第4章 糖尿病常识入门(4)
尽管脑梗塞与脑出血均可引起偏瘫，但糖尿病患者的偏瘫以脑梗死多见，并且梗死部位见于中小动脉比主干动脉多，椎一基底动脉系统比颈内动脉系统多，所以糖尿病患者的偏瘫一般较轻，但可反复发作。尽管其短期预后与非糖尿病患者的脑梗死预后差别不大，但长期观察发现并发于糖尿病患者的预后较差。许多患者因此丧失了生活自理和劳动能力，6个月内复发和死亡的危险比较大。因此，糖尿病患者发生偏瘫后应积极治疗，尽快控制血糖，以防复发及加重。
需要引起重视的是对偏瘫患者要注意常规检测血糖，更应注意检测糖化血红蛋白，以区别是应激性高血糖，还是原患有糖尿病。有调查表明，在中风患者中约有12％～40％的人可出现高血糖，其中有5.3％～52％的患者可见糖化血红蛋白升高，说明这些人以前患有糖尿病未被诊断出来。
总之，偏瘫与糖尿病有很大关系，随着糖尿病患者年龄增大。病史延长，并发偏瘫者增多，应注意预防。而对突发偏瘫患者也应尽早查清是否由糖尿病引起的并发症，以利进行合理治疗。
谁剥夺了你的“性”福
阳痿是指男性患者阴茎不能勃起或勃起不满意，不能进行正常性生活的一种疾病。可分为功能性和器质性两类，功能性阳痿又称精神性阳痿，是精神因素导致大脑皮质功能紊乱而引起的性功能障碍。器质性阳痿可缘于生殖系统疾病、神经系统疾病及内分泌疾病，如糖尿病、甲状腺功能低下、垂体病变等。引起阳痿的原因很多，也比较复杂，因为阴茎勃起是一种复杂的反射性性动作，需要在正常的心理状态下，接受来自许多感受器的刺激，要求具备健全的内分泌、神经、血管和解剖系统，其中任何一个环节受损伤，都可以导致阳痿。
阳痿在糖尿病患者中发病率很高，并随年龄增高与病情加重而发病率上升。糖尿病并发阳痿的发病率达30％～60％，与非糖尿病患者相比，其发病早10～15年。国外报道，约有23％～60％男性糖尿病患者并发有不同程度的阳痿。在有增殖性视网膜病变患者中几乎全部患有阳痿。现在认为，糖尿病性阳痿多伴有膀胱神经症状与糖尿病性血管病变引起的末梢循环障碍，这与自主神经功能损害有密切关系，糖尿病性阳痿是以器质性病变为主。但同时伴有较多精神因素。如因患了糖尿病产生的压力造成的精神忧虑症，吸烟、嗜酒等引起的精神负担。糖尿病患者的阳痿发病率很高，但阳痿并不对生命构成严重威胁，加上患者有时难于启齿，使得医生未能足够重视与及时发现。但对患者来讲，这是很切身的问题，因为一旦患了糖尿病，已对家庭经济和个人工作带来了很大损失，如再并发阳痿，势必给夫妻关系带来不利，因此医生必须十分耐心地询问，患者也需要端正观念，配合医生正确了解病情。从阳痿的发病时间、性欲程度及有无自慰能力等多方面分析病情，判断引发阳痿的原因。如有条件，还可借助检查阳痿的专门方法，如测量阴茎夜间膨胀程度、多普勒超声仪检测阴茎血管搏动、微血管造影测定阴茎血液供应情况等，更具体地明确病因，针对病因适当采用精神疗法，以消除不安、怀疑、恐惧的心理状态。口服药可采用血管扩张药及调节自主神经药，或者在阴茎海绵体内注射血管活性药物。如果合理使用降糖药物，能严格控制血糖水平，早期的阳痿可以好转，也可能治愈。因此，强调糖尿病并发阳痿的患者，不能忽视对阳痿的诊治，而那种认为阳痿与糖尿病无关的观点，是应该坚决纠正的，只有这样，才能对阳痿尽早诊治，争取良好预后。
外阴瘙痒与糖尿病有关吗
曾遇到过这样一位女性患者，主诉外阴瘙痒，曾反复治疗，用过很多药物，均无明显疗效，严重影响了日常生活及工作，痛苦不堪。一位有经验的医生在进行妇科检查后又让患者作了尿常规检查，结果显示尿糖3个加号，随即让患者抽血查了空腹血糖，结果为14毫摩尔／升，明确诊断为糖尿病性外阴炎，转内分泌科诊治。经口服降糖药治疗，配合用1：5000高锰酸钾溶液清洗外阴，局部涂3％克霉唑软膏等综合治疗，半个月后空腹血糖控制在7.3毫摩尔／升以下，外阴瘙痒消失。患者的痛苦在明确诊断、合理治疗后被解除了，恢复了生活的信心与往日的欢乐。
