前言

在国际上，运用谈判机制来购买医药服务、协调医疗保险经办机构与医疗机构及药品供应商之间的关系已经是很普遍的做法，尤其是医疗保险制度完善的国家，已经积累了丰富的经验。在我国，医疗保险经办机构对医疗机构和药品供应商的管理也需要逐步引入市场机制，主要表现为用协商谈判的管理方式来改造甚至替代原有的行政化管理方式，用平等的协商谈判来体现服务购买双方合同关系的平等性，用协商谈判的灵活性来适应医药服务管理的复杂性。从本质上说，医疗保险经办机构购买医药服务的过程就是一种市场交易过程，协商谈判理应成为交易双方——服务购买者（医疗保险经办机构）与服务提供者（医疗机构和药品供应商）协调关系、进行利益博弈的主要手段。尽管举办社会医疗保险是政府的一项重要职能，政府在宏观层面的管理监督不可或缺，但在微观层面的服务购买过程中，市场性质平等的协商谈判应该成为处理医疗保险经办机构、医疗机构和药品供应商之间关系的主要手段。

在新一轮的医疗卫生体制改革中，建立健全医疗保险谈判机制被正式纳入新医改的方案。2009年4月颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。随后，人社部、国家发改委相继颁布了一系列相关规定和通知，对构建医疗保险谈判机制的要求进行了进一步明确和强调，这与完善医药服务管理、强化医疗保险经办机构服务购买者的功能、变革医药服务管理方式的医疗保险改革的现实需要相吻合，为把谈判理念、谈判方式正式引入医疗保险经办机构管理之中提供了政策导向和发展契机。作为第三方支付者的医疗保险经办机构，除了要发挥其筹资功能外，还必须通过平等的双边谈判对医疗机构和药品供应商进行管理，而不是继续沿用传统的强制性的行政管理方法。近几年，在新医改文件以及国务院、人社部、国家发改委等陆续出台的相关政策指导下，国内一些地区陆续出台了医疗保险谈判机制文件，开始探索并推行医疗保险谈判机制。在实践中，由于各地经济发展水平、人口结构、医疗资源和医保管理水平存在差异，工作具体实施情况也有较大的不同。构建医疗保险谈判机制在我国还处于初级阶段，目前尚未形成成熟的理论和运作模式，因此，对其开展研究是一项必要而紧迫的任务。

近十年来，我国的医疗费用增长速度一直领先于经济增长速度，超出了全球卫生费用的平均增长水平和发达国家卫生费用的增长水平，也超出了一个发展中国家所能负担的最大限度。我国医疗费用过快增长的原因较多，其中，“以药养医”的制度性痼疾之下的药品费用占比过大居于首位。在我国，总体的医疗费用中有相当大的比例来自药品的销售收入。笔者认为，药品费用的增加是医疗费用过高和急剧增长的主要原因。这一方面加重了广大参保人看病就医的经济负担，加剧了“看病贵”问题；另一方面也使国家财政和医疗费用筹资面临诸多困难，有限的卫生资源难以得到合理分配。因此，合理控制药品费用就成为有效控制医疗费用过快增长的关键。长期以来，我国药品价格管理制度不够完善，无论是定价机制还是集中招标采购制度，都有很大的改进空间。药品市场价格混乱无序，参保人药品费用负担沉重，给整个医疗保险基金造成了很大损失。因此，有必要改革现有的药品定价机制，以市场化、更有效率的协商谈判方式形成合理的药品价格，从整体上规范药品的价格、销量，控制不合理的药品费用，保障广大参保人对药品的可及性，并维护医疗保险基金的安全和可持续发展。

医疗保险谈判机制在我国还是一个新生事物，尚处于研究和探索的阶段，需要理论和实践层面的思考与推广。本书选择医疗保险谈判机制中的药品谈判这个视角，分七个章节对我国建立健全药品谈判机制进行分析和阐述。

第一章为导论，介绍研究背景、选题意义，界定概念并明确研究范围、研究思路和研究方法。在此基础上，进行医疗保险谈判机制的国际、国内研究文献综述，主要从医疗保险模式选择、医疗保险中的道德风险、药品价格管理、医保经办机构管理改革以及医疗保险谈判机制的应用几个相关方面展开。

第二章为理论基础。在医疗保险的相关利益主体中，医疗保险经办机构、医疗机构、药品供应商和患者之间相互联系、相互牵制。医疗保险谈判是指医疗保险经办机构和医疗机构及药品供应商针对医疗服务及药品的范围、价格和质量展开谈判。正确认识并把握医疗保险谈判机制的理论基础，是协调处理好医疗保险相关利益主体之间关系，从而搭建谈判基本框架的前提条件。本章主要从谈判理论、委托代理理论和新公共管理理论的角度，探讨这几个理论在医疗保险谈判机制中的体现和应用。

