第5章 专家帮您诊断高血压(1)

如何早期发现高血压病

高血压早期常无症状，主要靠测量血压诊断。要早期发现高血压最有效的办法就是定期查体，检查血压。这一点对于易患高血压的高危人群更为重要。所以，早期发现高血压尚涉及社会有关部门，例如动员卫生机构与有关部门进行单独高血压普查或健康体检，可以发现早期高血压。

高血压和高血压病不能混为一谈

人们经常把“高血压”和“高血压病”混为一谈。确切地讲，“高血压”是一种临床表现，可以出现于多种疾病，而“高血压病”才是一种独立的疾病的名称。人们常常把高血压和高血压病混同起来，认为只要发现高血压就是高血压病，或者简单地把高血压病称为高血压，后者又叫原发性高血压，是一种原因不明的心血管疾病，常引起心脏、肾脏、脑、眼底的损害。

教你如何准确测量动脉血压

准确测量血压对于高血压的明确诊断、药物剂量的调整非常重要。测量血压的具体方法：在安静环境下休息5～10分钟，采取仰卧位或坐位，被测的上肢（一般为右上肢）裸露，肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2～3厘米。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤触接，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下。尔后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉脉搏消失，再将汞柱升高2.7/4.0千帕（20～30毫米汞柱）后，开始缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按Komkofff分期法，第一次听到声音时的汞柱数值为收缩压（第一期），随后汞柱下降，声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然变小而低沉（第四期），最终声音消失（第五期）。声音消失时汞柱所示的数值即为舒张压。

准确测量血压，必须注意下面5点：

（1）成人用的气袖：宽度要求12.7厘米。使用时应该均匀而固定地缠在手臂上，不可折叠起来，捆缚不可过紧过松，以服帖为度。听诊器不能压得过重，也不能压在袖带底下测量。

（2）一般测右臂肱动脉，以坐位血压为准。测压时上臂不要被紧小的衣袖所压迫，手掌向上要放松，手臂的高度应相当于心脏的高度。

（3）测量前情绪要安定：静坐休息15分钟，不要紧张地思考某件事，或对自己的血压反复推测预计，或怀着忧虑的心情。尤其第一次测量血压的病人，更不必恐慌，否则都会影响血压。测量时手臂稍会发麻，没有什么痛苦。

（4）初次测量血压的人，测得的血压数值若很高，应让他休息1小时后再行测量。

（5）每次测血压，必须量两次。若两次舒张压相差0.5千帕（4毫米汞柱）以上，则须测至连续两次舒张压相差在0.5千帕（4毫米汞柱）以内时为止。并取平均值为准。

正常人双上肢血压不一定一样高

目前，我们所说的血压值常常是指上臂肱动脉处测得的压力。肱动脉是锁骨下动脉的延续部分，但左、右锁骨下动脉的起源不同，左锁骨下动脉直接发自主动脉弓部，右锁骨下动脉发自无名动脉，而无名动脉又发自主动脉弓部。由于左、右上臂肱动脉的解剖起源情况不同，两上肢测得的血压就不可能绝对相同。正常人双上肢的血压差别一般不超过1.33千帕（lO毫米汞柱），少数可达2.7千帕（20毫米汞柱）。若两上肢血压差超过2.7千帕（20毫米汞柱）即有临床意义，应做详细检查，是否存在下列疾病的可能：主动脉缩窄、大动脉炎、动脉导管未闭、锁骨下动脉发育异常及主动脉夹层血肿等。

正常人上肢和下肢血压不一致

正常人下肢血压略高于上肢血压，至少不低于上肢血压。下肢血压可高于上肢血压2.7～5.3千帕（20～40毫米汞柱）。即使是高血压病人，测量出来的血压也是下肢高于上肢。如果下肢血压高于上肢血压超过5.3千帕（40毫米汞柱）则应视为不正常，多见于主动脉瓣关闭不全等疾病，也可能由于测量下肢血压的袖带不合适，例如用测量上肢血压的袖带来测量下肢血压均会偏高。上肢血压高于下肢血压属于不正常，可见于主动脉缩窄、大动脉炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层血肿等。

偶然一次血压升高应正确区分对待

某学生在升学查体时，发现血压为18.6/12.0千帕（140/90毫米汞柱），父母忧心重重，担心孩子有问题，以后经过多次检查血压保持正常，类似的情况很多。完全没有必要为一次偶然的血压升高而杞人忧天。由于血压存在着波动性，又易受多种因素影响，首次偶测血压和以后的偶测血压可有很大的差别，因此，必须正确看待偶测血压的结果。为了提高偶测血压的准确性，在测量时除按操作步骤做外，还要注意排除各种不利因素，如环境要安静、被测者的情绪要稳定、尽量在静息状态下等，并经常重复测量，尽量取多次测量的平均值，这样对确诊高血压和对高血压病人治疗效果的观察才是准确有效的。对在体格检查或普查中偶测血压而检出的高血压者，应隔l周或数周后多次进行复查，以便了解机体各种情况下的血压动态情况。

