第6章 专家帮您诊断高血压(2)

最近我国卫生部公布的数据表明，我国18岁以上成人高血压患者人数逐年增加，患病率为18％以上，据此粗略估计，目前我国高血压患者可能高达1.9亿以上，较之1964年人口标化患病率9.63％（确诊5.20％，临界4.43％）有增高趋势。据此估算，全世界至少有6～7亿高血压病患者。高血压不仅使冠心病的发病率成倍增加，也是造成脑血管意外，心、肾功能损害的重要原因，因此，做好高血压病防治工作具有重大意义。

年龄、地区差异、卫生习惯、职业、性别、遗传、环境因素、城乡差别等均可影响高血压的患病率。

我国高血压病的知晓率及控制率极低

由于绝大多数高血压属于缓慢渐进性疾病，在相当长时间内（几年至几十年）可无自觉症状或症状轻微，因此，常常不被患者察觉或重视，不少患者直至发生卒中、心力衰竭、心肌梗死时才被发现原来患有高血压病，却已为时太晚、悔之不及。即使在科学高度发达的美国，在4000万高血压患者中知道自己患有高血压病的人数也只有3000万，换言之，尚有1000万左右患者根本不知道自己患有高血压病。高血压是美国3500万初诊患者中最常见的疾病。尽管目前控制率已有改善，但仍低于20lO年健康人群达50％的目标，30％的个体仍不知道患有高血压。据1991年统计，在我国1.2亿高血压患者中，城市居民知道自己患高血压的只占高血压总数的36.2％，农村更低至13.7％。换言之，我国竞有7000万～8000万患者不知道自己患有高血压病，更谈不上如何防治。在这么低的知晓率下要做好高血压病防治必须政府重视，全体医务人员共同努力，全民动员，做好高血压宣教和普查普治工作，惟此才能降低心脑血管病的发生率。

高血压病“三高、三低、三不”现象

我国高血压病的防治形势不容乐观，存在许多问题。要有效降低我国高血压的发病率、致残率，必须控制“三高、三低、三不”现象。

1.“三高”

（1）患病率高：11.26%（超过1亿人）。

（2）危害性高：致残率高，死亡率高。

（3）增长趋势高：人口老龄化，危险因素增加，认识严重不足。

2.“三低”

（1）知晓率低：高血压病人中只有35.6%知道自己患有高血压。

（2）治疗率低：高血压病人中只有17.1%进行治疗。

（3）控制率低：高血压病人中只有4.1%坚持服药并将血压控制在正常范围内。

3.“三不”

（1）不规律服药。

（2）不难受不吃药。

（3）不爱用药。

影响血压的主要因素

多种因素通过各种各样的机理影响着血压的高低。血压升高主要和以下因素有关：

（1）性别和年龄：世界上绝大多数地区，高血压患病率男性高于女性，尤其35岁之前；35岁之后女性高血压患病率及血压升高幅度可超过男性，可能与女性妊娠、孕期及产后饮食习惯和内分泌变化有关。无论男女，平均血压随年龄增长而增高，其中收缩压增高比舒张压更明显。

（2）肥胖和超体重：肥胖者高血压患病率是体重正常者的2～6倍。高血压、肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高甘油三酯血症和低的高密度脂蛋白胆固醇血症往往合并存在，而高血压和糖尿病常易诱发动脉粥样硬化性心血管病。因此，减肥不仅可降低血压，对控制糖尿病和冠心病均有俾益。

（3）吸烟：吸烟不仅对呼吸系统有不良影响，也是导致冠心病的危险因子，并可使血压升高。烟草中含有烟碱并且微量元素镉含量较高，吸入过多的镉和烟碱可导致血管内皮功能障碍，使血压升高。

（4）饮食与血压：业已证实，摄入过多钠盐、大量饮酒、长期喝浓咖啡、膳食中缺少钙、饮食中饱和脂肪酸过多、多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值降低，均可促使血压增高；相反，饮食中有充足钾、钙、镁和优质蛋白，则可防止血压增高。以素食为主者血压常比以肉食为主者低，而经常食鱼地区的居民的血压水平也往往较低。由此可见，饮食和营养因素对血压调节具有十分重要的作用。

（5）遗传：高血压与遗传有一定关系。多数学者认为，高血压属多基因遗传。流行病学调查发现，高血压患者的孪生子女高血压的患病率明显提高，尤其是单卵双生者。父母均患高血压者，其子女患高血压几率高达45％；相反，双亲血压均正常者其子女患高血压的几率仅为3％。目前认为，原发性高血压是一种由于某些先天性遗传基因与许多致病性增压因素和生理性减压因素相互作用而引起的多因素疾病。

（6）地区差异：不同地区人群血压水平不尽相同，我国北方地区人群血压平均值比南方地区高，高血压的患病率也相应增高，其可能原因与气候条件、饮食习惯、生活方式等有关外，不同种族之间人群血压水平差异还可能与遗传因素有关。

