资格标准的责任，无法规范那些底层与地方医生，致使很多从医者缺乏职业认同与责任意识，也不关注医生福利和医学教育，从医资格与核定标准都混乱不堪。[15]
针对英国外科医生群体，有学者对英国外科医生群体进行了总体研究，认为他们助长了英国医学教育和医生职业格局的分裂性局面。[16]也有学者关注外科医生的性别构成，指出近代以来民间外科医生医疗实践的性别特征。[17]还有学者从地方医生从医实践的角度出发，认为外科医生诊疗活动注重手工操作，艰苦劳累，强调产科并非专属外科，内科医生与药剂师也能操作；指出外科医生虽没有内科医生的诊断权威，但也有较高地位。[18]
针对英国的药剂师群体，也有专门研究。有学者仔细研究了药剂师协会（Society of Apothecaries）的发展史，认为这个群体地位低下，常被视为商贸阶层，但因为他们勤劳能干，逐渐获得社会认可，最终转型为正式合格的职业医生，为广大民众诊治配药。[19]也有学者将药剂师作为一个职业，按其职业特征进行详细考察。[20]杰弗里详细考察了药剂师职业发展的早期历史，指出药剂师群体最初只是海外商贩，主要经营香料与药品，直到1617年，才获得皇家授权，成为药物管理者。这种商人出身的背景使得药剂师职业地位低下，完全依附于内科医生，遵从他们的指示配备药物。[21]劳登从地方药剂师职业势力膨胀角度进行研究，认为18世纪中后期市场经济的飞跃发展加速了药剂师势力的崛起；强调药剂师的创业成本低，利润丰厚。[22]考菲尔德认为19世纪药剂师的职业发展经历了巨大转折，从最初民众眼中唯利是图的商贩逐渐成为合格、高效的民间医生，英国社会由此进入一个崭新的“职业医生时代”。[23]罗伊·波特与多萝西·波特调查了18世纪英国著名的药剂师汤玛斯·柯步恩，在详细解读其诸多信件与日记的基础上，他们认为药剂师作用重大，不仅有助于拓展英国海外贸易，扩大帝国影响力，而且带动了商品经济的快速发展，强调药剂师职业地位高尚。[24]
对于英国全科医生，学者从不同角度进行了研究。劳登指出，在19世纪二三十年代，英国医学界才正式出现了“职业医生”的通用词，这主要指的是涵括了外科医生-药剂师等从事全科医疗实践的医生群体，他们属于新兴势力，区别于当时拥有病理诊断特权的内科医生、只从事外科实践的外科医生以及专管药品配置售卖的药剂师。强调获得药剂师协会颁发的从医资格证，且成为外科医生协会成员是职业医生自我认同的关键。[25]此外，他从家庭医生的起源、发展与演进出发，探讨了英国医生与病人之间有力的家庭联系，认为英国疾病诊疗过程中病人主导的思想极大妨碍了专科医生群体的发展，使得从医者多数属于全科医生。并认为英国的这种特征与美国重视专科医生的倾向截然不同，很大程度上影响了后来英国福利国家医疗体系中的医务人员配置。[26]他还认为，全科医生的崛起是中产阶级势力膨胀的结果；指出正是在19世纪中后期“充满智慧与财富”的中产阶级壮大的背景下，大部分家庭才“普遍认同医学诊断与外科护理的必要性”，促进了职业医生势力的发展。[27]迪格比用19世纪的进化论思想来解释英国全科医生势力崛起的现实，分析全科医生、政府与病人间的关系，认为全科医生在公共卫生管理机制下，生活环境与收入都存在巨大差异。[28]
施赖奥克从医疗科学与医院发展的角度阐释了全科医生势力崛起的现象，认为随着18世纪志愿医院的大规模创建，大多数地位稍高的内科医生与外科医生获得大量任职机会，声誉与社会地位逐渐提高，成为新绅士群体，较少参与医疗诊治。这使得地位较低的医生，特别是药剂师群体作用大增，他们在民众要求下替代内外科医生，履行治病救人职责，为全科医生势力的壮大奠定了基础。随着1815年《药剂师法案》的颁布，全科医生开始拥有科学规范的教育体系，学识与医技提升，社会影响力大增。[29]
