第19章 病能集二（杂证十一门）(1)
暑证
王节斋曰∶夏至后病热者为暑。暑者相火行令也，夏月人感之，自口齿而入，伤心胞络之经。其脉虚，或浮而大散，或弦细芤迟，盖热伤气则气消而脉虚弱。其为证，烦则喘渴，静则多言，身热而烦，心痛，大渴引饮，头痛自汗，倦怠少气，或下血、发黄、生斑，甚者火热制金，不能平木，搐搦不省人事。治暑之法，清心利小便最好。暑伤气，宜补其气为要。又有恶寒，或四肢逆冷，甚者迷闷不省，而为藿乱吐利，痰滞呕逆，腹痛泻利，此则非暑伤人，乃因暑而自致之病也。以其因暑而得，故亦谓之暑病，然治法不同也。
若行人或农夫于日中劳役得之者，是动而得之，阳症也。其病必苦头痛，发躁热，恶热，扪之肌肤火热，必大渴引饮，汗大泄，无气以动，乃天热外伤元气也。宜清暑益气，用香薷、黄连、扁豆、人参、黄 、五味、知母、石膏之类。
暑热发渴、脉虚，用人参白虎汤，或竹叶石膏汤。
若暑热之时，无病之人，或避暑热，纳凉于深堂大厦、凉台水阁，大扇风车，是静而得之，阴症也。其人必头痛恶寒，身形拘急，肢节疼痛而烦心，肌肤大热，无汗，此为阴寒所遏，使周身阳气不得伸越。宜用辛温之剂以解表散寒，用浓朴、紫苏、葛根、藿香、羌活、苍术之类。
若外既受寒，内复伤生冷瓜果之类，前药再加干姜、砂仁、神曲之类。此非治暑也，治因暑而致之病也。
若外不受寒，止是内伤冰水冷物，腹痛泄泻，或霍乱吐逆，宜缩脾饮，或理中汤加神曲、麦芽、砂仁、苍术，温中消食也。
若吐泻脉沉微者，不可用凉药，宜用大顺散加熟附等分，或附子理中汤加炒白芍。
若既伤暑热，复伤生冷，外热内寒，宜先治其内，温中消食，次治其外，清暑益气，而以理脾为主。
东垣立方，已兼此意。其用黄 、升麻、人参、白术、甘草、麦冬、当归、五味、黄柏，葛根，是清暑补气也；苍术、神曲、青皮、陈皮、泽泻、是补脾也。
朱丹溪曰∶暑病之外，又有注夏，属阴虚元气不足。夏初春末，头疼脚软，食少体热者，宜补中益气汤去升柴，加炒黄柏、白芍。挟痰加半夏、橘红，或用生脉汤。
喻嘉言曰∶暑症，日中劳役而触冒其暑，此宜清凉，解其暑毒。若深居广厦，袭风凉，餐生冷，遏抑其阳而病者，一切清凉之方，即不得径情直施。如无汗，仍须透表，以宣其阳。如吐利，急须和解，以安其中，甚者少用温药以从治之。故冒暑之霍乱吐泻，以治暑为主；避暑之霍乱吐泻，以和中温中为主，不可不辨也。
元丰朝立和剂局，萃聚医家经验之方，于中暑一门独详。夏月暑症，五方历试，见闻广耳。其取小半夏茯苓汤，不治其暑，专治其湿。又以半夏、茯苓，少加甘草，名消暑丸，见消暑在消其湿，名正言顺矣。其香薷饮，用香薷、扁豆、浓朴为主方。如热盛则去扁豆，加黄连为君，治其心火。湿盛则去黄连，加茯苓、甘草，治其脾湿。其缩脾饮，则以脾为湿所浸淫而重滞，于扁豆、葛根、甘草中，佐以乌梅、砂仁、草果，以快脾而去脾所恶之湿。甚则用大顺散、来复丹，以治暑症之多泄利者，又即缩脾之意而推之也。医者于热湿虚寒，浅深缓急间酌而用之，其利溥矣。
而后来诸贤，以益虚继之。河间之桂苓甘露饮、五苓三石，意在生津液以益胃之虚。子和之桂苓甘露饮，用人参、葛根、甘草、藿香、木香，益虚之中又兼去浊。或用十味香薷饮，于局方五味中增参、、术、陈、木瓜，益虚以去湿热。
乃至东垣之清暑益气汤、人参黄 汤，又补中实卫以去其湿热。肥白内虚之人，勿论中暑与否，所宜频服也。中暑必显躁烦热闷，东垣仿仲景竹叶石膏汤之制，方名清燥汤，仍以去湿为首务。夫燥与湿相反者也，而清燥亦务除湿，非东垣具过人之识，不及此矣。
又如益元散之去湿而加辰砂，则并去其热；五苓散之去湿而加人参以补其虚，加辰砂减桂以去热；白虎汤加人参以益虚，加苍术以胜湿。合之局方，则大备矣，然尚有未备者焉。
暑风一症，为心火暴甚，煎熬阴血，其卒倒类乎中风，而不可从风门索治。《百一选方》虽有大黄龙丸，初不为暑风立法，然有中 昏死，以此方灌之立苏。但其人阴血素亏，暑毒深入血分，此方慎不可用。
《良方》复有地榆散，治中暑昏迷不省人事而欲死者，但用平常凉血之药，清解深入血分之暑风，良莫良于此矣。
中暑卒倒无知，名曰暑风。大率有虚实两途∶实者痰之实也，平素积痰，充满经络，一旦感召盛暑，痰阻其气，卒倒流涎，此湿 合病之最剧者也，宜先吐其痰，后清其暑，犹易为也；虚者阳之虚也，平素阳气衰微不振，阴寒久已用事，一旦感召盛暑，邪凑其虚，此湿病之得自虚寒者也，宜回阳药中兼清其暑，最难为也。
东垣曰∶夫脾胃虚弱，至六七月间，人汗沾衣，身重短气，甚则四肢痿软，行走不正，脚欹眼花，黑欲倒者，此肾也膀胱俱竭之状也。当急救之，滋肺气以补水之上源。又汗多则津液伤，筋骨失养则痛或渴，不可作暑热治。