第三章为药品谈判机制的国际经验。在不同的医疗保障制度体系中，谈判机制的运用有着明显的不同。如国家保障型医疗保险模式的代表国英国，建立了医药服务供需双方的内部市场，以药品价格管制方案下卫生部和制药行业协会谈判达成自愿协议的方式控制药品费用。在社会医疗保险体制比较完善的国家，如德国等，多是先由市场形成医药服务的原始价格，再由保险方和医院医生行业协会谈判确定实际支付价格；而选择商业保险型医疗保险模式的美国，则基本上采用了完全市场化的谈判。在政府举办的社会医疗保险性质的老人医疗照顾和医疗援助等制度，以及非营利和营利性的私人医疗保险组织或管理型医疗保险组织中，都运用了谈判机制来实现药品费用控制。研究国外主要国家的药品谈判模式，能够为我国建立健全药品谈判机制、制定相应政策和规范提供有益启示。

第四章为我国药品价格管理制度概述。药品价格管理是一项系统工程，贯穿药品生产、流通、销售等各个环节，涉及卫生、发改、药监、社保等多个部门，也联系着药品生产企业、经营企业、医院、医生及患者等利益相关方。我国的药品价格管理制度大致经历了从全部管制到基本放开，再到部分管制的过程。本章通过对我国药品价格管理制度基本情况的介绍，分析制度中存在的缺陷，包括定价机制及集中招标采购制度中存在的问题，并在此基础上探讨引入谈判机制改革我国药品价格管理制度的必要性和意义。

第五章为国内实践情况介绍。选择在国内较早开展谈判机制实践的成都市基本药物目录内的药品谈判加以分析。建立健全药品谈判机制的前景光明、道路曲折，这是目前全国开展谈判机制实践的真实写照。中央、省级与省级以下建立各级谈判机制，权限的重大差别使得建立的难易程度也有重大差别。地方建立医保谈判机制的实践取得了一些阶段性成绩，其中不乏亮点，所面临的主要问题在全国范围内也具有一定的代表性。介绍典型地区的实践，可以给全国其他地区开展谈判机制工作提供参考。国家层面的药品谈判试点工作于2015年10月拉开帷幕。2017年，国家卫计委等多个部门协同开展了首次医保药品目录准入谈判。2018年，国家医疗保障局牵头开展了抗癌药医保准入专项谈判。各省（自治区、直辖市）陆续按照国家药品价格谈判的结果颁布了相应的政策文件，具体落实谈判后的药品价格以及医保药品目录、报销标准等，推动药品谈判机制运行日益成熟、高效。

第六章为建立我国药品谈判机制的构想。医疗保险经办机构通过建立健全与医疗机构和药品供应商之间的谈判机制，科学合理地为参保人购买医药服务，是实现有效控制医疗费用、维护医疗保险基金安全和可持续发展，并从根本上改革我国长期以来医药价格不合理的形成机制的必要手段。建立健全医疗保险谈判机制，需要从政策和理论的高度澄清认识，需要对国际先进经验进行批判吸收，更需要对我国的政治经济环境、医疗保障制度特点等现实国情加以正确把握。只有在此基础上，才能进行科学的谈判机制框架设计，指导药品谈判机制工作顺利开展。

第七章为余论。前面六章在对药品谈判机制的理论基础、国际经验、国内实践情况进行分析的基础上，结合我国具体国情对构建药品谈判机制进行了框架设计。此外，需要注意的是，药品谈判机制乃至整个医疗保险谈判机制的建立健全是一项系统工程，涉及的政策制度、相关部门及人员、医药服务的环节众多，必须对一些亟待解决的问题有清淅的认识，并考虑合理的应对措施。

总体而言，本书的研究创新主要体现在以下两个方面。

第一，理论创新。我国对于医疗保险谈判机制的理论研究尚处于初级阶段，少数地区开展医疗服务谈判抑或药品谈判的试点工作也起步不久，因此，理论层面还有继续深入研究的较大空间。从已有的文献来看，药品谈判研究相较于医疗服务谈判研究数量更少。究其原因，药品是特殊商品，其成本、定价、利润以及招标采购等方面的信息较难获得，所以研究的难度更大。本书在界定医疗保险谈判机制基本理论框架的基础上，选择药品谈判这个方面，通过实证研究获取必要的数据和信息。除了谈判理论、委托代理理论之外，还从新公共管理理论的视角探讨药品谈判机制设计存在的问题，突出了医保经办机构角色转换的要求。本书的研究视角新颖，可以为医疗保险谈判机制的理论研究做出一定贡献。

第二，政策价值。本书立足我国药品谈判的实践情况进行深入分析，探讨了现阶段我国开展药品谈判所面临的主要问题及产生的原因，并结合不同医疗保障模式国家建立药品谈判机制的经验，构建符合我国国情的药品谈判机制框架，并对实施规则进行设计，可以为我国相关部门制定药品谈判机制方案提供政策建议，对策转化力较强，具有较高的实用价值。