6 产后乳少分虚实，同中有异治不同
2008年7月15日上午门诊，患者比较多，排在最后的几个患者很焦急地等待，怕今天看不了病。我看出大家的焦虑，于是对诊室外的患者说，不要着急，今天看完才下班。倒数第二个进来的患者是一位年轻的女士，穿着很厚的睡衣，身边站着一位男士还有一位50岁左右的女性。她行动比较缓慢，待她坐稳，我就问她是不是刚刚生完小孩，她说是的。后来，仔细询问病情后得知，孩子出生刚刚4天，她原本在家里坐月子，但是由于产后奶水实在太少，现在又正是需要哺乳的时候，心里着急，于是只有出门求医。大夏天穿这么厚的衣服，也是为了防止产后受风。我表示理解，为她看了舌苔号了脉，书写病案如下：
陆× ×，女，29岁，教师。
初诊：2008年7月15日。
主诉：产后4天，恶露少，色黑有血块，色褐腹痛，乳汁少，乳房胀痛，舌质有紫气，苔薄白，脉细弦。此系产后恶露不畅，瘀血内阻，致乳络不通，治拟活血化瘀，疏通乳络。
处方：当归15g 炒赤芍12g 炒川芎10g 炙甘草6g 制香附10g 生蒲黄10g 王不留行10g 橘络6g 桃仁10g 炒谷芽20g （5剂）
二诊：2008年7月20日。
患者自述恶露已经比较畅通，肚子也不痛了，服药3剂后，恶露基本干净，乳房胀痛减，乳汁较增多。我于是将原方去生蒲黄、桃仁，加太子参10g、山药10g（5剂）。加服猪蹄汤1周，隔天1次。
患者第三次来时，携家人并把刚刚出生的宝宝带来，家人万分感激，并用大红纸书写赞词：
欲向市中求妙药，须知金陵蕴奇方。
谁曰华佗无再世，我云扁鹊又重生。
陆××谨上
过了几天，那天门诊比较清闲，随我抄方的学生（印象中是大三的），希望我能详细地讲讲对于产后乳少这类妇科疾病的应对方法，我便问她妇科这门课有没有学，她说还没。我说那行，现在正好有空，我就给你讲讲，以后有机会你再结合书上的内容加以融会贯通，理论与实践结合。
学生很开心地点点头，拿出本子准备记录。
我说：“首先产后乳少的概念应该是很容易理解的，是指产妇在哺乳期内，乳汁量甚少或全无。早在隋代，人们就已经认识到产后乳少是由于精血来源匮乏导致。到了宋代，《三因极一病证方论》（中医论述病因病机的专书）则指出产后缺乳“有气血盛而壅闭不行者，有血少气弱涩而不行者。虚则补之，涩当疏之”，由此可见，乳少亦有属气血壅滞的。这些为我们后世研究缺乳这种产后常见病提供了治疗原则。
“临床上，你们在辨证的时候，重点是要辨虚实，偏虚证者，往往乳房柔软，不胀不痛，挤出乳汁点滴而下，质清稀；实证者，乳房胀满而痛，挤出乳汁疼痛难出，质稠厚；虚实夹杂者，视之乳房胀大而柔软，乳汁不多。此外，还要注意产妇乳头有无凹陷、皲裂等缺陷。
“当然，这类病往往容易与乳痈之缺乳相混淆。乳痈常伴有乳房红肿热痛、恶寒发热等症状，后期最终易化脓成痈。”
学生说：“明白了，在学习《中医内科》时，每个病都有它的证型和相应的处方，那产后乳少的证型和处方是什么呢？”
我说：“别着急，我行医这么多年，其实重要的不是病的证型和处方，中医讲究的就是辨证，每个患者都是不同的，看病的第一步就是辨证，首辨什么，次辨什么，有没有夹杂，这就是辨证要点。如果认为死记证型和处方就能给人看病，那是大错特错了，这样也就不可能成为一名好中医。
“很多学生都觉得学古典医籍没什么大用处，可是当你行医多年之后，若从头翻阅，会发现现代临床的许多病证在古典书籍中都是有所体现的。当你们在临床中遇到问题时，古医籍很多时候可以给予提示。
“这个病临床一般分三种类型辨证治疗：
“第一个证型是气虚血弱证，主症特点是产后乳汁少甚或全无，乳汁稀薄，乳房柔软无胀感。主方用通乳丹（人参、生黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗、七孔猪蹄）以补气养血，佐以通乳。我顺便多说一句，每种证型的主症要掌握理解，次要症状理解即可，无须死记硬背。凡有关妇人这方面疾病的，问诊时乳汁的质和量，乳房的软硬程度都是要细细询问的。
“第二个证型是肝气郁滞型，主症是产后乳汁分泌少，乳房胀硬、疼痛或有块，乳汁稠。主方用下乳涌泉散（由王不留行、青皮、通草、漏芦、当归、桔梗、地黄、白芍、川芎、白芷、天花粉、柴胡、甘草、穿山甲等14味药组成）以疏肝解郁，通络下乳。这次看的这个患者就有肝郁，但她还夹瘀血，我用的就是这个方加减的，主要加的是活血化瘀的药如桃仁、生蒲黄等。妇人肝郁一般可以配合中成药逍遥散。
“第三个证型是痰湿阻滞证，主症是产后乳汁稀少，乳房丰满，按之松软无胀感，乳汁不稠。主方用漏芦散（漏芦、蛇蜕、瓜蒌）合苍附导痰丸（苍术、香附、陈皮、半夏、枳壳、南星等），可健脾化痰，通络下乳。”
学生问：“老师，我看很多亲戚生孩子后都会吃很多补品，为了有奶水会给产妇喝很多汤，什么鲫鱼汤，猪蹄汤。民间的这些方法有没有用啊？”
我说：“我们看过的这个患者还记得二诊时我让她加服猪蹄汤1周，隔天1次吗？这些汤又称 ‘催乳汤’，从其名就知道它有催乳的功效。”
学生又问：“产妇产后既需要哺乳，又要喝药，药免不了有些副作用，那对母婴是不是有不利啊，为什么还要喝？”
我说：“喝药的目的是扶正祛邪，使机体功能恢复正常。只有当机体功能恢复正常以后，再服用老百姓常用的催乳汤，这样下乳的效果才能更佳。最后再强调一点，这类疾病在治疗中不管虚实，王不留行是必须用的，因其能疏通乳络，历来将它作为催乳专药。若乳汁不通属实者用王不留行仍通不畅者可再加穿山甲10g。”
学生说：“这个我知道，中药老师给我们讲过 ‘穿山甲、王不留行，妇人服后乳长流’。”