霍姆斯强调，英国医生作为一种与社会联系密切的正式职业，一直到1680～1730年才展示出职业风采，主要以外科医生-药剂师联合体亦即全科医生势力的崛起为标志，认为从那时开始，“医生作为一个职业，才真正深入英国社会中”。[30]罗斯玛丽则从专科医生角度出发，认为英国医生受医生等级秩序的消极影响，在医学专业发展全球化的背景下，他们并未与时俱进，反而排斥专业化，更愿意将自己定位为全科医生，让全科医生成为英国社会职业医生的代表，形成了英国医疗服务体系的特色，与欧洲诸国的医学专业化取向相迥异。[31]
还有学者从19世纪英国职业医生构成角度出发，认为这个群体中存在着大量未受医疗机构认证、非法从医的民间医生。他们未经过正统培训与学徒期学习，往往在地方行医，人数众多，主要从事药品售卖与医学护理工作。[32]罗伊·波特也认为，民间医生虽然是非法从医者，但却是英国职业医生的组成部分，他们大都与合法医生一样，进行科学有效的治疗，并用广告推销的方式与合法医生争取病人；强调直到19世纪中后期，合格医生登记制度实施后，只要非法从医的民间医生不去主动对抗医疗登记，就依然能与合法医生平等竞争，不受束缚。[33]
各种类型医生群体的研究让我们了解到19世纪不同类型的英国医生群体各自的职业发展状况，为系统了解维多利亚时代英国医生的职业变迁与医学界格局发展和变化情况提供了参考。
2.医疗社会史的研究
近年来医疗社会史的研究成果汗牛充栋，已经由狭窄的以医生为中心的研究逐渐转向涉及与医生群体相关的多学科领域交叉研究。
许多学者以英国医疗服务市场为关注点进行了研究。沃丁顿认为，随着维多利亚时代英国工业社会的繁荣发展，民众的医疗服务需求大增，医生群体的地位和声望都出现了很多变化。[34]皮特森和劳登对英国维多利亚时代的医生群体进行医疗服务实践的市场与商业因素做了详细梳理，前者将关注重点放在1858～1886年期间伦敦医生群体的日常生活中，对之做了细致详密的社会学分析，认为这一时期英国医疗界与外部社会发展关系最为紧密，在此背景下，医生作为一种职业，获得了与之前截然不同的再定义，强调医生权威与声望是通过他们与社会互动及其领导者的政治运作实现的，与医疗科学的发展关系不大。[35]与皮特森不同，劳登的研究聚焦于民间医生，阐述了他们所主导的各类商业活动，对其向英国民众提供的各类护理与诊断服务做了细致分析。在此基础上，劳登断言，在英国社会中，医生社会地位的高低完全取决于他们的收入与其私人病患者的社会等级。[36]迪格比也将研究焦点放在地方平民医生群体上，认为他们在诊疗中产阶级时，也在努力构建医生职业化认同的社会归属感。指出很多平民医生不仅从事私人诊疗，还担当“济贫法医生”。强调这些平民医生之间的激烈竞争搅乱了医疗秩序，迫使医生们寻求商业机遇，参与商业活动，甚至向广告业寻求帮助。[37]
医患关系作为医生评价的重要参考因素，也引起许多关注。罗伊·波特将医学与商业、市场联系在一起，对医患关系进行了系统描绘，在他构建的医生职业发展谱系中，是病人主导型还是市场导向型是关键。[38]杰森也认为18世纪的捐献制度导致医生们普遍依附于高贵病人，病人主导医患关系。[39]他还指出，18世纪英国医学发展的主要特征体现在医生与病人间的平等关系，甚至病人比医生还占据主导地位，但到19世纪初，医院的发展使病人失去了自由权，服从医生权威，医生关注点也由病人感受转向患病躯体。