外阴瘙痒和糖尿病有关。但有部分医生及绝大多数患者都不明白它们之间的关系，以致某些妇科及内科医生遇到外阴瘙痒的症状，未能及时做出全面诊断，仅仅是针对外阴炎给予治疗，成了“头痛医头，脚痛医脚”的糊涂医生，给患者延误了诊治，延长了痛苦。糖尿病患者为什么会患外阴炎呢？原因有以下几方面：
（1）女性患者的外阴部位皮肤皱褶较多，容易藏污纳垢，并且摩擦较多，易于损伤。
（2）糖尿病患者的尿中含糖高，外阴部位皮肤易被糖尿污染，再加上患者多饮多尿，局部长期受高糖尿液刺激。
（3）与健康人相比，女性糖尿病患者的阴道内糖原较多，pH 值下降，这种微环境的改变极有利于白色念珠菌的生长及大量繁殖。
因此，女性糖尿病患者外阴部位易发生炎症。其临床表现便是外阴瘙痒，尤其是在夜间奇痒难忍，严重者影响睡眠，有的患者因用力搔抓，可使外阴部皮肤破溃、疼痛加重。检查时，可见到外阴、阴道充血，皮肤破损潮红，病史较长者可见表皮有增厚，伴有皲裂，阴道口和阴道内可见较多豆渣样或奶酪样白带，白带镜检可发现有真菌芽孢。
明确了外阴瘙痒和糖尿病的关系后，可提醒医生对外阴瘙痒患者注意检查血糖以便明确诊断，也可提醒女性糖尿病患者，应注意外阴炎的防治。预防措施为积极控制糖尿病，保持外阴部位清洁卫生，勤换内裤，勤清洗外阴，房事前后更应注意清洗外阴，一旦患有外阴炎，则应在良好控制血糖及清洁卫生基础上，在外阴局部涂抹25％蛇床子软膏、1％龙胆紫或3％克霉唑软膏，还可用清热利湿、解毒止痒的中草药熏洗外阴部位，以提高疗效。
手足麻木、疼痛与糖尿病有关吗
常常见到有这样的患者因手足麻木或疼痛去神经科进行体检，没查出其他病，却查出患了糖尿病，经严格控制糖尿病后，麻木及疼痛也减轻了，可见手足麻木和疼痛与糖尿病有着密切的关系。如果糖尿病患者出现了手足麻木或疼痛的症状，说明已经出现了周围神经并发症。若采用电生理学检查，可发现约90％的糖尿病患者并发有周围神经病变，其临床表现多为对称性病变，下肢较上肢常见，有的表现为手足麻木，有时感觉异常，皮下似有虫爬感，阵发性针刺样疼痛或灼痛，往往夜间疼痛重，患者入睡困难，少数患者表现为放射性或牵扯样疼痛。
糖尿病性神经病变的发病机制目前仍在进一步的探索之中，可能与下列因素有关：
（1）山梨醇积聚因素。因葡萄糖不依赖胰岛素就可进出神经细胞，糖尿病患者长期的高血糖，使神经细胞内葡萄糖的浓度显著升高，葡萄糖被神经细胞内丰富的醛糖还原酶催化还原为山梨醇，山梨醇在山梨醇脱氢酶的作用下生成果糖，山梨醇与果糖因不能穿过神经细胞膜而在神经细胞内堆积，造成神经细胞肿胀、变性。
（2）肌醇减少导致神经细胞内积存了大量山梨醇与果糖，从而使磷脂酰肌醇代谢减慢，钠、钾、三磷酸腺苷酶活性下降，神经组织的能量代谢异常。
（3）非酶促组织蛋白糖化作用造成体内多种糖化终产物大量堆积，导致神经组织的血管功能和结构异常。
（4）神经内微血管基底膜增厚，内皮细胞增生，小动脉硬化，神经组织缺血缺氧。轴浆运转损伤、维生素缺乏及脂代谢障碍等因素也与神经病变有关。
血糖控制不好和病情发展的糖尿病患者多有糖尿病性周围神经病变，有时为Ⅱ型糖尿病的首发症状。所以，临床上接诊手足麻木和疼痛的患者时，为明确诊断和及时治疗，应注意做糖尿病诊断的相关检查。
心肌梗死与糖尿病有关吗
心肌梗死是冠心病的严重类型之一，是在冠状动脉原有病变的基础上引发栓塞导致血供急剧减少或中断，从而使相应的心肌缺血性坏死。人们通常认为这和糖尿病是风马牛不相及的，实际上心肌梗死和糖尿病却有着密切关系。国内外研究认为，糖尿病患者患冠心病比其他类疾病患冠心病的几率高2～3倍，死亡率相应也高2～3倍。
