第3章 糖尿病常识入门(3)
20世纪80年代末，有一个外国学者提出一个名词X 综合症，后来人们把X 综合症改为代谢综合症。代谢综合症至少包括八个方面内容，称之为八高，即高血压、高血脂、高体重、高血糖、高血黏稠度、高尿酸、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。如果一个人在这八个高中占了两高以上，即使血糖不高，也很容易得糖尿病。因此，人们把代谢综合症者也划为糖尿病的高危人群。
当然，糖尿病高危人群只是容易患糖尿病，并非是已患糖尿病者，只要对糖尿病有防范意识，做到防患于未然。这些高危人群应该积极主动地进行饮食控制、增强体育锻炼、调整好生活、工作节奏以及良好的心态，那么得糖尿病的机会就会减少，甚至不患糖尿病。另外，高危人群要保持自身健康还要主动定期体检，尤其是必须查血糖，对糖尿病做到早防早治。
糖尿病会引起肾病吗
糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，也是较严重的微血管并发症，它是糖尿病患者主要的死亡原因之一。糖尿病肾病的主要病理特征是。肾小球硬化，其发展过程在初级阶段只表现为渗透性改变。如果早期诊断，早期治疗。肾脏病变尚能逆转，而一旦出现持续性蛋白尿，则表示已发展到临床期肾病。这时就难以逆转了。当然，通过有效的治疗还是可以延缓病变的发展，但这会给患者造成很大的痛苦和经济负担，因此糖尿病患者要特别强调对糖尿病肾病的早期诊断。
常听到有人说糖尿病肾病无法早期发现。其实，这个结论是武断的。丹麦医学家莫根森认为，Ⅰ型糖尿病患者大约在发病6～10年后发生肾病，Ⅱ型糖尿病患者在发病11～20年后发生肾病。但因Ⅱ型糖尿病起病隐匿，病程较难推断，故Ⅱ型糖尿病并发肾病的时间可在诊断糖尿病前或诊断糖尿病后的任何时间。所以应注意在Ⅰ型糖尿病病程6年内，Ⅱ型糖尿病一经确诊，就应注意做糖尿病肾病的有关检查，以便早诊断、早治疗。糖尿病肾病早期诊断的具体检查项目推荐如下：
（1）彩色超声检查肾脏或行碘一邻碘马尿酸钠肾图检查。这两种检查均能发现患者肾脏体积及肾脏血流情况。糖尿病肾病期时有肾脏体积增大及高滤过表现。这可能与糖尿病患者肾血管扩张，尤其是入球血管扩张、肾血流增加和肾小球毛细血管静脉压增加有关。肾图仪检查并经微机处理能得到有效肾血浆流量（ERPF）和肾脏指数（R1），如与肾小球滤过率（GRF）结合起来，能良好判断糖尿病患者并发肾病的情况。即：肾小球滤过率与肾脏指数两者均正常为肾功能正常；均升高为肾脏高滤过状态；肾小球滤过率正常，肾脏指数下降属于隐性糖尿病肾病；两者均下降为临床糖尿病肾病。
（2）微量白蛋白测定。在临床蛋白尿之前，尿白蛋白排出已呈亚临床性增高，称为微量白蛋白尿，健康青年人休息时，尿白蛋白排出率（UAER）很少超过15微克／分，健康人尿白蛋白排出率95％的可信上限为20微克／分，因此将尿白蛋白排出率每分钟大于20微克而小于200微克（>；；20微克／分，&；200微克／分）定为微量白蛋白尿，这已被包括中国在内的多数国家所接受，但应排除酮症、泌尿系感染、肾炎、高血压等影响因素，并要求在1～6个月内测3次24小时尿，如有两次符合以上标准，即定为持续性微量自蛋白尿。这证明患者处于早期糖尿病肾病阶段。
（3）尿N—乙酰—p-O-D 氨基葡萄糖苷酶（NAG）及微量转铁蛋白（TRF）尿测定：（N—乙酰—β—D）氨基葡萄糖苷酶分子量为30000～140000，是一种高分子糖蛋白。它是广泛存在于人体内的一种重要的溶酶体水解酶，肾内特别是近曲小管上皮细胞内含有较多N—乙酰—β—D 氨基葡萄糖苷酶。正常情况下，它不能从肾小球滤出。在有肾脏病变后，血N—乙酰—β—D 氨基葡萄糖苷酶可被肾小球滤出，使尿中N—乙酰—β—D 氨基葡萄糖苷酶升高。医学研究发现，尿N—乙酰—β—D 氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐比值的增高早于尿蛋白排出量的变化。故测定尿N—乙酰—β—D 氨基葡萄糖苷酶活性变化更有助于早期诊断糖尿病肾病。转铁蛋白分子量为77000，与白蛋白（Alb）分子量接近，为中分子量蛋白质，但转铁蛋白所带负电荷明显少于白蛋白，这样更易通过带负电荷的肾小球滤过膜。有人认为，Ⅱ型糖尿病患者微量转铁蛋白尿出现较早，且尿转铁蛋白／尿肌酐比值较白蛋白／尿肌酐比值变化更敏感、更显著。故微量转铁蛋白尿对糖尿病肾病的早期诊断可能较白蛋白尿更敏感。Ⅰ型糖尿病患者也有相似情况。
