第4章 孕产期心肺脑复苏(3)

4.抗心律失常药的应用 因心室纤颤而致循环停止者，除使用电击除颤（对母儿均无不良影响）外，还可使用药物以降低心肌的兴奋性，常用的有以下几种。

（1）利多卡因。1.0-1.5mg/kg静脉缓注，无不良反应时，5-10min后，可重复1次，或稀释于5%葡萄糖液中，以1~4mg/min速度静滴维持。

（2）普鲁卡因胺。用于对利多卡因无效的心室颤动病例。能有效地预防和治疗各种室性心律失常。常规先按20mg/min静推或静滴，给药累积量达100-300mg后（即5~15min内）可控制心律失常。其后改用1~4mg/min维持。因静推常可引起低血压，故以100mg静滴1h，继以1.0~1.5mg/min维持为好。

（3）苯妥英钠。100-125mg溶于20ml注射液中，以5min时间缓慢静注，必要时每隔5~10min可重复1次，总量不宜超过300"350mg。此药为强碱性，不可用葡萄糖稀释，以免浑浊沉淀。

（4）阿托品。在心跳停止和无脉搏的缓慢心电活动时，可用阿托品1mg静注，每隔3~5min重复1次。还可采用经气管内给药，吸收良好。

5.碱性药物的应用 酸中毒是造成心脏搏动难以恢复的重要原因之一。在心跳停止期，血液pH降低的主要因素是呼吸性酸中毒。这种酸中毒，可靠适当的肺泡气体变换来纠正。但无氧代谢或缺氧代谢可使大量的乳酸在体内贮积，机体很快出现代谢性酸中毒。酸中毒直接影响心脏复苏药物和电击除颤的效果。因此抗酸类药物的应用在复苏中极为重要。在进行心脏按压的同时即可用5%碳酸氢钠200~250ml快速静脉滴注，以后再根据化验结果进行补充。因过多地补充碳酸氢钠等碱性药物又可致代谢性碱中毒，并可导致水、钠潴留，故一般估计，循环骤停5min后，约给5%碳酸氢钠75ml；5~10min后可重复1次，以后根据病情酌用。

四、紧急体外循环

便携式体外循环（cardio-pulmonary bypass CPB）装置应用于院前急救有较好的心肺复苏效果，对脑组织有保护作用。国外的急诊医学工作者与国内刘建林等均报道了应用体外循环于心脏骤停患者的复苏中取得成功的事例，但这些成功事例，均发生在有设备条件和技术人员的胸外科ICU或手术室。结合我国国情与妇产科的现状，目前在孕产妇的心肺复苏中，还是以临终剖宫产代替体外循环来提高回心血量，产生较高的冠状灌注压较为适宜。

总之，心肺复苏成功与否除取决于心搏骤停的病因外，与复苏的早晚及能否正确而熟练地操作有关。一般认为在手术室或产房内发生的意外，恢复机会较多，在医院外发生的病例，抢救成功的机会最少。其原因即在于不能施行及早、正确且熟练的心肺复苏等抢救措施。因此，有必要对所有的医护人员广泛进行复苏术的训练，做到能立即不失时机地在原地进行正确的心肺复苏。这是抢救成功的关键。

五、心肺复苏后的脑复苏与其他处理

心脏复苏成功后，仍须密切监护心脏搏动情况，及时发现室颤复发或再次停搏。如果呼吸恢复迟缓，或者刚恢复的自主呼吸浅慢而功能不全，可给洛贝林（山梗莱碱）6~12mg静脉注射，或二甲弗林（回苏HCL）8~16mg静脉缓注，或哌甲酯（利他林）20~40mg静脉注射，或者加入5%葡萄糖500ml中静滴，以兴奋呼吸中枢，并用简易呼吸器或人工呼吸器做辅助呼吸。也可注射含高渗葡萄糖、胰岛素和钾盐的GIK溶液，以促进心肌细胞线粒体的代谢，有利于三磷腺苷的合成。

心脏恢复自主搏动后，心肌仍处于交感神经高张力状态，易出现异位节律。在发生心律失常时，可用β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）5mg或普拉洛尔（心得宁）5mg以保护心脏（对低血压者慎用）；亦可用利多卡因100~200mg，以纠正室性心律紊乱。为了静脉给药与输液、输血，须建立2-3条静脉通路，其中最好包括一条中心静脉通路。恢复神志，除取决于及时有效的早期急救外，还与复苏后维持有效血液循环、支持呼吸功能、控制肺部感染和防治脑水肿等治疗密切相关。

