第4章 脑血管病的补助检奋(1)
―、脑血管病的影像学检查
(一)计算机体层摄影（CT)
CT图像在显示屏上以由黑到白的不同灰度表示，黑表示吸收区即低密度区，如脑室；白表示高吸收区，即高密度区，如颅骨。这与X线照片所示的黑白致。由于CT有高的分辨率，故人体软组织吸收系数虽大多数近于水的吸收系数，也能形成对比而显影。
CT平扫即可迅速而准确地显示高血压动脉硬化性脑出血的部位、大小及有无血液进入脑室系统，从而为早期手术治疗和判断患者预后，提供重要参考依据；对于闭塞性脑血管病，CT检查能显示血管闭塞引起的脑梗死的部位和范围；对脑血管畸形和动脉癌等检查，亦可提示病灶部位，大致的形态和轮廓等，从而为进一步行脑血管造影，指明检查方向。
高血压性脑内血肿最常发生在基底神经节，其次为丘脑、脑桥和小脑。基底节出血常亲及内囊，并可进入脑室和蛛网膜下腔。CT表现和血肿的病程有关。新鲜血肿为边缘清楚，密度均匀的高密度区。2-3天后血肿周围出现水肿带，约1周后，血肿从周边开始吸收，高密度灶向心性。2个月后成为近于脑脊液密度的边缘整齐的低密度囊腔。CT可以反映血肿形成、吸收和囊变的演变过程。在吸收过程中，如行增强检查，可见周边的环状增强，至囊变期，则无明显增强。
CT对幕上的脑梗死显示效果较好，对脑干及小脑梗死效果较差。幕上脑梗死除继发出血以外（所谓出血性脑梗死），均为低密度。低密度病灶的分布，与血管供应区分布一致。大脑中动脉梗死病灶呈三角形，基底朝向脑突而，尖端指向第三脑室。大脑中动脉梗死在豆纹动脉，病灶多为矩形。大脑前动脉梗死表现为长条状低密度影。大脑后动脉梗死则在顶叶看到半圆形低密度影，位于大脑镰旁后部。脑梗死早期可有轻度的占位征象，后期有脑萎缩征象。豆纹动脉梗死表现为基底节、内囊、丘脑和脑干的椭圆形、圆形及长条形的低密度影，梗死灶的直径<2.0cm，称为腔隙性脑梗死。小的腔隙是由于血管脂肪透明变性所致，大的腔隙是由于穿通血管闭塞引起。腔隙脑梗死临床诊断困难，脑血管造影也不易显示，而CT只虽好的显示方法之一。出血性梗死是缺血性梗死经抗凝治疗，血栓破碎变小。向远侧移动，血流进入再通，但已有坏死的血管，易破碎而形成出血性梗死。CT表现为大片低密度中出现不规则的高密度出血斑。
脑动脉瘤直径小于1.0cm，无血栓及钙化的动脉瘤，CT检查不易发现。较大的动脉瘤的CT表现与瘤腔内有无血栓有关。分三型：
(1)薄壁无血栓动脉瘤，表现为边缘较清楚的圆形稍高密度处，有明显均一，强化。
(2)部分血栓动脉瘤，增强检查血栓无强化，瘤腔和外层囊壁有明显强化。
(3)完全血栓化的动脉瘤中心区无强化。动脉瘤破裂出血，CT可检查出血液在蛛网膜下腔，脑内或脑室内的分布情况。
(二）磁共振成像（MRI)
MRI是将人体置于特殊的磁场中，利用人体中的氢原子核和磁场的相互作用，产生一种磁共振信号，这些信号经过计算机处理，重建人体内部的图像技术。
脑的正常结构用SE序列扫描，能清楚显示出脑的三种结构，灰质呈白色，白质呈灰色，脑脊液呈黑色。较小的旁中央小叶、岛叶也看得清楚，各脑叶的标志，如顶枕裂、距状裂和扣带回可辨。横断面可以显示基底神经节核及丘脑，内囊“>”形，前肢窄，后肢宽。中脑、脑桥及延髓各部显示清楚，但脑干内神经核一般分辨不清。矢状面扫描，对中线结构显示比较直观。如丘脑下部及垂体结构。冠状面扫描，可显示X-CT相似，但导水管及中孔比X-CT看得清楚，脑池系统也比X-CT显示好，特别是采用快速成像，脑脊液呈白色，比脑池X-CT更有优越性。还看到颅内大的静脉及硬脑膜静脉窦。
脑梗死幕上半球梗死磁共振成像与X-CT显示效果相近，但是显示基底节腔隙状脑梗死及脑干、小脑梗死，磁共振成像明显优于X-CT，显示梗死灶与脑结构的关系，磁共振成像比X-CT清楚。乃成像梗死灶为低信号，凡成像为高信号。幕上较大的血管梗死，病灶为三角形或四边形，基底节及脑干梗死为类圆形或长条形。病变早期可以有轻度占位征象，后期多半有脑萎缩征象。
