第13章 循环系统疾病(2)

常规辅助检查应包括血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、尿酸、肌酐）、血常规、尿常规、心电图等，糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。推荐检查项目包括超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖、6.1mmol/L时测量）、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查（严重高血压者）和胸片、睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合征）。

对怀疑继发性高血压者，根据需要，分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、血及尿皮质醇、生长激素、性激素、肾血流、肾小球滤过率、动脉造影、肾和肾上腺超声、肾上腺CT或MRI、脑和垂体CT或MRI等。

(四）血压测量

血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，可分为直接测量和间接测量两种方法。直接测量法精确、可靠，但它属于一种创伤性检查，因而临床应用范围有限。间接测量主要有3种方法：诊所血压、自测血压、动态血压。

在确定高血压诊断标准的同时，国际上也对血压测量的方法、仪器、环境和测量次数等影响因素作了明确的规定，形成了血压测量的标准化方法，对高血压的研究和国际间比较起到重要的推动作用。

1.诊所血压诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量，要点为：①选择符合计量标准的汞柱血压计或者经国际标准(BHS和AAMI)检验合格的电子血压计进行测量。②使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。③被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。④被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，听诊法测量时应以较高一侧的读数为准。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。⑤测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg，然后以恒定的速率(2-6mmHg/s)缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。⑥收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第，时相（变音）定为舒张压。⑦应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mnHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

2.自测血压对于评估血压水平及严重程度、评价降压效应、改善治疗依从性、增强治疗的主动参与，自测血压具有独特优点；且无白大衣效应，可重复性较好，与24小时动态血压相关性明显优于诊所测压。推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计，正常上限参考值为135/85mmHg。家庭自测血压一般低于诊所血压，135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。

3.动态血压动态血压测量应使用符合BHS和AAMI标准的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。欧洲指南定为120/70mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高的严重程度，适用于诊所血压变异大的患者（同次或不同次就诊时）、总心血管病危险低而诊所血压高的患者、诊所血压和家庭自测血压差距明显的患者、怀疑药物治疗无效的患者。虽然动态血压有很多优点，但由于设备复杂及国际上标准不统一，因此在高血压病的诊断上仍不能取代诊所血压测量。

动态血压测量时应注意的问题为：①测量时间间隔应设定一般为每30分钟1次，可根据需要而设定所需的时间间隔。②指导患者日常活动，避免剧烈运动。测血压时患者上臂要保持伸展和静止状态。③若首次检查由于伪迹较多而使读数小于预期值的70%-80%，应再次测量。实际应用可根据24小时平均血压、日间血压或夜间血压进行临床决策参考，但倾向于应用24小时平均血压。

4.中心动脉压的测量为一种有发展应用前途的非创伤性主动脉内压力测定，目前已发现不同类降压药对中心动脉压与外周肱动脉测压的降压幅度不同。用中心动脉压检测仪测定的中心动脉压可能比用标准汞柱血压计肱动脉测压与心脏血管事件发生相关性好，但目前尚在研究中。

五、治疗

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在降压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。危险因素越多，程度越严重，治疗的绝对效益就越高，治疗的力度就应越大。

(一)降压目标

普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病、肾病患者降至130/80mmHg，老年人降压目标同青年人，当舒张压过低时收缩压降至150mmHg。

(二）治疗策略

所有患者均应首先改善生活方式。高危及很高危患者无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及其并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者可观察相当长一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

(三）非药物治疗

1.减重建议BMI应控制在24kg/m2以下。在人群中平均体重下降5-10kg，收缩压可下降5-20mmHg。高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法主要是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多糖类的摄入；另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。减重的速度可因人而异，一般每月减重2-3X8，首次减重最好能达到5X8，以增强减重信心。

2.减少钠盐WHO建议每人每日食盐量）6s。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3，则基本接近WHO建议。高血压预防试验（thetrialsofhypertensionprevention，TOHP)研究长达10-15年随访结果发现，在高血压前期人群分2组，限钠仅差别33mmd/24h(1.98氯化钠）时，即使降压幅度差别不大，也能明显减少心血管事件发生的长期风险。因此，限盐并不只是对盐敏感者有益。

3.减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量25%以下，血清多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸(P/S)比值维持在1，连续40天可使男性收缩压和舒张压下降12%，女性下降5%。有研究表明每周吃鱼4次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%。因此建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。

4.补充钾和钙增加进食含钾多、含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等对控制血压也有好处。

5.多吃蔬菜和水果研究证明，增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入，可使收缩压和舒张压有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。按营养学会提出的饮食结构“金字塔”标准，每人每日应摄入蔬菜400-5008，但据调查，上海市高血压患者每日摄入蔬菜200s的约占55%、400/的约占10%，水果100吕的约占33%、200吕的约占22%，因此存在明显的蔬菜、水果摄入不足，尤其是蔬菜。高血压患者饮食应以素食为主，适当肉量最理想。

