第5章 产科休克(1)

§§§第一节概述

一、病因

产科休克常由多种原因综合引起，常见病因如下。

1.失血 为产科休克最常见的原因，以产后流血、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫外孕、流产等为主。

2.创伤

（1）子宫破裂、宫颈和（或）阴道严重裂伤（包括血肿）。

（2）产科手术。困难的产钳手术，臀位牵引及胎膜破裂后晚期的胎儿内倒转术，或由于胎盘滞留反复揉挤、逼压子宫及人工剥离胎盘等操作所引起。

（3）羊水过多与多胎妊娠分娩后，宫腔突然排空。

（4）妊娠子宫扭转或子宫内翻等。

3.感染 如感染性流产、产褥感染、羊膜腔感染综合征等。

4.栓塞 羊水栓塞、空气栓塞或血栓栓塞。

5.电解质紊乱 持久严重的妊娠剧吐、长期低盐饮食、服用利尿药引起的低盐综合征等。

6.其他

（1）孕期营养不良、贫血及心血管功能异常。

（2）先兆子痫或子痫。

（3）产程过长，由于疼痛、精神疲惫、少食少睡等原因造成脱水、酸中毒，如合并失血、感染，则易致休克。

（4）全麻、静脉麻、腰麻及硬膜外麻醉，可干扰心血管的神经调节功能，而出现神经性低血压。亦可因应用过量解痉药造成血管过度扩张等。二、发病特点（1）患者大多年轻体健。出血、创伤或感染多数局限于子宫及其邻近区域，如能及时去除病因，多易迅速治愈。

（2）孕妇循环血量及血管外体液量显著多于非孕妇，凝血功能亢进，加之胎盘分泌多量肾上腺皮质激素，对失血的耐受性较强。

（3）孕、产期子宫壁血窦怒张，血液淤滞，容易产生羊水栓塞或空气栓塞；且此时凝血功能亢进而纤溶功能抑制，易于发生弥散性血管内凝血（DIC）及消耗性凝血障碍。

（4）妊娠子宫，尤其是胎膜已破、宫颈扩张后，为细菌入侵创造了条件；坏死胎盘、胎儿组织有利于细菌大量繁殖；足月妊娠时，宫腔表面积可达7m2，细菌毒素易被吸收入母体血循环；同时坏死、感染的胎盘、胎儿组织，阻碍了机体的防御反应及抗生素作用。因此，孕、产期子宫感染易并发感染性休克，且给抗休克台疗带来一定困难。

产科休克的患者绝大多数起病急骤，病情危重，因此，抗休克治疗过程中，要首先针对病因治疗，同时，防止心血管和呼吸功能失代偿，包括去除病因、扩充血容量，纠正酸中毒，改善细胞代谢，DIC的治疗及并发症的防治。

§§§第二节产科休克的临床监测

一、一般临床监测

1.血压 血压虽不是判断休克的唯一标准，但仍为观察休克的综合项目之一，但当休克早期，出现循环紊乱时，机体通过代偿机制确保血压稳定。因此，血压不能成为反映休克最敏感的指标。实验证明，当心排血量已大幅度下降时，血压至少在40min后才见下降；而心排血量尚未完全恢复时，血压却最先恢复正常。相比之下，如心率、脉压差、尿量等变化均较血压敏感。特别是脉压差的动态改变是观察血流动力学的重要指标。脉压差的缩小除每搏量减少外，尚有外周血管阻力增加的因素，故治疗后脉压差增大，表示心排血量增加、外周血管阻力减低。这些改变往往是血循环改善的先兆，其临床意义远较单纯收缩压增高为大。

一般认为收缩压降至80mmHg以下（原有高血压者血压下降20%以上），脉压差<20mmHg且伴有其他组织血流减少之表现，即可诊断为休克。经过治疗，收缩压至少应在80mmHg以上，脉压差在30mmHg以上，否则尽管血管扩张，组织血流灌注仍不能维持。

常用的袖带间接测压和动脉直接测压读数差距很大。有报道指出，自动间接测压值有趋向正常的倾向，因此有可能出现这样的风险：在我们获得一个较为“满意”的间接血压值时，患者可处在休克之中。因此，对休克患者提倡采用直接测压。

