第10章 脉要集(4)
有癃者，一日数十溲，此不足也。身热如炭，颈膺如格，人迎躁盛，喘息气逆，此有余也。太阴脉细微如发者，此不足也。其病安在？曰∶病在太阴，其盛在胃，颇在肺，病名曰厥，死不治，此所谓五有余二不足也。五有余者，五病之气有余也；二不足者，亦病气之不足也。今外得五有余，内得二不足，此其身不表不里，亦正死明矣。
癃者气化不及州都，而外证如炭如格，躁盛，喘息气逆，皆以阳盛。或人独太阴脉细如发，则知太阴肺气不得下输膀胱，是中虚已极，已从脉细微见之。而外五有余，此格阳之诊也，故病名厥。日死不治，此从脉细与病癃二不足者决之也。
有人头痛筋挛骨重，怯然少气，哕噫腹满，时惊不嗜卧，此何脏之发也？脉浮而弦，切之石坚，所以三脏者何也？曰∶夫从容之谓也。年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。今子所言皆失，八风菀热，五脏消铄，传邪相染。夫浮而弦者，是肾不足也。沉而实者，是肾气内着也。怯然少气者，水道不行，形气消索也。咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。一人之气，病在一脏也。若言三脏，不在法也。
此条为证多端，头痛筋挛可入太阳，哕噫腹满可入太阴，时惊不嗜卧可入阳明。而脉则浮弦石坚，又可疑浮为太阴，弦为厥阴，石坚为少阴。只以骨重、怯然少气为的属少阴，故诸证皆决于肾也。其浮为有表无里，弦为肾不养肝，石坚则肾之内着，可知是诸证皆不归元之诊也。此从其病根所在而断之也。
有人四肢解惰，喘咳血泄，而诊以为伤肺，切脉浮大而紧，粗工下砭石多出血，血止身轻，何也？曰∶子治与此病失矢。夫圣人之治，循守法度，援物比类，化之宣之，循上及下，何必守经。今夫脉浮大虚者，是脾气之外绝，去胃外归阳明也。夫二火不胜三水，是以脉乱而无常也。四肢懈惰，此脾精之不行也。喘咳者，是水气并阳明也。血泄者，脉急血无所行也。以为伤肺，不引比类。夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏决，经脉旁绝，五脏漏泄，不衄则呕，此二者不相类也。
病见四肢懈惰，喘咳血泄。切脉浮大而紧，大为脾脉，带浮而紧，则脾伤气不内归，故喘咳血泄，如所指言者。若以为肺伤，不惟无此脉证，亦无此诊矣。经脉傍绝，五脏漏泄，不衄则呕，盖其证已与伤脾殊，此从其比类以知之也。
诊得心脉而急，此为何病？曰∶病名心疝。少腹当有形也。心为牡脏，小肠为之使，故曰，少腹当有形也。
诸急者多寒，心脉独急，宜结寒于心。然心牡脏，卒不得结，必结于小肠，以小肠为其使，故当移之于此也。此得之以心不受病，而知病之移于使也。诊家之治法，不可概列枚举，就《内经》脉案而悟之，斯过半矣。
附∶脉诊总论
罗东逸曰∶经云∶微妙在脉，不可不察。古今察脉之精。莫过《内经》。《内经》之诊法甚详，脉法甚约。自叔和《脉经》兴，而脉象繁，为二十四，撰出七表八里九道之名，以为诊病莫尽于此。不知名象愈繁，诊道莫准，将求精而愈失之。盖由不知脉为胃气之本源，其阴阳精要即相为对待，相去悬绝之间，有甚精之察，而不必多名象之求也。