动态监测血压十分必要

为了避免手测血压的偶然性，准确、详细了解人体血压不同时间段的变动情况。科学家发明了动态血压监测仪。动态血压监测（ABPM）与普通血压测量不同，动态血压监测是由仪器自动定时测量血压，可每隔15～30分钟自动测压（时间间隔可调届期），连续24小时或更长。可测定白天与夜间各时间段的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际血压水平，准确评价某种药物的降压效果。

美国高血压全国联合委员会于1997年11月发表的第六次报告认为正常人动态血压白天应<18.0／11.3千帕（135／85毫米汞柱），夜间应<16.0／10.0千帕（120／75毫米汞柱）。

需要动态血压监测的几种情况

美国医生提出动态血压监测主要用于以下情况：

（1）临界型高血压伴靶器官损伤者。

（2）顽固性高血压对联合降压治疗无效者。

（3）“白大衣高血压”、偶测血压升高而自测血压正常者。

（4）降压治疗中出现低血压症状者。

（5）阵发性高血压，如嗜铬细胞瘤和睡眠呼吸暂停综合征。

（6）晕厥的鉴别诊断和起搏器综合征。

（7）夜间出现心绞痛和非充血性心力衰竭、肺水肿者。

（8）自主神经功能紊乱者。

动态血压监测对高血压诊断的意义

动态血压监测对高血压诊断的意义：

（1）临床上有一些高血压病人的血压早晨5～6时或下午17～20时升高，而就医时测血压不高。诊室测量血压具有很大的偶然性，不能代表全天24小时血压，所以，以诊室血压为诊断依据，会有部分高血压病人漏诊。而24小时血压测定则能弥补偶测血压的不足。

（2）通常正常人和高血压病人夜间睡眠中血压均有下降的规律，但在部分继发性高血压或复杂高血压病人中表现出夜间血压水平不下降或略有下降。因此，使用24小时监测血压的方法，可及时了解到夜间血压水平变化情况，有助于高血压的鉴别诊断。24小时血压平均值、夜间血压平均值与没有接受治疗的高血压病人的心、脑、肾等器官是否有损害呈线性关系，即平均收缩压和舒张压越高，并发症的严重性就越大。

（3）有部分正常人见到医生后，因精神很紧张而导致血压升高，这种现象医学上叫“白大衣现象”。而24小时动态血压监测，在见不到医生的情况下，可记录到真正的血压。

教你如何选择血压计

什么样的血压计最准？最适合家庭用？

常用血压计有3种：汞柱式血压计、气压表式血压计和电子血压计。汞柱式血压计的汞含量必须足量，而且刻度管内的汞凸面正好处在刻度“零”处，所用的表尺必须垂直。玻璃管上端不能堵塞，管内的脏物及氧化物应及时清除干净。汞柱上升速度不能太慢，否则所测血压值不准确。气压表式血压计要经常和汞柱式血压计校对，通常半年校对1次，否则因其机械故障而影响读数的准确性。电子血压计使用方便，但亦必须与汞柱式血压计校对后方可使用。

血压计的选择取决于使用状况及维修能力。最好选用汞柱式血压计，因为所测得的血压比较准确、可信；缺点是携带不方便，易漏汞，测量时要用听诊器。气压表式血压计尽管有携带方便、操作简单的优点，但测得的血压值准确度较差，刻度数字较小，视力、听力较差的老年人使用不便。电子血压计是近年设计生产的新型血压计，体积小，携带使用方便，操作也不复杂，但价格高，所测得的血压值也不够精确，变异较大，易造成误差。手表式血压计、腕式血压计、指头血压计等，准确性难以肯定，价格也贵，最好不使用。

教你正确保养血压计

（1）使用时按说明书把各部件摆放好、平放，汞柱（或称水银柱）不要倾斜，避免倾倒及受外力冲撞。

（2）橡胶充气球、胶管，特别是连接头，安放在机盒右侧空间，防止压破玻璃示值管。

（3）血压计在使用时，加压切不可超过39.9千帕（300毫米汞柱），防止汞溢出。用完后汞柱降至“零”刻度时，及时将开关置于“关”的位置，避免血压计平放后汞流出。

（4）适时检查血压计内汞量是否充足，玻璃示值管内必须定期清洗，防止管内由于氧化物附着而影响测血压。

（5）至少每半年请维修人员校准一次血压计，其间如果发现测压有误差应随时校准。

高血压病的定义及分期

医学专家根据大规模的流行病学调查、临床试验结果，对高血压有明确的定义和分类，见表1。

表1高血压的定义和分类[千帕（毫米汞柱）]