到19世纪中期，实验医学的发展让医生将关注点转到人体内部微观的细胞领域，对如何与病人接触、病人感受漠不关心。指出医学的发展让病人权利全无，任凭职业医生的宰割。[40]不过，根据佩林的观察，在英国医学界，医生对病患者权威的确立时间要往后推，大约在“19世纪末或更为滞后的时代”。[41]总的来看，大多数历史学家认为19世纪之前乃至初期的英国医生群体受病患者束缚太多，屈服于贵族患者的意愿。[42]还有学者从全世界医患关系的早期历史出发，认为医生职业发展最初都是附属于病患者主观意愿的，18世纪的英国表现最为明显，此时医生都受封建等级秩序的深刻影响，对贵族心存仰慕，依附富贵病人，在医患关系中处于弱势地位。[43]
在医生对病人的态度问题上，许多史学家认为医生对贫困病人不抱同情，迪格比和劳登都认为，医生个体在19世纪的英国社会中生存艰难，以一种没有职业认同的不安全感小心构建着属于自己的社会定位。[44]皮特森也认为，维多利亚时代的民间医生在行医过程中缺乏道德关怀，没有利他主义倾向。[45]
医患关系的不和谐状况在《济贫法》[46]规定下的医疗服务体系中（简称“济贫法医疗服务体系”）表现得尤为明显。研究《济贫法》的英国史家大都认为，1834年通过的《新济贫法》[47]规定下的医疗服务体系对待病人有着互相矛盾的态度，尤其是体系中定位模糊的医生群体。在对待病人问题上，新修订的济贫法医疗服务体系要求他们不仅负责疾病诊断护理，还要扮演济贫院纪律监督人的角色。
劳登认为，《新济贫法》虽然并不针对病患者与年老体弱人士，但对于那些身体健康的贫民来说，医生的模糊定位使其生活备感艰难。[48]霍金森则一再强调《济贫法》医务人员联合会促进了病人权益，提升了济贫法医疗服务。[49]柯若思则认为，联合会的成就极其有限，医务人员“自私自利”。[50]布兰德也认为《济贫法》医务人员联合会的做法目的在于提高医生地位，但也指出他们的活动确实提升了济贫法医疗服务体系的质量。[51]皮特森强调医生对自身经济条件与社会地位的关注，同时他认为在一些职业医生注意到《济贫法》对穷人的伤害后，也会努力改进穷人医疗服务体系，强调穷人利益与医生利益的一致性。[52]
关于英国医生群体的具体生活状况，也有许多学者进行关注。劳登对18世纪的地方医生进行细致研究后指出：那个时代的从医者人数众多，利润丰厚，他们纷纷与各教区济贫理事订立契约，负责管辖地区的医疗服务，向民众兜售大量药品，并将药品装在较小的单独瓶罐或包裹中出售给个人，以获取高额利润。[53]兰尼在劳登的基础上前进了一步，认为在医生订立的医疗契约中，不仅可以通过私人诊疗参与医疗服务，还可以接受政府聘用，担任济贫法医生，接受济贫法委员会的契约招聘，甚至同时和几个地区签订契约，广泛参与整个社会的公共医疗服务。这种大规模医疗服务网络的构建完善了卫生保障体系。在对医生群体与济贫法医疗服务进行专门考察后，兰尼认为在1800年以前的半个世纪里，英国广大贫民所获得的医疗服务丝毫不比普通民众差。[54]
还有学者指出，英国早期的医生待遇优良，但19世纪初，待遇大降，原因有三。一是不断增长的医学教育花费巨大；二是药商们大肆配送药品，医生面临激烈竞争；三是1815年颁布的《药剂师法案》导致全科医生数量供过于求，使得他们要与庸医、民间郎中及江湖医生自由竞争。[55]劳登对普通医生的总体生活水平进行考察，认为他们待遇低下的主要原因还在于医学教育的过分繁荣所带来的医生人数过剩；指出在1750年之前，依托伦敦医院与私人授课的医学教育就已经起步，到18世纪末，这种教育成为一种繁荣商业，一直持续到19世纪。[56]