夫诊脉求病，求其病之表里寒热虚实顺逆而已。《内经》说脉，止于浮、沉、缓、急、大、小、滑、涩八脉，特于对待、微甚、悬绝，着其相去之二等，而脉之情尽变极，察之极精。及仲景，又兼以阴阳着脉为十，以浮、数、动、滑、大为阳，沉、涩、弱、弦、微为阴。而察阴阳之法，又莫过于此。于是诊脉之精，至此大备。
何以言之？人之先天本于阴阳，而阴阳复生于胃气，惟谷神兴而营气足，故脉行焉。中涵先天四时五脏之正，而养于胃气，以微见其间，是以脉常有神，而可诊以阴阳逆从之法。故阴阳逆顺之法，必首诊其胃气、五脏、四时。诊胃气者诊其力，诊五脏者诊其神，诊四时者诊其顺。
何谓力？胃之在三阳，搏而勿浮；在三阴，搏而勿沉。其为洪圆有力，阴阳两和，是平胃脉也。四时而闰以太息，为五至，于何有病？此谓有力。若胃气衰耗，已先见不搏而浮沉矣。何谓神？五脏五神而主五行，则恒见微弦、微钩、微软、微毛、微石之平衡，所谓脏真也。过则相凌，弱则受克而藏神失，再过则真脏现矣，此谓有神。何谓顺？五脏以胃气各自主时而奉天令，故春肝、夏心、秋肺、冬肾，如天之被物，生、长、化、收、藏。以一旺主时，而群脏从焉，毋得以错迕事见者，所谓顺也。反顺则为逆矣，逆时则逆脏，并逆胃矣；此谓以顺。是三者病本之诊也。
于是审其阴阳，以别柔刚，而知其逆顺之所在。是以别于阳者，知病起时；别于阴者，知死生之期。
此诊之大源，不可不知也。
嗣是乃有相去之三诊，则于其病情而知之。一法为对待，如浮沉对待，缓急、大小、滑涩各对待，皆两不相侔，判然可识者也。一法为微甚，从对待而推之，或甚浮微浮、甚沉微沉之过不及，以从容而知之也。
一法为悬绝，如太过、三倍、四倍、不及之迥绝、绝无之殊。此为关格、真脏之见脉，可察而辨也。辨其对待，以察生克；辨其微甚，以察间甚；辨其悬绝，以察生死。而又察仲景之阴阳十脉。合而察之，前三法为经，后四法为纬。不待多脉之名象。而死生顺逆之机，了若指掌矣。
诸家脉论附
张景岳脉神章
脉者，血气之神，邪正之鉴也。有诸中必形诸外，故血气盛者脉必盛，气血衰者脉必衰。
无病脉正，有病脉乖。
人之疾病，无过表里虚实寒热六字，其中只虚实两字足以尽之。盖表症、里症、寒症、热症，无不皆有虚实，既知表里寒热，而能以虚实二字决之，则千万病情可一贯矣。
治病之法无逾攻补。用攻用补，无逾虚实。欲察虚实，无逾脉息。虽脉之浮沉主病各异，然一脉能兼诸病。一病能兼诸脉，且以诸脉中皆有虚实之变，病值危难，在乎能辨虚实，使虚实得真，则标本阴阳万无一失，或脉有疑似，必兼证以察其孰主孰客，孰缓孰急。能知本末先后，是即神之至矣。
张景岳脉神章
