第3章 孕产期心肺脑复苏(2)
§§§第三节 孕产期心肺脑复苏的操作
孕产妇发生循环骤停，心脏仅有微弱颤动或完全停止跳动20-308后，其呼吸亦随之消失。现场急救人员应立即开始基础生命维护，包括A（airway）气道开放，B（breath）呼吸支持，C（circulation）循环支持与D（defibrillation）除颤。首先将患者平卧在硬板床上或地上，垫高其右侧臀部，使孕产妇胸以下呈半左侧卧式，立即用手指裹干净纱布或手帕，或用吸引器（无此设备则用口吸）清除掉阻塞在口、鼻腔及气管口的分泌物、呕吐物、痰液、血块或其他异物，托起下颌，或将其头部侧向一方并后仰，防止舌后坠阻塞呼吸道。现场急救人员分工进行输氧、人工呼吸与胸外心脏按压和建立静脉通道输液加药物，或输血与除颤等心肺复苏术。
在现场急救中，强调“四早”，即急救人员尽早到达现场，CPR尽早开始，早给心脏除颤，及早把孕产妇送入ICU。在ICU进行进一步的生命维护和长期生命维护。
一、人工呼吸法
人工呼吸法是在患者呼吸减弱或停止时，人为地增强通气的措施，须在胸外心脏按压的同时进行，而且做得愈早愈好。因呼吸停顿15s，即可使血红蛋白含氧量降至原有的85%。心脏停搏3min内时行复苏的获救希望最大，超过6min开始复苏者，多数已丧失时机但也不是完全没有恢复的希望，还应尽力抢救。人工呼吸的方法可分为徒手、口对口、器械吸气三大类。
1.徒手人工呼吸法 过去常用的有举臂压胸和俯卧压背两种方法，因其造成的呼吸换气量不大，现已很少应用。
2.口对口人工呼吸法 是现场抢救中，最为简单、适用而有效的方法。术者深吸气后，呼出气体中，CO2含量由4%降至2%，而氧含量仍有15%-17%，可供患者急需。由于气体是在一定的压力下被吹入患者肺脏的，故属于正压人工呼吸，即使胸壁缺损，亦可有效应用。而且患者呼吸道阻力和潮气量的大小，均易为术者感觉到，可随时调整吹气用力的大小，来克服呼吸道的阻力。
口对口（鼻）人工呼吸操作时，应将患者头部置于后仰位，用手托起下颌，将口唇张开，术者用手捏住患者的鼻（口），一次深吸气后，对准患者的口（鼻）部吹入，此时应见到患者的胸廓随之而扩张，否则应检查失败原因，例如漏气、阻塞或其他原因，并一一排除。配合胸外心脏按压，反复进行。一般为16-20次/min。
此法的主要缺点是：
（1）不能提供较高的吸入氧浓度。
（2）气体可以进入胃内，造成胃胀气，尤以呼吸道不够通畅时为甚。
（3）长时间坚持口对口人工呼吸，易因C（G排出过多，使术者感到头晕。
（4）口对口人工呼吸时，还可能发生呕吐和反流，应随时警惕，以防误吸。
3.器械人工呼吸法 有简易呼吸囊、麻醉机或呼吸器等条件时，可气管内插管，行正压呼吸或机械通气，但应注意以下几点：
（1）气管内插管不可过深，以免进入右支气管，发生左肺不张。
（2）挤压气囊的力量不可过大，避免肺泡过度膨胀而破裂，或使胸腔内压力过高，而妨碍静脉血液回流至心脏。同时，肺过度膨胀还易使自主呼吸反射消失，或者不能恢复自主呼吸。
（3）出现自主呼吸时，气囊的挤压要与自主呼吸同步。
（4）应用器械通气时，可接上氧气，以提高吸入气体的氧浓度。
器械人工呼吸法不但可提供较高的吸入氧液度，而且可减轻术者的体力消耗，将精力注意到患者的全面治疗。此外，应用气管切开或气管插管后，使消化道与气道基本分开，可防止误吸的发生。由于其效果最好，因此是医院内常用的人工呼吸方法。
自主呼吸开始恢复时，常是浅而不规则的，气体交换量不足，故须继续进行辅助呼吸，直至呼吸正常后方可停止机械通气。
二、心脏复苏的技木操作
最常用的心脏复苏技术是心脏按压术，它靠建立暂时性人工循环来保证心、脑等重要脏器的供血供氧，使心脏恢复搏动，脑和其他脏器不致发生不可逆的损害。心脏按压术可分为胸外心脏按压术和胸内心脏挤压术两种。