也有学者从19世纪的英国社会、政府与医生职业发展的互动角度出发，认为国家对医疗界的宏观调控以及医生不断发展的职业认同使得医学发展与医生职业认同日益摆脱纯粹市场化调节，提高了职业医生的自我调控能力，增强了他们在医疗服务市场中的作用。[57]
医疗社会史研究着力描述的医疗市场、医患关系与医生介入公共服务的济贫现实让我们了解到19世纪医学界医生职业格局演变状况下英国普通从医者的社会地位，昭示着他们与国家、社会和民众及其内部群体的种种关系，为我们系统了解英国普通职业医生的代表——全科医生提供详细资料，有助于我们了解全科医生主导下英国医学界医生职业变迁与医生职业格局变化和调整背后的社会因素及产生的社会影响。
3.医疗政治史角度的研究
维多利亚时代英国医生职业格局的调整很大程度上是通过政府的施政纲领完成的，与那个时代的公共卫生政策和医疗服务政策切实相关。总体来看，从政治史角度研究英国医生群体的成果也非常之多，主要有以下几个方面。
许多学者以英国政治发展的宏观视角来分析医生群体的职业发展情况。波特描述了维多利亚时代英国医生职业发展的政治运作史，阐述了医生通过政治途径改善自己社会地位的情况。[58]珀金在其著作的第八章中，高度评价了英国医生在工业革命时期面对传染病侵袭与公共卫生受到威胁时在治理国家方面发挥的重要作用；认为作为专家进入行政领域的医生群体发挥了比任何其他公务人员都更为重要的作用，发展了英国政府传统以来的贵族统治模式，专家治国的雏形隐现，为此后英国在议会中创建专职卫生大臣，利用医生全面保障国民卫生奠定了基础。[59]关于医生专家管理国家的研究，有兰伯特撰述的约翰·西蒙（John Simon）传记，认为在西蒙的领导下，以全科医生为代表的英国职业医生们充满野心地实施医疗专制主义的社会管理机制，但由于医疗技术与管理行政冲突，职业医生最终脱离行政，成为技术专家服务社会。[60]总的来看，大多数研究英国医生群体的学者都对医生专家治国的倾向持否定态度，并不认同职业医生的社会管理能力，认为他们试图采取的“医疗专制化”模式损害了个人自由。[61]
微观政治史中，英国医生职业与国家的关系也引起学者们的关注。迈克·布朗认为，英国职业医生对待国家与政府极其忠诚，具有强烈的自我奉献与牺牲精神，但直到克里米亚战争前，医生们的这种奉献精神与英雄主义都未能引起国家重视。克里米亚战争后，人们开始重视医生的作用。此后，英国医生与大英帝国的政治文化紧密相关，医生被设想为效率突出的军事武器，将他们的救死扶伤工作与军队荣耀相关联，共同激励，成为大英帝国不断扩张的有力向导。[62]在医生与军队的关系上，安妮·萨摩认为维多利亚时代英国医生地位的提高与部队紧密相关，指出在19世纪后半期英帝国积极扩张的紧要关头，通过英国医疗协会的努力，才使英政府在重视军事的同时，强化了对医学和医生的关注，并在1898年创建皇家军医队，赋予医生以军人般的荣耀。[63]桑德斯认为，不管医学发展到何等程度，国家始终对之漠不关心，这导致19世纪英国的医生生活普遍未得到国家保障；随着英国社会公共卫生状况的恶化，医生才受国家重视，成为国家雇员，从事公共卫生管理工作。但是，在1911年《国民保险法》颁布前，医生收入并无保障。[64]
也有许多学者从政府调控层面考察国家政策对医生职业发展的影响。皮特森认为，英政府用政治手段调控医生职业秩序而颁布的1815年《药剂师法案》与1858年《医疗法》虽强化了医生的职业认同感，确立了医生的道德与伦理规范，但是，此调控并非完美，未能使全体职业医生团结在一起，摆脱庸医竞争。很多底层民众都在主动寻求江湖庸医的诊治，很多非法从医者也在开办私人医疗企业，追求商业利益。[65]还有学者指出，尽管英国19世纪医学界的国家调控动作频频，但医生参与商业活动仍然非常普遍，直至19世纪末，当国家调控已初见成效时，医疗协会的审查委员会还经常需要利用既定规则，频频召开会议，审查协会的研究员、成员与资格认证者的名字为何会出现在公共广告上，检查医生所推荐的专利食品及其他物品。[66]