浮脉，举之有余，按之不足。凡洪、大，芤、革之属，皆其阳之类也，主中气虚、真阴不足。其病伤风、伤暑，为表热；或胀满不食，为喘急。其浮大为伤热，浮紧为伤寒，浮滑为宿食，浮缓为风为湿，浮芤为失血，浮数为风热，浮洪为狂躁。虽有分司，全在治法，不可执一也。虽浮为在表，然有真正风寒外感，脉反不浮者。其有紧数而略兼浮者，便是表邪，必发热无汗，身有酸疼，是其候也。若浮而兼缓，多有非表邪者。大都浮而有力有神者，为阳有余，阳有余则火必随之，或痰见于中，或气壅于上，可类推也。若浮而无力空豁者，为阴不足，阴不足则水亏，或血不营心，或精不化气，中虚可知也。若以此等为表证，则害莫大。其浮大弦硬之极，甚至四倍以上者，谓之关格。此非有神之谓，乃真阴虚极而阳亢无根，大凶之兆。凡脉见何部，当随其部而察其症。诸脉皆然。
沉脉，轻取不见，重手乃得，为阴。凡细、小、隐伏、反关之属，皆其类也。此阳郁之候，主气郁，为寒为水。其病停饮，为症为瘕、为胀实，为厥逆，为洞泄。若沉细，为少气，为寒饮，为胃中冷，为腰脚痛，为 癖。沉迟为痼冷，为精寒。沉滑为宿食，为伏痰。沉伏为霍乱，为胸腹痛。沉数为内热。沉弦沉紧为胸腹痛。沉虽属里，然必察其有力无力，以辨虚实。沉而实者多滞气，故曰下手脉沉，便知是气。气停积滞者，宜消宜攻。若沉而虚者，因阳不达，因气不舒。阳虚气陷者，宜温宜补。
其有寒邪外感，阳为阴蔽，脉见沉紧而数，及有头痛、身热等症，且属表邪，不得以沉为里也。
迟脉，不及四至，为阴，脉凡代、缓、结、涩之属，皆相类也。主阴盛阳亏之候，其病为寒为虚。浮而迟者内气虚，沉而迟者表气虚。迟在上则气不化精，迟在下则精不化气。气寒则不行，血寒则凝滞。
若迟兼滑兼大者，多风痰顽痹之候；迟兼细小者，必真阳亏损而然∶或阴寒留蓄于中，则为泄为痛；或元气不营于表，则寒栗拘挛。大都脉来迟慢者，总由元气不充，不可妄施攻击。
数脉有阴有阳，今皆以数为热。详考《内经》则曰∶诸急者多寒，缓者多热。滑者阳气盛，微有热。粗大者，阴不足阳有余，为热中。缓而滑者，为热中。及《难经》云∶数则为热，迟则为寒。而今世宗之。然余历验，凡内热伏火等症；脉反不数，惟洪滑有力，每如经文所言。夫数脉之辨，大约有七∶一在寒邪外感，脉必暴见紧数。寒邪初感，本无热邪，所以只宜温散。惟数大滑实，阳气太重，方可言热。若数而无力，仍是阴症，只宜温中，不可作热治也。一虚损有之，凡阳虚者脉必数而无力，或兼细小，证见虚寒，温之且不暇，尚堪作热治乎？又有阴虚之数脉，必数而弦滑，虽有烦热诸证，慎用寒凉。若但清火，必致脾泄而败矣。且患虚损者，脉无不数；数脉之病，惟损最多。愈虚则愈数，愈数则愈危。若以虚数作热数，万无生理矣。一疟脉有之，疟作之时，脉必紧数；疟止之时，脉则和缓。岂作则有火，止则无火乎？且火症无止时，能作能止者，唯寒邪之进退耳，不可尽以为热。一痢脉有之，痢之作率由寒热内伤，脾肾虚损，所以脉数。但兼弦、涩、细、弱者，总皆虚数，非热数也。温补命门，百不一失。其有形症多火，年力强壮，亦必见洪、滑、实、数，乃为可清。一痈疡有之，凡脉数身无热而恶寒，饮食如常者，或身有热得汗不解者，即痈疡之候也。然疮疡之发，有阴有阳，可攻可补，亦不得尽以数为热症。一痉症有之，以邪毒未达也，达则不数矣。此当以虚实大小分阴阳，亦不得以数为热脉，一症瘕有之，凡积滞不行，脉必见数，若积久成疳，而致口臭牙疳发热等证者，宜清胃火，如无火症，而脉见细数者，非热矣。一胎孕有此，以冲任气阻，本非火也。当以强弱分寒热，勿以圣药属黄芩矣。