1.维持有效血液循环 脑的血液供应中断5min以上，可引起局部血管的一系列变化，首先是血流的阻力增大，脑组织的血液灌流减少，继而影响神经细胞的代谢。因此，在心律恢复后，须先维持血压在正常范围内，以保持一定的血液灌注压，才能改善脑组织的血流灌注量。但是，心肺复苏后，低血压较常见，这可能是严重心律失常、血容量不足！心肌受损、药物抑制或酸中毒等因素所引起的。应针对不同原因，采取不同的升压措施。例如，有严重的心律失常者，用利多卡因来纠正室性心律紊乱；用输血浆或右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）以补充血容量的不足；心肌受损者，酌情用洋地黄等强心药以及用碱性药物纠正酸中毒等。作为直接升压的临时措施，多用多巴胺或间羟胺10-20mg，稀释在葡萄糖液内静脉滴注；或用去甲肾上腺素4mg和苄胺唑啉5mg，稀释在100ml溶液内，静脉滴注，以使血压维持在正常范围的最低水平。

2.呼吸管理和肺部感染的控制 呼吸管理不善是复苏后失败的重要原因之一。即使自主呼吸已恢复，但当其通气量仍显不足时，仍应采用麻醉机或呼吸器行辅助呼吸，直至患者的通气量达到正常为止。一般呼吸机可调节潮气量在10~15mlk/，呼吸为15次/min，呼、吸气时间比例为2：1或1.5：1进行通气。除此以外，还应定时做动脉血气分析，使PaCO2不低于3.3kPa（25mmHg）为好。如果患者已恢复浅而快的自主呼吸，又不能与呼吸机同步时，可用小量吗啡或肌肉松弛剂等药物，使自主呼吸受到抑制，由呼吸机来控制呼吸，对改善通气功能有利的。

肺部感染常为复苏后期患者死亡的重要原因，应及早预防。肺部感染常因急救时发生了误吸、复苏后咳嗽反射迟钝、排痰不易或机体抵抗力减弱等所致。故在患者神志难在短期内恢复时应及早行气管切开，以便及时清除气管内分泌物，并使气管内导管与呼吸器相衔接，防止胃内容物反流入肺。气管切开后，每次吸痰时，均应遵循无菌操作，以免感染波及下呼吸道。患者吸入的气体（空气与氧气）还要有一定的湿度，以使痰液稀释，便于排出（吸出）。此外，定时更换体位，以及根据痰细菌培养结果选择有针对性的抗生素等，都是预防肺部并发症的有效方法。误吸后的肺部感染很难控制，故预防误吸的措施特别重要。凡在吸痰时发现有胃内容物进入气管内，除经常吸引外，待患者咳嗽反射恢复后，可分次用少量（5-10ml）生理盐水反复灌洗气管，直至吸出的液体颜色正常。

在抢救过程中，如果出现肺水肿，应采用呼吸器或麻醉机，以高浓度氧行加压呼吸，不断清除呼吸道内分泌物，加用去泡剂气管内滴注或吸入其蒸气，以减少或消除泡沫，并用利尿剂等治疗措施。

3.脑复苏和脑水肿的防治 脑是机体中需氧最多，又最不能耐受缺氧的器官，其重量仅占体重的5%，而耗氧量却占全身耗氧量的20%~25%。循环停止后，整个脑的血流供应立即终止。脑血流停止数秒钟后，脑的氧储备即被耗竭，数分钟内脑细胞内的ATP很快耗损掉。由于缺乏能源，使脑细胞的钠泵运转失灵，大量钠离子进入细胞内，并带入大量水分，导致脑细胞水肿。加之缺氧又可使血管的通透性增大，使血管内液体渗入脑组织内，最后形成脑水肿。脑水肿又进一步使脑血流发生障碍，加重脑组织的损害。所以，脑循环完全终止只需数分钟，便可造成脑组织不可逆的缺氧性损害。因此在心肺复苏后，必须加强脑水肿的防治，常采用的防治办法如下。