济贫是英国古老的社会实践，因而《济贫法》实施中医生的作用也引起了诸多学者的关注。有学者认为，与英国政府联系最为紧密的是参与国家济贫的济贫法医生。从职业分支看，济贫法医生一般都是在医疗服务体系中占据主导地位的全科医生，但他们又与家庭私人医生不同，从他们身上，我们可以窥测英国社会的发展动态，能够将这类医生群体的系统深入研究与医学不断延展的社会特征和济贫法医疗服务体系下的穷人救济结合起来，更为深刻地理解医学和医生、国家与社会间的互动关系。[67]也有学者指出，19世纪的医生群体与政府的联系很大程度上都是通过济贫法医疗服务体系，医生群体需要服从不懂医学的济贫法管理人员权威，接受他们的指示，因此，缺乏自主权，不利于他们追求更高地位。[68]
对与国家公共服务联系密切的济贫法医生来说，史家们大都认为他们的工作状况与整个社会的发展背道而驰。劳登在指出旧《济贫法》缺陷的同时，也认为《新济贫法》正在以一种“异常恶劣、轻蔑与残忍的”的态度与行为对待医生与贫困病人。[69]有学者指出，济贫法医疗服务体系的低级劣等特征一直贯穿着整个19世纪，甚至蔓延到20世纪，所有医生都遭受过苦难。[70]1865～1866年，《柳叶刀》杂志还专门组织了一个私人“委员会”，调查济贫院医务所状况并形成专题报告，以获取对医生工作环境与社会地位发展的确切认识。通过报告，他们对中央与地方济贫法监护人控制下的医生待遇恶劣状况予以了激烈批判，认为广大医生群体无辜承受了忽视和虐待济贫院病人的谴责，成为《济贫法》饱受批判的替罪羔羊。[71]
1867～1914年是医学发展与医生社会地位不断上升的重要时期，很多历史学家也将此时期视为《新济贫法》改革的分水岭。在1876年，柯若思指出社会史学家对《新济贫法》医疗服务的“相对忽视”很不应该，认为在整个19世纪，济贫法医疗服务拥有数量巨大而全面的原始文件。[72]1960年代，济贫法医疗服务得到霍金森与布兰德的关注，20世纪七八十年代又引起了弗林与柯若思的注意。[73]
马里兰认为，济贫法医疗服务的发展已经得到了充分全面的论述，但她也注意到这种论述通常只立足于法案颁布后前30年基础上，而在此时间段，医疗服务很少有根本性的改进。[74]霍金森的研究比较权威且全面，但他未能确切的描述济贫法医学发展的整个历史，到1871年就终结了，对后来济贫法医疗服务、医生职业发展及济贫法医生与医疗部冲突都未涉及。霍金森将1867年颁布的《大都市济贫法》视为“济贫法医疗服务体系改革的全盛时期”。[75]弗林也认为，法案颁布后，济贫院医务所开始独立于济贫院，济贫法医疗服务体系的设置“不可避免地开始向1940年代贝弗里奇的国民卫生服务体系的构想方面发展”。[76]霍金森、弗林以及柯若思都将《新济贫法》视为现代福利国家的先驱，而《新济贫法》当中的医疗服务是国家卫生服务体系的源头所在。在其中，我们可以管窥医生的身份地位与所担角色。
对济贫法医生影响较大的是薪酬问题，这在1860年代后期表现得尤为明显，此时政府大量缩减了院外济贫开支，1869年更是发布通告，要求重视济贫院威慑原则，鼓励穷人们自力更生，削减公共补助与财政开支，医生待遇也随财政补贴的降低日益恶化。[77]在19世纪七八十年代，济贫政策越来越强调院内救济，对院外救济的申请与请求进行严格审核。不同类型的贫民都受到院外救济开支缩减的影响，尤其是妇女与病人。