2.脉搏 休克早期由于交感神经一肾上腺髓质系统活动亢进，脉搏细数；休克晚期心搏无力，则脉搏慢而细。脉搏强度系由循环血量、心排血量、心肌收缩力和血管张力四者所决定，故除速度外，脉搏是否有力亦很重要。有时血压虽低，但脉搏清楚可及，说明情况好转。

3.尿量及尿液检查 尿量多少反映肾脏毛细血管灌注量，是作为内脏血流灌注量好坏的一个重要指标。如每小时尿量<25ml，说明肾血管痉挛、血压过低或血容量不足。当出现无尿或少尿时（尿量<17ml/h），除及时观察尿量外，当查尿比重、酸碱度及尿常规，以便与急性肾衰竭相鉴别，并须高度警惕急性肾衰竭的发生。如尿量达到30ml/h以上，则说明内脏血管痉挛已解除，血容量增加。

要警惕患者可能存在一些影响尿量的其他因素，如危重患者和创伤患者的反应性高糖血症，复苏中使用高渗溶液等可产生明显的利尿作用。颅脑损伤涉及神经垂体时，甚至于可产生尿崩症。反之，尿路损伤可导致少尿甚至无尿。对这些因素应注意排除。

4.甲皱微循环 是临床粗略直接观察微循环的方法，系通过四肢末端毛细血管再充盈时间来表达。以手指轻压患者指（趾）末端，随即松开，如被压处由苍白迅速转为红润，说明末梢微循环良好。用显微镜直接观察甲皱或眼球结膜毛细血管襻的数目、口径、长度、血色、血流速度、血细胞聚集程度、管襻显现规律及血管舒缩等，对休克时微循环的改变，治疗措施的制订及效果的观察，均有一定帮助。

此外，患者的意识与表情，是反映神经中枢血液灌注量的基本指标；皮肤颜色、温度与湿度，如面色苍白、四肢湿泠、指趾发绀等表示外周血管收缩、毛细血管灌注不足；皮肤出现紫蓝色斑点是外周血液淤滞表现，对休克程度的判断均有一定帮助。

二、临床实验室检查

1.血象 动态观察红细胞计数、血红蛋白测定及血细胞比容的改变，可了解血液有无浓缩或稀释，以指导补液的种类与数量。同样通过血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、试管法凝血时间、部分凝血活酶时间及纤维蛋白降解产物测定的前后比较亦可判断休克动向的好坏，了解微循环中有无弥散性凝血及弥散性凝血病情的发展。“3P”试验阳性，可证明其存在，但阴性却不能有卩除弥散凝血的诊断。

2.血液酸碱平衡观察 CO2结合力是一般医院常用的简便方法。它代表来自碳酸盐和碳酸的CO2总量，故受代谢和呼吸两方面的影响。正常值为22-31mmol/L（50~70vo1%），升高或降低反映休克期间代谢性酸中毒的好转或恶化。有条件单位，宜取动脉血做血气及血pH值的检查和分析。动脉血氧分压（PaO2）正常值为80~100mmHg，PaCO2正常值为32~45mmHg，它们的升降可判断呼吸功能、组织摄氧和代谢活动的情况。如果动脉血和静脉血的PaO2差很小，说明微循环血流不畅或组织利用氧的能力降低，反映休克严重。

3.其他必要时，检查肝、肾功能等。

三、成流动力学监测

休克的血流动力学表现有两个类型，即“高动力型循环”和“低动力型循环”。所谓高动力型循环时指具有较高的心排血量和较低的体循环阻力；而低动力型循环则具有低的心排血量和高的体循环阻力。

1.中心静脉压的测定 它反映心脏的泵血功能、回心血量，并与血容量、静脉血管张力大小、肺循环阻力等多个因素有关。正常值为6~12CmH2O。严重休克患者需要测定中心静脉压（CVP），以确定回心血量及左、右心室射血能力能否提供有效的心排血量。CVP更常作为休克扩容治疗中补液是否恰当的参考；观察它在补液前后的动态变化更具有重要的临床意义。

补液过程中，如血压回升满意，或病情明显好转而CVP回升缓慢，说明有效血容量显著不足。如CVP回升过速，但血压或病情无明显改善，则血容量并不欠缺甚至可能相对过多，而是心脏排血功能降低，宜给氧、强心、抗酸中毒治疗。CVP过高而动脉压正常，说明静脉血管过度收缩，肺循环阻力增高，宜用血管活性药物一α受体阻滞药或β受体兴奋药解痉。