1.胸外心脏按压术 有徒手胸外心脏按压与机械胸外按压两种，均为间接挤压心脏的方法。前者不受条件和地点的限制，可立即就地进行，且简便、实用和有效，是心脏复苏的首选方法。此法是在胸骨部加压，使胸骨后移，心脏在胸骨与脊柱间受到挤压，产生一定的心排血量即人工循环。故胸外心脏按压术的成功因素是抢救者按压患者胸骨的位置、按压使胸骨下沉的深度、按压力的方向与速率等，操作时，将患者平卧在床板、水泥地或地板上，若为未分娩的中、晚期孕妇，则须垫高其右侧臀部，使其胸以下稍向左侧斜卧。术者站在患者一侧，在未进行挤压前，可先用手掌的小鱼际捶击患者的心前区，可使部分停跳1~2mm，应激性增高的心脏恢复跳动；或可消除某些心律失常。但拳击不能替代有效的心脏按压，故拳击2~3次后，仍无心脏搏动者，则立即行胸外心脏按压术。术者肘关节伸直，将一手掌根部置于患者胸骨的中、下1/3的交界处，另一手置于前手的手背上，借体重和上臂的用力，向下施压，使胸骨下陷3=m左右，而后突然放松压力，使心脏充盈，恢复原位，如此做有节奏的按压。按压与放松时间以前者略短于后者为宜。按压次数为60~80次/min，并与人工呼吸相互配合，每按压4~5次，应行人工呼吸一次。
有效的心脏按压，要求能将心室内血液最大限度地挤出；使动脉内产生8kPa（60mmHg）的压力，才能改善脏器、特别是脑组织的灌注。如果按压力过小、过频或着力点不正确，都将使心排血量达不到上述标准，而不利于复苏。但是用力过大或使用暴力，则易发生肋骨骨折、胸骨骨折，甚至引起气胸、血胸、皮下气肿、有时还可引起胸、腹腔内脏器损伤。故施行胸外心脏按压时，宜先试探胸廓的弹性后再决定施加压力的大小。胸外心脏按压还可致胃内容物反流，而误吸入呼吸道内，应注意预防而早行气管内插管。
胸外心脏按压术一般要做剑胸前壁已扪及有力的心跳、血压也已上升后，始能停止。但是，长时间地进行心脏按压的术者，会感到很费力，除要求每位术者要有坚持到底的决心外，以能组织人员轮流进行为好。
判定胸外按压是否有效的标准为：
（1）颈动脉及股动脉能清楚扪到按压时的“脉搏”。
（2）瞳孔缩小，有眼球活动或睫反射。
（3）皮肤红润，口唇、甲床由苍白转紫、再转红。
（4）恢复自主呼吸。
（5）出现脑电波或心电放形。
机械胸外心脏按压可减轻施术者的疲劳，例如最近很多人推荐的正负压心脏按压栗（active compression decompression CPP，简称ACD-CPR），是利用吸盘在原常用标准的胸外心脏按压的松弛期进行主动的提举，以扩张患者的胸廓，使CPR循环的心脏舒张期的胸内压下降为负压，促进外周血回流入心脏，增加心脏的供血与心脏的充盈量，从而使下一次CPR周期的心排血量大增，使CPR效果得到改善。又如带按钮的手动型按压器，可调节其按压深度、按压时间与放松时间，其优点是费用较低，存放、运输与安装较简便，但按压器头易移动，使其不能正确有效地压准胸部而影响CPR效果。还有其他的自动机械胸部按压器，功能虽较好，但价格昂贵，体积大而重，易造成胸骨骨折。所以，机械胸外按压并不能完全替代徒手按压。即使备有机械按压器的医院，由于支放、启动的麻烦与费时，而须先用徒手按压。如需要较长时间徒手按压，为减少施术者的疲劳，可采用机械按压的辅助器械。
2.胸内心脏挤压术 又称开胸心脏按摩术。若胸外心脏按压效果不好，或伴有大量血、气胸等情况，不宜行胸々卜心脏按压者，可做开胸心脏挤压。此术应尽可能请胸外科医生操作。开胸心脏挤压的操作要迅速，尽可能做到无菌，同时做气管内插管正压呼吸。从胸骨左缘外侧2.5cm起，止于腋中线剪断第4、第5肋软骨，即可将手伸入胸腔内，进行有节律的心脏挤压。还可撑开胸壁，在膈神经前方切开心包膜，用单手或双手有节奏地挤压心脏。用力要均勻，每分钟80次左右，并不时更换心脏被按摩的部分。注意避免用单个手指用力，或将着力点放在手指尖上，造成心肌损伤和撕裂。严禁挤压动作粗暴，每次挤压后，放松时间应长于挤压按摩时间，不可压迫心房或使心脏过度移位及扭转，更不能向上抬高心脏，以避免大血管扭转。