19世纪是英国历史上的改革时代，许多学者也从医疗改革入手，探查改革与医生职业发展的关系。迪斯蒙德指出，19世纪初英国医疗改革最渴望实现的目标就是破除等级分裂秩序，使全体医生拥有统一的教育机制与实践准则，让复杂的医生资格认证标准趋于统一，并予以监督；强调所有这些都需要国家调控，立法统筹。[78]沃丁顿从更广泛的政治背景探讨了全科医生势力的崛起与旧秩序的变化，将关注点对准政府宏观调控医疗界的各种举措，认为议会立法的行动以及医学界全科医生倡导的医疗改革意义重大。[79]与进步史家认为改革带来进步的观点不同，研究英国19世纪医疗政治史的诸多史学家认为，政治对医学造成的影响无论是在医疗知识、科学与技艺，还是在医疗机构、医学院、医院与医生职业内部分工问题上，都并非始终积极、正面，而是掺杂了诸多利益群体的复杂争斗。[80]
维多利亚时代英国医生职业格局的变化主要是通过政治运作实现的，医疗政治史不同角度的研究为我们展现了英国医生职业格局转变的现实要素及一系列政治纠葛，有助于我们深刻把握职业格局演变的具体形式和方法。
4.医疗科学史的角度
19世纪是西方尤其是英国医疗科学发展的黄金时代，其发展的根源是人们由此准确地阐释了疾病爆发的真正原因，许多学者对此进行了关注。库特认为，以全科医生为代表的普通职业医生势力之所以在19世纪的英国社会中强势崛起，主要原因就是当时英国民众的病理论思想发生了巨大改变，由“反接触感染论”转为“接触感染论”。正是这种转变，让整个英国社会开始重视医疗作用，以全科医生为代表的英国职业医生社会影响力与地位大幅攀升。[81]布纳莫从病理论科学发展的角度出发，阐明了“接触感染论”的确立给疾病诊疗事业所带来的深远影响，认为它直接提升了普通从医者的社会地位。[82]玛格丽特·迪兰西考察了18世纪医生群体研究流行性感冒的范式变化，认为英国社会具有特权的内科医生们坚持的盖伦体液论思想将医学发展置于病人之手，过于依靠病人感受，很难发现真正的疾病致因，而大批与内科医生对立的全科医生对流行性感冒的发病机理、区域特征、个人感受与数据统计结果都进行了细致分析，以“接触感染论”替代内科医生所倡导的“病人主导论”，为病理发展做出贡献。但是，他也指出，全科医生的努力并没有促进医疗科学的发展，也未能对医生教育与医学思想产生积极影响，英国医学发展仍然处于保守的内科医生协会的统治下，重视绅士教育、患者感受，对实质性的医学研究工作并不重视。[83]
英国医疗科学的发展是与药物学进步息息相关的，也有学者对此进行了关注。罗伊·波特主编的著作虽然强调自古以来英国民众都崇尚自主医疗，不愿过多依靠医生，但也同时认为，民间对自主医疗的重视有力推动了药品商业化发展，正是这种趋向使得以药从医的人越来越多，致使民间医生势力越来越壮大，也推动了全科医生势力的崛起。[84]他与多萝西·波特认为，近代以来药商与化学家势力的崛起对医疗事业的组织、结构与药物商品工业化的发展都起到巨大作用，带动了家庭医学的发展，促进了全科医生势力的壮大。[85]也有学者将药学发展与殖民主义事业的开拓性进展联系起来，认为如果没有18～19世纪英国医药科学的进步，英国的“殖民事业”无法获得“辉煌成就”，无论是征服美洲白人，还是掠夺黑人奴隶，医学尤其是药物学的发展都有助于英国殖民者迅速克服恶劣环境所引发的身体疾病，在保证帝国扩张的同时，也让医生重要性大大提升。[86]理查德森·谢丽丹还指出：英国的医学发展维持了种植园的正常运转，认为殖民地甚至独立的美国在药品工业的发展方面都是迟滞的，伦敦医药公司所供应的大批药物有效保障了种植园民众的身心健康，为其“工作”顺利开展创造了条件，提高了医学声誉与医生影响力。[87]