（4）尿白蛋白片段测定（UAF）。尿白蛋白经巯基乙醇处理后，再经电泳可分离出3个片段。研究认为，有微量白蛋白尿的糖尿病患者，尿中均有白蛋白片段存在，且微量白蛋白尿阴性的糖尿病患者中，仍有30％为白蛋白片段阳性，所以认为白蛋白片段测定可以作为尿微量白蛋白出现前预测糖尿病肾病发生的早期指标。
以上介绍的几种方法能够帮助早期发现糖尿病肾病，不同患者、不同医院可根据实际情况，选择以上一种或几种方法为糖尿病患者做检查，早发现、早治疗，以达到控制糖尿病肾病发生、发展的目的。
糖尿病神经病变能早期发现吗
医学家认为糖尿病神经病变是完全可以早期发现的。糖尿病神经病变包括中枢性和周围性病变两大类。中枢神经系统包括脑和脊髓，糖尿病周围神经病变包括脑神经、感觉神经、运动神经和自主神经病变四种。
脑神经共12对，多数都能受到糖尿病的影响。脑神经受累可表现为上眼睑抬不起来、眼球活动障碍、看东西双影、听力下降等。视觉或听觉诱发电位可帮助早期诊断，国内报道这在无症状的患者中阳性率可达85％以上。
末梢感觉异常是多发性神经病变最常见的一种类型。感觉障碍从足趾开始，随着病程进展逐渐发展到足及小腿，上肢较晚累及，呈典型的短袜或手套型感觉障碍。若以粗纤维神经受累为主，表现为本体感觉障碍，可见患者膝腱反射减弱或消失。可以测定患者的触觉、压觉、震动觉和关节位置觉，了解病变程度。体感诱发电位也可帮助早期诊断。若以细纤维神经受累为主则表现为感觉异常，有时有烧灼感或针刺样痛等，测试可见患者感觉神经传导速度减慢。对称性运动神经病变多见于50岁以上的患者，主要表现为逐渐出现进行性肌无力，以一侧或双侧大腿为明显，膝腱反射减弱或消失，早期检查可见股神经运动传导速度减慢，或不对称，部分患者可出现脑脊液量的增加。单神经病变及多发单神经病变除脑神经外多见于近端运动神经及躯干神经，也可通过检查神经传导速度、体感诱发电位的波幅、潜伏期等来测定。近年来以微钨丝电极插入神经记录神经电位，能更准确地了解神经传导情况。
糖尿病自主神经病变的检查可以使相当一部分患者在无症状时检出神经受累情况，为早期诊断提供帮助。在心血管系统主要表现为心率异常及体位性低血压。安静时心动过速，心率相对固定。进行各种刺激时心率变化较小，有的则表现为夜间心率减慢不明显。体位性低血压是指从卧位转为立位时收缩压下降超过4千帕（30毫米汞柱）。在使用利尿剂、血管扩张剂，有时用胰岛素治疗可使症状加重。在胃肠系统则主要表现为食管蠕动减慢，括约肌张力减低，胃无张力，排空延迟，潴留增多，胆囊收缩不良，小肠蠕动紊乱，出现腹泻，大肠张力强，出现便秘，肛门括约肌失控，有时不自主粪便往外流，这些可通过胃镜、x 线及压力测定检出。在泌尿生殖系统则表现为膀胱逼尿肌收缩乏力，尿流变弱，排尿时间延长，残余尿增多。男性性功能障碍，出现阳痿、性欲减退等，可以通过夜间阴茎膨胀试验诊断。而女性较少出现性功能障碍。另外，糖尿病自主神经病变还可见低血糖及出汗异常，腿及躯干下部出汗减少，甚至无汗，上半身可能出汗过多，通过检验血糖及查体就可得知。
例如：刘某有糖尿病病史十余年，因关节疼痛自己在家做蜡疗。两天后蜡疗处皮肤大片红肿，起水泡，但刘某并未感觉疼痛。使他奇怪的是，皮肤烫成这样怎会一点感觉都没有？其实，这就是糖尿病神经病变未能早期发现和治疗导致的严重后果。
总之，糖尿病神经病变是可以早期发现的，为了能早期发现糖尿病神经病变，患者应定期到医院检查。可疑并发神经病变者，应做神经电生理检查，查运动神经及感觉神经传导速度、体感诱发电位等，以便早期发现是否并发了神经病变。