（1）降温。降温可使患者的代谢率降低，减少脑的氧需求，以保护大脑，并可预防高热和抑制惊厥的发生。越早行降温，其效果越好。在做心脏按压时，即可用冰帽或颈部置冰袋降温。心脏恢复自主节律后，则全身体表用冷水或冰水擦洗，降温要快，在体温降至30~32°C时，脑皮质的温度可达27~28°C，降温的重点是头部。在降温的同时，可应用冬眠一号、哌替啶（杜冷丁）100mg、异丙嗪（非那根）50mg、氯丙嗪（冬眠灵）50mg、5%葡萄糖250ml半量静脉滴注，或用前三药各半量肌内注射，每6h1次，以防在降温时发生寒战和抽搐。降温时间一般为3d，可根据病情的轻重而增减。病情稳定后，体温可维持在33~34℃，以待脑水肿逐渐消退。定期神经功能检查中，发现患者出现听觉，并有四肢协调活动等大脑皮质功能时，即可停止降温，一般不须人工复温。

（2）脱水。也是脑复苏的重要措施之一，应于心脏复跳，循环较为稳定后立即开始。首选20%甘露醇或25%山梨醇，1~2g/kg体重静脉滴注，4~6h1次；或甘露醇、味塞米（速尿）20mg交替应用，静脉注射后10min即可出现利尿效果，20min颅内压开始下降，2-3h后降至最低水平，作用维持6h。有心力衰竭或须控制入水量时，用味塞米利尿较好。临床上，一般先给20%甘露醇250ml，快速静脉注入，以后可4~6h1次，再给半量或全量；也可与50%葡萄糖60~100ml，或呋塞米20~40mg，或依他尼前（利尿酸钠）25~50mg交替使用，要维持利尿3d以上，并放置导尿管观察尿量。要保持液量的负平衡，一般在第1天宜使出量超过入量500~1000ml，以后维持出入平衡3~5d。脱水的指标是眼球轻度下陷，张力略低，皮肤弹性降低，血压维持在正常水平。通常情况下，24h总入量宜控制在1500ml左右为宜。

（3）肾上腺皮质激素与其他氧自由基清除剂。氧自由基作用于细胞膜脂质，造成细胞的破坏。氧自由基清除剂可中和自由基，避免细胞被破坏，促进细胞的恢复。肾上腺皮质激素是脑复苏过程中的常用药，它可抑制脂质过氧化，保护脑细胞不被氧自由基破坏，还具有降低血管通透性的作用，对防治脑水肿有一定功效。给药要早，量要大，一般用地塞米松20-40mg静脉滴注，每日2-4次，用药3-5d。亦可选用氢化可的松200-400mg静脉滴注，每日1次，持续3~5d。

甘露醇也有抗氧化剂的功能。其他如三磷腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、7-氨酪酸以及维生素B1、维生素B2、维生素C及维生素E等，均有抗氧自由基作用，故常用三磷腺苷20~40mg，辅酶A50U，细胞色素C15-30mg，7-氨酪酸1.0~2.0g，以及维生素B1、维生素B2和维生素C等，可加入静脉输液中输注，或溶于5%葡萄糖500ml中静脉滴注，维生素E口服以促进脑细胞恢复。

（4）其他。脑缺氧后，常出现肌肉强直或阵发性抽搐，更增加氧耗量，加重脑水肿的发展。为控制抽搐，可用作用迅速的地西泮（安定）和硫喷妥钠，也可用作用慢而持久的苯妥英钠（大仑丁）。根据其特点，可交替使用。硫喷妥钠对脑缺氧有保护作用，及早应用，效果较好。其他镇静药物对抽搐有抑制作用，也可根据情况联合使用。

另外，高压脑灌流和高压氧治疗，最好与胞血管扩张剂并用，以纠正高压下吸氧所引起的脑血管痉挛。

如果心脏停跳的时间很短（在4min以内），心肺复苏后循环稳定，自主呼吸及时恢复，体温正常，各种生理反射存在，未见病理反射，患者可望在短时间内苏醒。已出现听觉和四肢协调活动者，则可不做以上的全身降温和脱水等疗。

4.急性肾衰的防治 心搏骤停后，若循环障碍持续的时间过长，可使肾小管缺血坏死，发生肾衰竭。在抢救过程中，应注意保护肾脏。留置导尿管，及时而足量地补充血容量，保持一定的肾灌流压力，是防治肾衰竭的关键。发现尿量较少时，可用多巴胺与呋塞米，以升压利尿；如果已发生肾衰竭，则按一般肾衰竭进行处理。

5.胎儿宫内窘迫与新生儿窒息的处理 无论是产科原因，还是非产科原因引发的孕妇呼吸、循环骤停，均将导致胎儿宫内窘迫和新生儿窒息，甚至新生儿心跳、呼吸停止。其严重程度亦决定于孕妇心肺复苏的成败。新生儿窒息或心脏停搏的复苏原则见有关胎儿窘迫和新生儿窒息的复苏内容。