（7）精神心理因素：精神紧张、不良的精神刺激、文化素质、经济条件、噪声、性格等均可能影响血压水平。从事脑力劳动和紧张工作的人群高血压患病率较体力劳动者高，城市居民较农村居民患病率高，且发病年龄早，其可能原因与生活紧张程度、精神因素、心理因素和社会职业有关。但最近的资料显示，从事体力劳动的人也有不少在二三十岁就患高血压病的，职业因素的影响越来越没那么重要了。

传统中医的高血压分型

我国传统医学将高血压病分为以下几型：

（1）肝热型（肝阳上亢）：多因长期精神紧张或忧思郁怒，使肝气内郁，郁久则化热而伤阴，形成肝阳上亢。此型属于一期高血压。

（2）肝肾阴虚型：肝属木，肾属水。肝肾为“母子”关系，肾阴亏损，水不涵木。故肝肾相互影响，且肝肾阴虚往往同时存在。此型属二期高血压。

（3）阴阳两虚型：多因久病不愈，长期的慢性消耗，使阴阳俱伤而阴阳两虚。此型多属于三期高血压，往往有心、脑、肾的损害。

（4）卒中型：此型属于恶性高血压，在以上基础上，气血上冲不已，引起以脑部损害为主的症状。

（5）充任失调型：肝肾不足，冲任失调。多见于绝经期前后或进入更年期的妇女。这种类型血压变化较大，随着这一时期的度过，高血压有可能不治而愈。

高血压病并不只光顾中老年人

不少人认为高血压、冠心病和卒中都是中老年人的疾病，其实这种观点是错误的。事实上无论是高血压还是冠心病，其发生和发展往往在青少年甚至婴幼儿时期已经开始，只是这些病往往需要经过漫长的潜伏期，到了中老年以后才逐渐出现疾病的临床症状。为此，世界卫生组织呼吁对高血压病、冠心病的防治工作应从娃娃抓起。从青少年起就要注意饮食卫生和均衡营养，定期检测血压，一旦发现有血压升高迹象就应定期随访和及时诊治。人们必须充分认识到高血压对心、脑、肾等重要脏器的损害，这种损害往往要经过十多年甚至几十年后才会显露，正所谓冰冻三尺非一日之寒。但在现实生活中，由于高血压病的早期症状表现不多，因此，相当多病者常不重视或采取知而不治的错误态度，一直等到出现卒中、心肌梗死、肾功能衰竭后再来治疗则已为时太晚。患者因半身不遂整天躺在床上拉屎拉尿，弄不好屁股生褥疮，不仅对病者精神上和肉体上带来极大痛苦，同时给家庭和社会也带来了沉重负担，此时即使把血压控制再好也已无济于事，悔之莫及！

儿童及青年性高血压病的特点

儿童也会患高血压。根据美国1997年11月高血压全国联合委员会（JNC7）的建议，儿童及未成年人高血压分类见表2。

表2儿童与未成年人高血压标准

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年龄（岁）男孩[千帕（毫米汞柱）]女孩[千帕（毫米汞柱）]

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l>14.0/7.8（105／59）>13.8/7.7（104／58）

6>14.9/9.7（l12／73）>15.3/10.0（115／75）

12>16.5/10.8（124／8l）>16.6/10.9（125／82）

17>17.3/11.3（130／85）>18.4/11.7（138／88）

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凡属上述情况均应视为高血压。儿童高血压用药选择与成年人相同，但剂量应较小，调整时更要小心。

老年性高血压病定义及其特点

老年人高血压指年龄超过60岁，其血压持续或非同日3次以上达到或超过高血压标准，即收缩压大于或等于18.6千帕（140毫米汞柱）和（或）舒张压大于或等于12.0千帕（90毫米汞柱）者。

老年人高血压有以下特点：

（1）半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压［收缩压大于或等于18.6千帕（140毫米汞柱），舒张压小于12.0千帕（90毫米汞柱）］，此与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关——使脉压增大。

（2）部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来，故呈收缩压和舒张压均增高的混合型。

（3）老年高血压病人心、脑、肾器官常有不同程度损害，靶器官并发症如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死和肾功能不全较为常见。

（4）老年人压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压，尤其在使用降压药物治疗时要密切观察。

老年单纯收缩期高血压有其特殊性

许多老年人高压（收缩压）高而低压（舒张压）不高，脉压增大，表现为单纯收缩期高血压，主要临床特点是：

（1）患病率高：刘力生报道390例老年人高血压，其中混合型高血压占55.0％，而老年单纯收缩期高血压占45.0％。朱毅君等报道上，海部分地区自然人群抽样调查结果表明老年人高血压患病率为43.7％，其中单纯收缩期高血压占老年人高血压人数的49.5％。国外报道结果与国内一致。另外，文献报道显示，随年龄增长，老年单纯收缩期高血压患病率逐渐增高。

（2）血压波动大，老年单纯收缩期高血压病人无论活动还是休息，血压均有明显波动性。不仅在长时间内较明显，而且在1天之内亦有较大波动，尤其是收缩压。老年单纯收缩期高血压发生血压异常波动现象可能与老年人血压调节功能障碍有关，多因老年人压力感受器调节血压的敏感性减退所致。提示仅以1次测血压值与24小时血压平均值作为诊断依据欠妥。有人建议使用2小时血压连续监测取得的平均值，可以较好的代表24小时血压平均值。考虑此特点，对这种高血压用药要慎重，选择好用药时间，常规测定立卧位血压就显得十分必要。