不论哪种心脏按压（挤压），心脏开始复跳且心电图表现正常时，不要立即停止按压，常需继续进行短暂的心脏按压（挤压），因为心脏刚复跳时，缺氧所造成的心肌损害尚未完全恢复，常有心肌收缩力差、心排血量较低和血压偏低的表现，以致不能保证冠状动脉和脑部血管的血液供应。手术切口出口血处，应予结扎止血。关胸前应冲洗心包腔及胸膜腔，腔内置抗生素后，在第6、第7肋间安放闭式引流。
由于心脏挤压所造成的心排血量远较正常心排出量为少，并随复苏时间的延长而有逐渐减少的趋势，因此，及早恢复患者的自主心律至关重要。循环骤停后的最初1~2min内，心脏的应激性仍高，在此期间施行胸外按压较易恢复。
3.除颤术 在心、肺、脑复苏中，除颤是决定患者存活的关键。若在进行胸外心脏按压前发现心室颤动，即应先行捶击除颤。捶击除颤法的具体操作是术者紧握拳，用尺侧面在心前区急速用力垂直捶击，偶可在1~2min内复律。在捶击除颤不成功后，可先进行CPR，待约2min后心肌缺氧缓解后，再由胸外科或麻醉科医师施行电除颤。若心室颤动为细颤，则应静注1mg肾上腺素，使其转为粗颤后再除颤，电除颤用同步直流电，在应用时注意：①两电极板的涂胶或生理盐水浸湿的衬垫不得相互接触，以免发生短路。②选择在呼气时放电，放电时任何人不应与患者接触。③电击后，立即检查ECG，了解心律情况，决定进一步治疗。不成功者继续CPR，同时静注1：1000肾上触素10ml，30-60s内再除颤。
三、复苏木中的用药
1.补液 静脉注射葡萄糖与生理盐水相比，用在心肺复苏中，患者的生存率无显著差异。但从它们对神经系统的影响来比较，以生理盐水为好。
2.拟肾上腺素药物应用 肾上腺素（能与α、β受体结合）、去甲肾上腺素%作用于a受体）和异丙肾上腺素（作用于β受体）均有兴奋心脏、增加心肌收缩力和扩张冠状血管等作用。是心肺复苏中较常应用的药物。
（1）用药途径。多经静脉注入或心内注射以促进心脏复跳。一般心内注射（用所谓的“心三联”）的穿刺点是在胸前第4肋间，距胸骨左缘2-3cm处，抽出回血后，便可注入药物。穿刺时须暂时停止加压人工呼吸，以免刺伤肺组织。胸外心脏按压时的心内注射，还有伤及冠状动脉的可能，故有人改用1ml肾上腺素，稀释到10ml，经气管插管滴入，可被迅速吸收而起心脏复跳的促进作用。在胸内挤压心脏时，才可在直视下将药物注入心内，以增强心脏收缩力，改善循环状况。
另外，目前还有主张用肾上腺素1mg，阿托品1mg，利多卡因100mg的“新三联”注射的。
（2）用药剂量。肾上腺素用量目前存在许多分歧。国内外均有人提出在心脏复跳前可用10mg、15mg，甚至45~75mg（所谓超大剂量）的肾上腺素。从产科的立场来看"因肾上腺素等血管活性药物"可使子宫胎盘血流灌注量减少，故在孕期心肺复苏时，使用肾上腺素时必须慎重。在心脏按压无效，必须加用肾上腺素时，首量以0.5-1mg较为稳妥，若首量无效，3-5min后可重复1~3mg。
3.钙剂的使用 由于钙离子能增加心肌的应激性，改变心肌细胞周围的钙离子浓度，为了加强心肌收缩，增加心肌张力，增加心排血量，可用10%氯化钙1~4ml静脉注射。但韩能增强洋地黄的毒性作用，故心跳停搏前用过洋地黄的应慎用。大剂量钙还可出现心动过缓、过早搏动、心肌颤动，亦须注意防止。因此，心搏骤停一般不首先应用钙剂，仅在高血钾，低血钙或钙通道阻滞药中毒的病例才考虑使用。