医疗科学史的研究让我们了解到以全科医生为代表的英国职业医生群体社会影响力提升的原因，也反映了药商与化学家群体在医疗活动中的角色。这些都为我们提供了理解维多利亚时代英国医生职业格局演变及调整的深层次原因。
5.医生教育的角度
为系统了解19世纪英国医生职业具体的发展状况，很多学者从源头，亦即从医生教育的发展角度进行了大量研究，概括而言，主要有以下几个视角。
第一，以大学为视角。进入19世纪后，医学院教育逐渐成为英国医生教育的重要组成部分，改变了高层内科医生拿到大学学位就可以从医，中下层外科医生和药剂师一直按照学徒制度培养医生的教育模式。由于此前英国在这方面落后，医学院教育成为医生教育重要基地后，吸引了诸多学者对此的关注：鉴于爱丁堡大学医学教育的发达，时人专门写了两卷本的爱丁堡大学成长与发展史，对这所学校的医学教育状况进行了详细解读，指出了这所学校的教育模式对英国医生教育的重要影响。[88]也有人就当时利物浦大学的建立与发展情况进行了介绍，重点关注了这所学校医生教育的开展与发展情况。[89]对于都柏林兴建的特尼妮蒂大学医学院，时人也进行了关注，认为它所形成的医生教育模式和医学课程设置都对英国医生教育影响深远。[90]时人也对曼彻斯特大学的创建与欧文学院的建立进行了关注，认为这两所学校的建立代表了英国医学教育发展的走向。[91]
此外，还有学者重点关注了欧文学院的创建与发展，并将之置于维多利亚时代大学体系建立的宏观背景中，对其医学院发展模式进行了解读，认为它体现出英国医学教育借鉴了爱丁堡与都柏林的特点。[92]海尔对伦敦大学的发展进行了梳理，指出其医学院的建立与发展体现了英国传统医学教育模式的变革，开启了英国医学教育的现代化进程。[93]此外，还有当代学者对利兹和谢菲尔德的大学和医学院校的成立与发展进行解读，认为它们的成长与整个社会对医生教育要求的不断提高相辅相成。[94]对于布里斯特尔，也有学者论述了那里的医学院和大学间的关系，认为人们对医生教育的关注有利于大学教育的发展，而大学教育的发展又带动了医生教育的进步。[95]
对于英国医学教育重视医院实践的传统，也有学者就圣玛丽医院学校进行了解读，认为它的发展历史涵括了英国社会医生教育由传统上重视理论转向理论与实践紧密结合的历史印记。[96]除此之外，也有学者对圣巴塞洛缪医院的医学教育进行了考察，认为这家古老医院的医生教育同样体现了理论与实践的紧密结合，为英国临床医学的发展贡献良多。[97]还有学者描述了近代以来英国私立医学院的繁盛状况，认为很多私立医学院对英国的医生教育影响重大，以威廉·亨特创建的大伍德维尔街道解剖学院为最。[98]
第二，以英国医学教育的总体发展为视角。乔治·纽曼从1918年的实际出发，认为英国医学教育的发展成就很大，但也存在诸多不足，需要政府予以调整完善。[99]查理斯·纽曼从整个19世纪英国医学教育的发展角度出发，认为这个时间段的医生教育成就巨大，初步建立了相对完善的医疗机制和课程体系。[100]布鲁克从地方医学教育的实际出发，认为地方医学教育体系虽然极不完善，但在国家重视和民众需求下，得到了很好的发展，初步建立起适合广大民众基本医疗需求的医学教育体系。[101]霍洛维从社会学的研究视角出发，认为在19世纪中期英国医学教育之所以会呈现出不同以往的先进状态，主要原因在于社会因素的逼迫，并不是医学教育本身内在的自觉使然。[102]沃克对英国19世纪的医学教育做了概括性的描述，认为这个时期的英国医学教育发展迅速，尤其是外科学与临床医学教育领域。[103]还有学者从医生们的道德培育出发，指出中央医学委员会在英国医生的道德自律方面贡献巨大，让英国医生逐渐有了道德自觉的意识。[104]