（3）易发生体位性低血压：老年单纯收缩期高血压病人除具有较大的血压波动外，还有体位改变时易发生低血压的独特的临床表现。其原因可能与体位改变引起机体反射性调节血压功能减退有关。如老年人单纯收缩期高血压病人动脉硬化、压力感受器敏感性降低、交感神经系统对心血管反射性调节能力减退等均可能是造成体位改变引起血压大幅度降低的原因。其体位性低血压发生率达11％～50％。

体位性低血压除收缩压下降大于或等于4.0千帕（30毫米汞柱）、舒张压下降2.0千帕（15毫米汞柱）外，还同时出现低血压症状，常见有黑矇、头晕，甚至昏倒等脑供血不足的表现，少数病人有心绞痛发生。因此，该型高血压病人应避免卧位突然起立，亦要避免过多的服用利尿剂、镇静剂和某些引起体位性低血压的降压药物。

（4）并发症多而严重：老年单纯收缩期高血压的并发症不仅发生率高，而且较严重。常见的并发症有脑出血、脑梗死、脑血栓形成、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等。

（5）病死率较高：老年单纯收缩期高血压的病死率明显高于典型高血压。有人进行高血压普查和随访，提出了单纯性收缩期高血压死亡率为17.6％，而收缩压低于21.3千帕（160毫米汞柱）者死亡率为7.7％。用多元回归方法分析老年单纯收缩期高血压，在控制其他危险因素后，60～90岁组收缩期高血压每收缩压增加O.13千帕（1毫米汞柱），每年死亡率则增加1％。由此不难看出，老年单纯收缩期高血压不但易发生并发症，而且是高血压病人致死的主要临床类型，故对其应加强防范。

高血压急症的概念

顾名思义，高血压急症是一类紧急、危重事件，是指在某些状况下，由于血压突然急剧升高或伴有某一脏器严重受损出现一系列症状或伴有心、脑、肾脏器功能的严重障碍。高血压急症的发病迅速，往往在数小时或数日内。此时若不给予及时有效的治疗，多数病人预后不佳，甚至有生命危险。

高血压急症可发生于不同年龄的高血压病人。如急进型恶性高血压多见于年轻病人；高血压脑病和颅内出血多发于中老年高血压病人并伴有脑动脉硬化者；急性左心力衰竭和急性冠状动脉供血不足多发生于高血压伴有冠状动脉粥样硬化或有左心室肥厚劳损者。当然这仅仅是一般规律，高血压急症发生十分复杂。不管是哪种急症，都必须全力以赴，积极救治。

急进型高血压病的临床表现

急进型高血压病是指病情一开始即为急剧进展或经数年的缓慢过程后突然迅速发展的高血压病，往往血压水平极高、病情进展迅速、器官功能损害严重。多见于40岁以下的青年人和中年人，临床上表现血压显著升高，常持续在26.6／17.3千帕（200／130毫米汞柱）以上。症状明显，在数个月或l～2年内出现心、脑、肾的病变。病人容易发生心力衰竭，亦容易出现高血压脑病。这是由于颅内小动脉强烈收缩，血管阻力急剧增加，颅内压显著增高及缺氧所致。病人可能有视力模糊，甚至失明，常见Ⅲ、Ⅳ级眼底病变，视神经盘水肿、出血及渗出。肾功能急剧减退，表现为持续蛋白尿（++～+++）、血尿和管型尿，尿比重降低，血中肌酐和尿素氮增高，尿素或内生肌酐廓清率低于正常，并随肾脏病变的恶化而加重。

急进型高血压病较缓进型高血压病的预后更差。通常平均存活1年左右，但如果及早采取积极治疗措施，可使5年生存率达到20％～50％。

高血压危象的概念

高血压危象是一种危重现象，是指高血压病人周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，导致血压急剧升高，从而引起机体功能障碍，并危及生命的现象，可发生于各种类型高血压病人。该危象是高血压病程中的一种严重症状，病情凶险，尤以并发高血压脑病、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭为甚，一旦症状发作，需及时采取有效措施，否则可导致死亡。

发生高血压危象的原因

发生高血压危象的病因有两个方面：一是基础病因；二是诱发因素。

基础病因常见有以下几个方面：①缓进型或急进型高血压病；②多种肾性高血压，包括肾动脉病变、急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾脏结缔组织病变所致的高血压；③嗜铬细胞瘤；④妊娠高血压综合征；⑤急性主动脉夹层动脉瘤和脑出血；⑥卟啉病（紫质病）；⑦颅外伤。

诱发因素主要有以下几种：①精神创伤、情绪激动、过度疲劳；②寒冷刺激等气候变化；③内分泌失调如经期或绝经期；④用单胺氧化酶抑制剂治疗中的高血压病人如果进食富含酪胺的食物，如干酪、扁豆、腌鱼、红葡萄酒、啤酒等；⑤突然停服可乐定、β阻滞剂等。