以上数脉诸证，凡邪盛者多数脉，虚甚者尤多数脉。其是热非热，诸所末尽，可类推矣。
洪脉为阳，举按皆有余，大而实也。主血气燔灼内外，大热之候。或为二便不通与动血，为头疼、面热、狂躁、烦渴、咽干、喉痛等证。或为痈疡，瘢疹。
此阳实阴虚，气实血虚之候。若洪大至四倍以上者，即阴阳离绝之脉也。
微脉，纤细无神，柔弱之极，是谓阴脉。凡细小虚濡之属，皆其类也，乃阴阳俱虚之候，主畏寒恐惧，中寒少气；或胀满食不化，为呕哕泄泻；或腰腹痛，为眩运厥逆，皆系元阳亏损，伤精失血而然。
滑脉，往来流利，如珠走盘。凡洪、大、芤、革之属，皆其类也。乃血热气壅之候，为食滞痰逆，满闷呕吐等症。滑大滑数为内热，上为头目咽喉心肺之热，下为小肠二便之热。妇人脉滑数而经断，为有孕。若平人脉滑而和缓，此营卫充实，佳兆也。如过于清火，则为邪热。凡病虚损者多弦滑，阴虚然也；泻痢多弦滑，以脾肾受伤也，不得通以火论。
涩脉为阴，往来艰涩，如雨沾沙，如刀刮竹。凡虚、细、微、迟，结、促之类，皆相似也。主气血俱虚之候，为脾寒少食，胃寒多呕，二便违和，四肢厥冷，痹痛拘挛麻木，为忧烦，为无汗，为失血，男子伤精，女子不孕，月事不调。凡脉见涩滞，多由七情不遂，营卫耗伤，血无以充，气无以畅。
在上则有上焦之不舒，在下则有下焦之不运，在表则有筋骨之疲劳，在里则有精神之短少，总属阳虚。诸家言气多血少，岂以脉之不利，犹有气多者乎？弦脉，按之有余，如张弓弦，与坚搏紧急相类，阳中伏阴之象也。主气血不和，为气逆邪胜，肝强脾弱，为虚劳寒热，疟痢痹疝，胸胁疼痛，痰饮宿食，积聚胀满，拘挛等证。若洪弦相搏，外紧内热，欲发疮疽也。弦从木化气，通于肝，可以阴亦可以阳，但弦大兼滑者，便是阳邪；弦紧兼细者，便是阴邪。
凡脏腑得胃气所及，则五脏相安；肝邪所浸，则五脏俱病。盖以木之滋生在水，培养在土，若木气过强，则水因食母而耗，土以克贼而伤。肾为精血之本，胃为水谷之海，根本受伤，生气败矣。所以木不宜强也。唯脉见和缓者吉，弦强者凶，若弦甚者土必败。
芤脉，浮大中空，按如葱管。凡浮豁虚散之属，皆相类也。此孤阳脱阴之候，为阴虚发热，失血脱血，头晕目眩，惊悸怔忡，喘急盗汗，为气无所归，血无所附。芤虽阳脉，而阳实无根，大虚之兆。
紧脉，急疾有力，坚搏抗指，有转索之状。凡弦、数之类相似也，阴多阳少。乃阴邪击搏之候，主为痛为寒。紧数在表，为伤寒发热，头痛项强，浑身筋骨疼痛，咳嗽鼻塞，为痹为疟。沉紧在里，为心胁疼痛，胸腹胀痛，为中寒逆冷，吐食泻痢，阴疝 癖，风痫反张。在妇人为气逆经滞，在小儿为惊风抽搐。
缓脉有三∶从容和缓，浮沉得中者，此平人正脉；若缓而滑大者多实热，如《内经》所言者是也；缓而迟细者多虚寒，即诸家所言者是也。然实热者必缓大有力，多为烦热口臭、胀满、痈疡、二便不利，或伤寒、温疟初愈，而余热未清者，多有此脉，若虚寒者必缓而迟细，为阳虚畏寒，气怯眩运，痹弱痿厥，怔忡诞妄，饮食不化，飧泄疼痛，精寒肾冷，小便频数。在女子为经迟血少，失血下血等证。凡诸疹毒，及中风产后，但得缓脉者易愈。