第三，以医生的个体经历为视角。乔治·皮奇根据19世纪两大著名医生威廉·亨特和约翰·亨特的实际经历，阐明了这个时期医生教育的基本模式与特色。[105]还有学者根据威廉·亨特的个人经历，再现了19世纪英国医学界医生教育的总体状况，从一个侧面让我们了解到那个时代医生教育在内容和模式上的演进和变化。[106]瑞秋的博士论文从全科医生的视角出发，明晰了这个英国职业医生群体的代表在医学教育中所经历的种种转变，认为英国社会对技术教育的看重、临床实用教育的兴起与医学院教育机制的完善共同使得维多利亚时代的英国医生们普遍掌握了全科医疗技能，让全科医生成为英国职业医生的代表，占据了英国医疗服务体系的主导。[107]
第四，以英国医学教育发展的具体内容为视角。在很多学者看来，英国19世纪的医学教育在内容上经历了从偏重绅士教育向偏重技术教育的转变，克里斯多夫·劳伦斯认为，从19世纪后半期到一战前夕，英国的医学教育一直体现着科学技术发展与临床诊疗实践的紧密结合，对医疗技术的重视已经取代了英国教育偏重绅士培育的传统；[108]还有学者从电力诊疗技术出发，阐明了商业资本、电力科技等现代化设施介入19世纪英国医疗服务市场的现实，认为这种状况致使医学教育为迎合社会需要不得已转向技术培育。[109]
19世纪英国医生教育的研究再现了维多利亚时代英国医生教育的发展状况，使我们了解到医生群体的职业教育，有助于我们深入了解英国医生职业变迁与医学界医生职业格局发生变革与调整的内在基础。
二 国内研究概况
与国外研究的丰硕成果相比，国内对19世纪维多利亚时代英国医生群体的研究极为薄弱。与医生职业相关的研究主要有以下几篇。
陈勇先生对英国近代以来的医患关系问题做了系统考察，认为临床医学的诞生与医院的繁盛刺激了职业医生势力的崛起，使之从先前医患关系的弱势地位中走出，开始占据主导地位。[110]赵秀荣从近代以来的英国医疗立法角度出发，认为英政府于1815年颁布《药剂师法案》与1858年的《医疗法》，对医生职业格局做了合理规划，塑造了统一化的医生职业意识。但也同时指出，她的文章对1911年《国民保险法》这个影响全体医生基本生活和工作的法案并未关注。[111]邹翔对近代早期的伦敦鼠疫进行考察后，认为当时的伦敦医生群体鱼龙混杂，既有正统派医生，又有民间游医，他们无法形成一个统一的职业群体，没有责任意识，导致伦敦市鼠疫盛行，直到19世纪才得到系统有效的应对与防范。[112]
通过国内外研究，我们可以看到，国外学者对于19世纪英国医生群体的研究已经非常充分，无论是政治史、社会史、文化史，还是科学技术史的角度都有涉及，但是，将各大医生群体单独列出，对其进行系统考察，并明确其各自不同的职业认同、职业教育以及职业定位的研究略微单薄，较少针对英国社会中各种不同类型从医者的总体职业变迁和医学界整体的医生职业格局演变情况做系统而深入的研究。
本书将着力解决这一问题，阐明英国维多利亚时代的医生职业变迁及医学界医生职业格局的演变与调整情况，并对其影响和意义做深入探讨。而国内有关这方面的研究极其薄弱，主要涉及近代英国医患关系的发展、政府的医疗立法实践以及近代早期鼠疫泛滥时的伦敦医生作为等领域，没有按照职业特点对工业化、城市化时代的英国医生群体的工作性质和类型差异进行细致研究，更没有对英国医生群体内部职业变迁以及医学界医生职业总体格局发展演变情况的宏观考察。