分类收缩期血压（SBP）舒张期血压（DBP）

理想血压<16.0（120）<10.6（80）

正常血压<17.3（130）<11.3（85）

正常高值17.3～18.5（130～139）11.3～11.8（85～89）

轻度高血压18.6～21.2（140～159）12.0～13.2（90～99）

中度高血压21.3～23.8（160～179）13.3～14.5（100～109）

重度高血压24.0（180）14.6（110）

单纯收缩期高血压18.6（140）<12.0（90）

注：当收缩压与舒张压不同级别时，应取较高级别分类。

对18岁以下成人血压主要根据两次或更多次正确测量的坐位血压的平均值而定。被检测者应测量两次或两次以上。

根据我国高血压指南，按血压升高程度尚可将高血压分为轻度18.6～21.2／12.0～13.2千帕（140～159／90～99毫米汞柱）、中度21.3～23.8/13.3～14.5千帕（160～l79／100～109毫米汞柱）和重度24.0/14.6千帕（等于或超过l80／110毫米汞柱）。

《美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告》于2003年提出，将高血压分为1期高血压和2期高血压。

l期高血压为收缩压在18.6～21.2千帕（140～159毫米汞柱）的范围或舒张压在12.0～13.2千帕（90～99毫米汞柱）的范围，相当于以往分期的轻度高血压。此期要改变生活方式，并考虑使用药物，多数考虑用噻嗪类利尿剂，也可以考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）或联合使用。

2期高血压为收缩压在21.3千帕（160毫米汞柱）以上或舒张压在13.3千帕（100毫米汞柱）以上，相当于以往分期的中、重度高血压。在此期的患者除改变生活方式之外，应服用降压药控制血压，如果收缩压等于或超过24.0千帕（180毫米汞柱），舒张压等于或超过14.6千帕（l10毫米汞柱），必须尽快到医院诊治，千万不可掉以轻心。2期高血压的患者多数需两种药物联合使用，通常为噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂（CCB）中一种联用。

高血压病的心血管危险分层

为了方便判断高血压病人发生心血管病的危险程度，从而对不同程度的心血管危险患者制定相应的治疗方案，世界卫生组织（WH0）的高血压专家提出了“心血管危险分层”的概念，并制定了详细的分层方法。什么是心血管危险分层呢？通俗地讲，就是综合病人血压高低以及合并的其他危险因素来判断病人的心血管危险程度是属于低度危险、中度危险、高度危险还是极高度危险。

对高血压病人进行心血管危险程度分层要考虑以下几个方面的因素：

一看高血压的分级。根据血压水平高低分1、2、3级，即l级高血压18.6～21.2／12.0～13.2千帕（140～159／90～99毫米汞柱）、2级高血压21.3～23.8/13.3～14.5千帕（160～179／100～109毫米汞柱）、3级高血压24.0/14.6千帕（收缩压超过180毫米汞柱，舒张压超过110毫米汞柱）。

二看有无危险因素。用于危险性分层的危险因素有以下5项：①年龄：男性超过55岁，女性超过65岁；②吸烟；③总胆固醇大于5.72毫摩尔/升；④糖尿病；⑤早发心血管疾病家族史（发病年龄男小于55岁，女小于65岁）。

三看有无靶器官损害。包括：左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线检查证实）、蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高为106～177毫摩尔／升、x线或超声证实有动脉粥样硬化斑块、眼底检查有视网膜动脉狭窄（以上靶器官损害表现相当于以前WHO的Ⅱ期高血压）。

四看并存的临床情况（多为重要脏器并发症或合并疾病）。包括：脑血管疾病（脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭、血肌酐浓度大于177毫摩尔／升）、血管疾病（主动脉夹层、症状性动脉疾病如间歇性跛行）、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。

需要重点强调的是，以上所说的危险并不是患者本身的高血压病有多么的危险、多么的严重，它主要是表示该高血压患者以后发生心血管疾病的概率大小，危险性越高，发生的几率就高。

世界及我国高血压病的发病率

全世界究竟有多少高血压患者尚无准确统计数字，仅美国2亿4千多万人口中，患有高血压者高达4000万。据世界卫生组织（WHO）和西方国家大规模的人群调查研究结果，成人确诊高血压患病率在8％～18％，美国成人高血压患病率为17.5％，而日本高达17％～22％。