6.限制饮酒尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒、血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，而且饮酒可增加服用降压药物的抗性，如抵消可乐定（珍菊降压片的主要成分）的降压作用，还可使血管紧张素n受体拮抗剂阻断肾素一血管紧张素系统的降压疗效不平稳，血压波动大。此外，乙醇会抑制硝酸酯类如硝酸甘油的代谢，从而加重其头昏、体位性低血压、脑缺血症状等不良反应。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精）308，即葡萄酒在100-150ml以下，或啤酒720ml，或白酒在25-50ml以下；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是酒，越少越好。

7.增加体力活动高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定相应的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、气功等。运动强度必须因人而异，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到220减去年龄（岁）；采用最大心率的60%左右作为运动适宜心率。如60岁的人简易计算法：160-年龄（岁）100次/min。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续30-60分钟即可。运动时要求能自然讲话表示运动强度不过量，能唱歌表示强度不足。

8.减轻精神压力，保持平衡心理长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一。对有精神压力和心理不平衡的高血压患者，应减轻精神压力和改变心态。要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。

9.戒烟虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但大量吸烟，由于尼古丁对血管壁的损伤，常引起大血管硬化或斑块形成（冠心病、脑卒中等）及小血管损伤（脑腔隙性梗死）。此外，大量吸烟可降低服药的依从性并增加降压药物的剂量，如服用P受体阻滞剂时吸烟会抵消其降压及减慢心率的作用。

(四）药物治疗

1.降压药物治疗的重要性

美国2003年公布的高血压指南（JNC7)指出，降低血压可以降低脑卒中，冠状动脉疾病和充血性心力衰竭的危险，并能降低因心血管原因所致的心血管病总病死率和病残率。降低收缩压10-12mmHg和(或）舒张压5-6mmHg，可以降低脑卒中35%-45%，心肌梗死20%-25%，心力衰竭50%以上。有8项随机对照临床研究荟萃分析提示：入选15693例单纯收缩性高血压患者，平均随访3.8年，显示治疗前，收缩压每升高1001，总死亡相对危险度为1.2(P0.0001)，脑卒中相对危险度为1.2(P0.02)，冠状动脉事件相对危险度为1.07(P0.37)，有效达标降压治疗，可以降低总死亡率13%(P0.02)，心血管死亡降低18%，脑卒中降低30%，冠脉事件降低23%。在我国，如上所述，2004年发表的中国居民营养和健康状况的调查结果显示：我国18岁以上人群中，高血压处于“三高三低”：高发病、高致残、高死亡；知晓率低、治疗率低、控制率更低。因此，高血压治疗面临着巨大挑战，高血压防治工作任重而道远。

2.降压药物治疗的原则与要求

(1)降压达标在高血压患者中的益处。INSIGHT(国际高血压降压治疗试验），STOP-2(第二次瑞典老年高血压研究），VAL-UE等，全世界比较重要着名的高血压临床研究已有约30多个，入选高血压患者15多万例，均提示：积极降压达标可降低心脑血管事件。2007版欧洲高血压学会/欧洲心脏学会(ESH/ESC)高血压指南强调：患者获益与血压降低程度密切相关，多项证据支持降低血压对高血压患者有保护作用，同时指出：①降压治疗，显着降低心血管（CV)疾病发病率病死率。②高龄患者，包括单纯收缩期高血压（ISH)患者也可获益。

③男/女CV危险下降程度相当。④不同种族（白种人，黑人，亚洲人）人群均可获益。⑤特定原因事件的发生率显着下降，脑卒中下降30%-40%、冠心病（CAD)下降20%，充血性心力衰竭（CHF)下降40%以上。总之，80%-卯％获益主要来自于血压下降本身。但目前使用治疗措施和治疗药物，仍有40%-50%高血压患者未能达到降压目标。

(2)目标血压。2005年中国高血压防治指南指出：高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。不同人群的目标血压不完全一样：一般高血压患者血压应140/90mmHg；糖尿病高血压患者血压应130/80mmHg；肾功能受损且蛋白尿i/d的患者血压应130/80mmHg，肾功能受损且蛋白尿1/d的患者血压应125/75mmH/；老年高血压患者的收缩压应150mmH/。

2007年ESH/ESC高血压指南指出：高血压首要治疗目标是最大限度地降低心血管疾病的长期总体危险。①对于普通高血压（HT)患者，应将血压降至140/9001珣以下，如患者能够耐受，还可降至更低。②糖尿病及高/极高危患者，以及伴有其他相关疾病（脑卒中，心肌梗死，肾衰竭或蛋白尿）者，目标血压应130/8001，其高/极高危患者包括：收缩压（SP)i80mmH/或舒张压（DP)i10mmH/者。SP160mmH/曰DP70mmH/者。糖尿病或代谢综合征（MS)患者。存在3种或3种以上心血管危险因素者。存在一个或多个亚临床靶器官损伤者。合并心血管或肾脏疾病者。

(3)联合治疗一降压达标有效措施。

1.联合治疗必要性：高血压是多重/多种机制产生的临床综合征，而单一种降压药物往往是单种机制而发挥降压疗效，单药应用仅使30%-40%(部分60%)患者达标，对于多数，尤其高危患者，降压难度大，由此提出需要联合用药原则。