如初测时，CVP正常，>10cmH2O，但患者仍处于低血压状态，可见于血容量不足、静脉血管痉拏或心排血功能减低者，此时应做冲击试验（补液负荷试验），在5~10min内快速输液100~200ml，如CVP不变而血压有较满意回升，提示血容量不足，需继续补液。如CVP上升3~5cnmHO，说明血容量已补足，可能为心脏排血功能降低，治疗应从加强心脏功能入手。试验时应严密观察，如有气促、呼吸困难和肺底部出现啰音，为左心衰竭的早期征象。

对休克患者，一般须保持CVP于10~15cmH2O水平，才足以维持有效循环量。如CVP>14cmH2O或治疗中出现心力衰竭，则应减慢或停输并采取适当措施以改善心脏功能。

2.心排血量（CO）测定 心排血量是衡量心脏功能状况的综合性指标，成人生理正常值为4~6L/min，在高动力型循环可高达10Cmin以上，而在低动力型循环时可低至2L/min以下。目前临床通过动态观察氧输送（DO2）和氧耗（VO2）的相互影响来确定CO是否适当，即应用强心、扩容等措施，“滴定式”地提高DO2，然后观察B的反应，如果VO2伴随DO2提高而增加，则表明DO2不敷机体代谢需要，称作“DO2-VO2依赖现象”，应尽一切努力继续提高CO，否则将导致机体缺氧。如果V不再伴随DO2提高而增加，则表明DO2已能满足机体代谢需要，上述方法对于指导心源性休克和低容量性休克的治疗具有肯定价值，但对于脓毒性休克的意义尚存在着争议。DO2和VO2则可通过公式计算。

近年来，脉搏血氧饱和度（SpO2）监测技术已在临床广泛应用于监测休克和指导复苏。据称，当心排血量下降而导致外周灌注不良时，SpO2仅在2min内即可作出反应。但须注意，SpO2具有对血氧含量和流量变化的双相反应性。在局部流量充足时，SpO2跟随血氧含量变化，故也被用作肺功能监测。只有流量不足时，才追随流量变化，因此，在SpO2降低时，至少应同时检测动脉血气鉴别原因。

3.右房压（RAP）和肺动脉楔压（PAWP）的测定 RAP和CVP的意义是一样的，均被视为右心前负荷，PAWP则被视为左心前负荷。它们在一定程度上可以反映右心和左心充盈血量的多少，所以也被称为“容量负荷”。孤立的RAP和PAWP数值，临床意义不大，应结合临床进行连续、动态的观察。最好方法是进行“容量负荷试验”，即在20~30min内快速输入500ml液体，同时观察血压、心率和心排血量的变化。如果血压无明显增加、心率减慢、心排血量增加，则说明前负荷不足，应继续输液；反之，则应限制输液。休克患者普遍存在心血管顺应性降低，可适当维持较高的RAP、CVP和PAWP。

（四）混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测

在DO2不足时，外周通常要通过增加氧提取（O2ext）以尽可能减轻缺氧，从而导致SVO2值下降。正常的SVO2约为0.75，满意的复苏应使SVO2接近这个数值。但脓毒性休克存在细胞摄取和利用氧的障碍，因此，即使在组织严重缺氧时，SVO2也处在较高的水平，对此应予注意。

（五）动脉血乳酸监测

血乳酸定量监测在休克和复苏监测中具有重要价值。动脉血中乳酸浓度正常值为1mmol/L，在危重患者允许达到2mmol/L。休克和低灌注导致糖乏氧代谢和高乳酸血症，后者也可见于应激、肝功能不全、碱中毒等情况，但缺氧所致的高乳酸血症则较严重，常伴有酸中毒。因而高乳酸性酸中毒的严重程度对判断休克和复苏效果有重要价值。可是乳酸的半衰期为30min至10余小时，难以反映休克和复苏的即时变化，其敏感性不及其他机体的即时生理反应。

（六）胃肠黏膜内pH（intramucosal pH，pHi）值监测这项在20世纪80年代末才开始用于临床的循环监测技术；有使用方便、无创、结果可靠等优点，而被临床广泛接受。1993年初国内若干医院ICU也采用这项技术，并取得一定经验。