糖尿病患者为何容易并发冠心病呢？这就要归因于糖尿病患者的高血糖、高血脂、高胰岛素血症、高血压、高血黏度。高血糖本身就有利于脂肪沉积于血管壁，糖代谢紊乱时，极多的游离脂肪酸从脂肪组织中被动员出来，造成血液中甘油三酯、游离脂肪酸及极低密度脂蛋白增多，高密度脂蛋白含量降低，高密度脂蛋白的主要功能是将血中的游离胆固醇合成胆固醇酯然后转运到肝脏后经肠道排出体外。因高密度脂蛋白含量下降，使血中胆固醇堆积增加，与甘油三酯、游离脂肪酸及黏多糖等一起沉积于动脉内膜，形成脂质斑块，因此使血管壁增厚变硬，管腔狭窄，导致冠状动脉粥样硬化。由于糖尿病患者的高胰岛素血症、高血糖引起的高血浆渗透压、蛋白糖基化、高血液粘度、组织缺血缺氧、微循环障碍等，更加速了动脉粥样硬化。可见，糖尿病患者更易发生冠心病，且病情的严重是不堪设想的。
糖尿病患者并发冠心病后，随病情加重，除表现有心绞痛外，常发生心肌梗死，且无痛性心肌梗死的发生率较高，主要特征是患者出现了心肌梗死，未感到胸痛，这种情况大约占糖尿病并发冠心病发生心肌梗死的24％～42％。关键是并发冠心病的糖尿病患者同时还有心脏自主神经功能病变。这种无痛性心肌梗死患者可有胸部不适、出冷汗、精神异常、血压下降的表现。另外，有的糖尿病心肌梗死患者既往可无任何症状而出现充血性心力衰竭及心律失常，这通常与患者冠状动脉硬化严重，且平时无自觉症状延误了诊治有关。
总而言之，糖尿病患者并发心肌梗死发生率高且严重，预后不良。据有关专家统计，糖尿病并发心肌梗死的住院患者，5年后的生存率仅为25％～37.8％，而非糖尿病患者的5年后生存率为55％～83％。因此应尽可能避免糖尿病患者发生心肌梗死，严格控制好糖尿病患者的血糖、血脂、血压等促发冠心病的因素，对已有冠心病的糖尿病患者注意摒弃各种应激因素，如过量饮食、寒冷、吸烟、紧张、低血糖反应等诱发心肌梗死的因素是非常重要的。遇到心肌梗死的患者应筛查其是否同时还患有糖尿病，以便制定更合理的抢救计划。
失明是否与糖尿病有关
失明给人们的生活带来极大的麻烦和痛苦。1985年美国糖尿病中心报告，糖尿病引起失明的发病率是非糖尿病患者的25倍。可见，糖尿病是当前引起失明的主要原因。
导致糖尿病引起失明的主要原因是视网膜病变、白内障、玻璃体出血及继发性青光眼等。其中，最常见的是视网膜病变，糖尿病控制越差，病程越长，视网膜病变的发生率及严重程度就越高。在Ⅰ型糖尿病患者中病程超过9年者，大约有50％出现视网膜病变，超过15年者则有90％～95％出现视网膜病变，18年后则大部分出现增殖性视网膜病变。一般都是双侧性视网膜病变，造成患者视力下降，视物模糊，甚至失明。有的患者视力下降和失明还可突然发生。慢性发展的视力下降或失明见于糖尿病黄斑水肿、黄斑小血管消失，以及糖尿病性白内障、慢性继发性青光眼等，而急性发生者可见于血糖急剧变化引发玻璃体出血、黄斑牵引剥离、急性新生血管青光眼、中心网膜动脉或静脉阻塞及分支网膜静脉阻塞、缺血性视网膜病变等。应引起注意的是糖尿病性视网膜病变有时可发生在糖尿病确诊以前。这说明了Ⅱ型糖尿病可隐匿起病，尽管病情很轻，甚至患者自己无明显症状，但并发症却已经启动了。研究认为，有症状后就医的Ⅱ型糖尿病平均起始于诊断前9～12年，而视网膜病变则早于诊断糖尿病4～7年。所以，为防止糖尿病性失明的发生，采用眼底镜及荧光血管造影技术检查眼底病变情况很有必要。现在，通常将视网膜病变分为6期。第一期可见微血管瘤或小出血点斑；第二期可见黄白色硬性渗出斑或出血斑；第三期可见黄白色软性渗出斑或出血斑；第四期可见新生血管或玻璃体出血；第五期可见新生血管及纤维增生；第六期可见新生血管和纤维增生并发视网膜脱离，以致失明。前3期以微血管瘤、渗出及出血为主，称为背景性视网膜病变。后3期是以新生血管为标志，称为增殖性视网膜病变。针对病变时期，采用激光冷凝、中药化淤止血、胰岛素降血糖等综合处理，可有效阻止或延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展，减少失明的发生。