第六章　控制性超排卵

最早期的体外受精-胚胎移植技术（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）在自然周期采卵进行，每一周期可供应用的卵子通常只有一个，最后进行胚胎移植的机会和移植胚胎的数目都受到严重的限制，因此成功率较低。控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）指以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟。这一技术极大改善了之前的结局，对于提高IVF-ET的成功率以及现代辅助生殖技术的建立和发展发挥着重要的作用。

第一节　促性腺激素激动剂的应用

一、促性腺激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）及其类似物（gonadotropin-releasing hormone analogues，GnRH-a）

GnRH是由下丘脑脉冲式分泌的多肽类激素，90～120min释放1次，促进垂体促卵泡素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）分泌。GnRH-a是GnRH的高效类似物，不同分子结构的GnRH-a生物学效价存在显著差别，是天然GnRH效价的25～100倍，常用制剂有布舍瑞林、组氨瑞林、亮丙瑞林等，目前以曲谱瑞林生物学效价最高，临床应用最广泛。

GnRH-a具有较天然GnRH强10～20倍的受体亲和力和抵抗酶降解能力。给药初期，可诱导垂体释放大量FSH和LH以及增加GnRH受体的数量，出现垂体激发作用，产生一过性flare up效应，促使血清促性腺激素（gonadotropin，Gn）水平暂时性升高；持续给药则表现为持续的垂体-卵巢轴抑制效应，激动剂受体复合物的内吞，受体数量减少，Gn合成释放显著减少，低水平FSH、LH会引起卵泡发育停滞并导致性激素水平下降达到去势水平。这是一种可逆的垂体降调节作用，可促进垂体Gn细胞脱敏，防止早发月经中期LH高峰、卵泡过度黄素化，同时抑制高雄激素血症，提高妊娠率。但使用GnRH-a过量，则可造成垂体和下丘脑的过度抑制，从而导致卵巢反应性降低，Gn用量增加。此外，GnRH-a亦可抑制颗粒细胞E2合成，产生可能的溶黄体作用，不利于胚胎着床和妊娠继续。

二、促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-antagonist，GnRH-ant）

GnRH-ant作为新一代的控制性超排卵药物，具有安全、有效、方便，Gn用量较GnRH-a明显减少等优点，越来越受到重视。第一、二代的GnRH-ant由于组胺反应所致的副反应现已被淘汰，目前主要使用的是第三、四代的产品，市场上常见的有Cetrorelix、Cetrotide等。GnRH-ant的使用的剂型包括短效和长效两种，剂量分别为3mg和0.25mg，但是临床上常用的还是短效0.25mg。

由于GnRH-ant对垂体的抑制程度轻且不存在“flare up”效应，因此该药物对卵巢反应不良、多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以及具有卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）风险的特殊人群有着独特的优势。