脑出血以基底节多见，大脑皮质次之，脑干及小脑更少。急性脑出血，血肿信号强度与周围脑组织差别不大。A成像，血肿信号强度高，慢性血肿信号强度更高。
动脉瘤和血管畸形借其高的分辨率和流动效应，磁共振成像能明显地检出巨大的动脉瘤及其输出血管。磁共振成像表现为条状或者圆形状低信号影，血流淤滞或者血凝块，信号强度增加。
(三）发射型计算机断层成像术(emissioncomputedtomography，ECT)单光子发射计算机断层成像术（singlephotonemissioncumputedtomograply，SPECT)和正电子发射断层成像术(positronemissiontomography，PET)是核医学的两种CT技术，由于它们都是对从患者体内发射的7射线成像，故统称发射型计算机断层成像术（ECT)。
SPECT的基本成像原理是：7照相机探头的每个灵敏点探测沿一条投影线-ray)进来的7光子，其测量值代表人体在该投影线上的放射性之和。在同一条直线上的灵敏点可探测人体一个断层上的放射性药物，它们的输出称作该断层的一维投影-projetKrn)。图中各条投影线都垂直于探测器并互相平行，故称之为平行束，探测器的法线与X轴的交角0称为观测角（view)。7照相机是二维探测器，安装了平行孔准直器后，可以同时获取多个断层的平行束投影，这就是平片。平片表现不出投影线上各点的前后关系。要想知道人体在纵深方向上的结构，就需要从不同角度进行观测。可以证明，知道了某个断层在所有观测角的一维投影，就能计算出该断层的图像。从投影求解断层图像的过程称作重建(reconstruction)。这种断层成像术离不开计算机，所以称作计算机断层成像术（computeredtomography，CT)。CT设备的主要功能是获取投影数据和重建断层图像。
在脑血管疾病中可用于局部脑血流断层显像，缺血性脑血管意外的诊断，癫痫致痫灶的定位诊断，判断脑肿瘤的血运，鉴别术后或放疗后复发和瘢痕，以及痴呆分型，尤其对早老性痴呆病的诊断有较高价值。
二、脑血管检查
(一)经颅多普勒超声（TCD)
经颅多普勒（TCD)是利用超声波的多普勒效应来研究颅内大血管中血流动力学的一门新技术。国外于1982年由挪威Aaslid等首推，国内于1988年陆续引进。
由于TCD能无创伤地穿透颅骨，其操作简便、重复性好，可以对患者进行连续、长期的动态观察，更重要的是它可以提供MRI、DSA、PET、SPECT等影像技术所测不到的重要血流动力学资料。因此，它在评价脑血管疾患以及鉴别诊断方面有着重要的意义。但目前经颅多普勒超声的应用还存在着一定的问题，如受操作者技术的影响，目前尚缺乏对正常和异常频谱形态统一判定标准和命名，尚未建立各参数统一的正常值，而且经颅多普勒超声的失败率为2.7%~50%。其原因为老年人（尤其是老年妇女）颅骨增厚、动脉迂曲、动脉移位等。
临床可应用于：
(1)诊断颅内血管阻塞病。
(2)诊断颅外血管阻塞病变(特别对慢性ICA阻塞）合并颈总动脉压迫试验，以了解侧支循环是否良好。
(3)评价颅外血管病(ICA狭窄、阻塞、锁骨下动脉盗血）对颅内血流速度的影响。
(4)诊断与追踪探测颈内动脉夹层动脉瘤。
(5)探测与鉴定静脉畸形（AVM)的供血动脉。
(6)评价WILLIS环侧支循环能力，颈动脉内膜切除手术前，预测夹闭作用；任何一种血管阻塞前后的探测。
(7)诊断颅内其他血管病。①颅底异常血管网症。②动脉瘤。③血管性痴呆。④颈动脉海绵窦瘘。⑤低血流量脑梗死。
(8)间歇监测与追踪研究。①蛛网膜下腔出血后的血管痉挛。②偏头痛的血管痉挛及（或）过度灌注。③急性卒中。④颅内血管阻塞后自发性或治疗后再通。⑤颅内血管阻塞后抗凝治疗过程中的血流改变。⑥血液黏稠度的变化。
(9)连续监测。
(二）彩色双功能超声（TCCS)