糖尿病足是怎么回事
糖尿病足是指因糖尿病神经病变和微循环障碍而失去感觉或并发感染的足部病变。它是糖尿病重要的慢性并发症，是导致患者丧失生活和工作能力的主要原因之一，而且常常造成截肢，使患者丧失生活自理能力，给患者和家庭带来许多痛苦和经济负担。据印度报道，印度10％以上的糖尿病患者是因足部病变而入院，其中70％以上需外科治疗，40％被截肢，经过多年不断的改进治疗方法，糖尿病足的致死率虽已明显下降，但致残率仍然很高，使很多糖尿病患者的生活质量大大下降。早期发现糖尿病足，并给予恰当的治疗是预防其发生和发展的唯一方法。
怎样早期发现此病呢？正确的做法是对可能发生糖尿病足的糖尿病患者足部定期、严格、规律、重点地进行随诊检查，搞好糖尿病知识教育。
糖尿病足多发生在50岁以后，以60～70岁最为多见。肥胖型糖尿病、病程长和血糖经常控制不住经常波动者是好发人群。糖尿病足的发生几乎均由缺血、神经病变、感染这三个主要因素协同起作用。因此，对糖尿病足的预测和早期发现也应从这三方面入手。
有人根据这些因素建立了一种使用计分法预测糖尿病足发生可能性的方法：如患者有感觉异常、感觉减退或感觉消失，分别计2、4、6分；有震动觉及位置觉减弱或消失，各计2分和4分；其足背静脉平卧位时充盈计2分，下肢抬高45度时充盈则计4分；患者具有间歇性跛行、休息痛或夜间痛，每一项按其程度计3—6分；检查外周动脉搏动微弱计4分，搏动消失计6分；对临床加压后充盈时间在5～6秒者计1分，10～15秒计2分，超过15秒计3分；有皮肤发干、变冷、变厚各计2分；有趾甲变厚或真菌感染计2分；并发有其他感染再计4分；足部有鸡眼或脚垫，应各计2分。以上各计分相加，分数值越高，发生足部病变的危险性就越大，超过11分者为高危人群，应进行足部保健教育，密切监测血糖、血脂、血压等。应避免创伤，对小的病变及时处理，防止进一步发展为糖尿病足，并应努力做到以下防治措施：
（1）积极控制糖尿病，合理治疗并发症。
（2）禁忌吸烟，以防止由此引起血管痉挛而加重组织缺血缺氧。
（3）注意保持足部的卫生，如每天晚上用温水洗脚，水不宜太热，用松软毛巾擦干净，特别注意足趾缝间清洁，防真菌感染，对脚汗多的患者，可告其在足底及足趾间抹些滑石粉，勤修剪趾甲，以免损伤甲沟引起继发感染，穿鞋松紧要适度柔软，冬天注意保暖以防冻伤足部。
（4）避免各种足外伤。
（5）发现异常情况及时到医院检查，如发现足部病变包括鸡眼、胼胝等，都应及时让医生处理，如局部发生感染，即使轻微感染，也应使用抗生素尽快控制感染。
（6）如发生了严重坏疽，则必须手术治疗，以免病情加重，危及到生命。
偏瘫与糖尿病有关吗
偏瘫是脑血管病的主要体征。一提到偏瘫，似乎许多人都认为是由脑血管病中风引起的。临床上许多糖尿病患者及其家属总认为糖尿病患者偏瘫与糖尿病是两种不同的疾病。有的患者甚至还问，偏瘫病变在脑，而糖尿病是由胰岛素绝对或相对分泌不足引起的内分泌疾病，偏瘫怎么会与糖尿病有关呢？
但事实上，糖尿病患者发生偏瘫与糖尿病本身有重要关系。这是糖尿病病情不断发展而并发的一种脑血管病。研究表明，糖尿病并发中风占所有中风患者的7％～25％，且中风后死亡率很高，较非糖尿病患者中风死亡率高30％左右。
也许有人会问，糖尿病患者为什么会并发这种病变呢？这是因为糖尿病加速了动脉硬化的发生和发展。在糖尿病患者中，动脉硬化在40岁左右就可以出现，这与糖尿病患者的代谢紊乱是分不开的。糖尿病患者并发高脂血症者约为60％，较正常人高脂血症的发生率（20％～40％）明显升高，且低密度脂蛋白胆固醇与甘油三酯升高，具有抗动脉硬化作用的高密度脂蛋白胆固醇减少，加速了糖尿病患者脑动脉粥样硬化的形成。总之，糖尿病可促发并加重动脉硬化，使血管壁增厚、变硬，管腔狭窄，大脑供血不足。加上糖尿病患者由于激素调节功能异常，可使纤维蛋白原增多，血液黏稠度增高，血流相对减慢，易发生脑血栓，出现偏瘫症状。