湿证
《原病式》曰∶诸痉强直，积饮痞膈，中满霍乱吐下，体重跗肿，肉如泥，按之不起，皆属于湿。
张三锡曰∶湿有天之湿，雾露雨是也。天本乎气，故先中表之荣卫。有地之湿，水泥是也。地本乎形，故先伤皮肉筋骨血脉。有饮食之湿，酒水乳酪之类是也。胃为水谷之海，故伤于脾胃。有汗液之湿，汗液亦气也，止感于外。有人气之湿，太阴湿土之所化也，乃动于中。治外感之湿，当表散，大法湿在上甚而热者，平以苦，佐以甘辛，以汗为效而止。治内伤之湿，宜健脾理胃，利小便。大抵皆宜发汗及利小便，使上下分消可也。
燥证
张三锡曰∶金者水之源，金受火克，不能生水而源于上，则不能荣养皮肤、肠胃、筋骨，诸燥症作矣。情欲无涯，精髓枯竭，劳神过虑，心血耗散，加以浓酒炙爆，辛香浓味，邪火弥炽，真水顿亏。在上则咽干口燥，在中则烦渴不已，在下则肠胃枯涩，为消渴，为噎膈，为经闭身热，为干嗽。治须养血生津，润泽肠胃，使源竭而复流，枝枯而再荣也。医者不察，谬指为火，大汗大下，复损津液，祸不旋踵。《原病式》曰∶经云风、热、火同阳也，寒、燥、湿同阴也。然燥金虽属秋阴，而异于寒湿，故反同其风热。燥万物者莫于火，故火热胜金，气必衰而风生，风能胜湿，热能耗精，风热相扇而燥也。燥金主于收敛，劲切紧涩，故为病筋脉劲强紧急而口噤也，或消渴痿痹，筋缓毛落，色焦不润，二便阻塞，皆属金燥。如秋燥甚则草摇落，病之象也。是以手得血而能握，足得血而能步。燥之为病，血液衰少，不能荣养四肢百骸也。或病后曾服汗下药，及吐后、产后、老年见诸燥症，脉细涩或洪数者，俱属血液不足，补以润之。又纵欲人多肾虚，以肾主五液。
火证
张景岳曰∶君火者其化虚，相火者其化实。化虚者无形者也，其或衰或旺，惟见于神明。神惟贵足，衰则可畏也。化实者有形者也，其或热或寒，必着于血气。确有证据，方可以言火也。然君火衰则相火亦败，此以无形者亏及有形者也；相火炽则君火亦炎，此亦有形者病及无形者也。
故火得其正，即为阳气，此火不可无，亦不可衰，衰则阳气之虚也；火失其正，是为邪热，此火不可有，尤不可甚，甚则真阴之败也。然阳以元气言，火以病气言，病在元气者不得以火论。盖人之元气止于充足，焉得有余？既非有余，何以言火？所谓无形者其化虚也。惟病在形体者，乃可以察火症，盖其不在气即在血，所谓有形者其火实也。若以形质之间，本无热症可据，而曰此火也热也，是皆妄谈者矣。且火症即具，犹有虚实之殊，真假之异，其可不为详辨乎？虚火病即假热症也。病有寒热真假之不同，真寒宜温，真热宜清，此正治也。而惟假热假寒为难治，如虚火之病源有二，虚火之外症有四。一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也；二曰阳虚者能发热，此以元阳败竭，火不归源也。此病源之二也。至若外症，一曰阳戴于上，而见于头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也；二曰阳浮于外，而发于皮肤肌肉之间者，此其外虽热而内则寒，所谓格阳之火也；三曰阳陷于下，而见于便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也；四曰阳亢乘阴，而见于精血髓液之间者，此其金水败而铅汞干，所谓阴虚之火也。此外症之四也。
证虽有四，本则惟二，阴虚阳虚尽之矣。第阴虚唯一金水败者是也，治法当壮水，壮水之法只宜甘凉。
阳虚有三，上中下者是也，治宜益火，益火之法只宜温热，大忌清凉。但温热之效速，每一二剂便可奏功；甘凉之力缓，非多服不能见效也。然清凉之药，终损脾胃，如不得已，易以甘平。倘甘平未效，则惟有甘温之一法。斯堪实济，否则生气之机，终非清凉所能致也。此义最微，不可不察。
一火有虚实，故热有假真，而察之之法，总当以中气为主，而外寒外热无足据也。故凡假热之证，本中寒也；假寒之症，本中热也。中寒者原是阴症，中热者原是阳症，内有可据，本皆真病，又何假之有？
诸痹门
张子和曰∶痹之为状，麻木不仁，以风寒湿三气合而成之。故《内经》曰∶风气胜者为行痹。风则阳受之，故其痹行，旦剧而夜静。世俗不知，反呼为走注疼痛、虎咬之疾。寒气胜者为痛痹。寒则阴受之，故其痹痛，旦静而夜剧。世俗不知，反呼为鬼忤。湿气胜者为着痹。湿胜则筋脉皮肉受之，故其痹不去，肌肉削而着骨。世俗不知，反呼为偏枯。
痹则从外入，所受之邪各有浅深，或痛或不痛，或仁或不仁，或筋屈而不能伸，或引而不缩，寒则虫行，热则缩缓，不相乱也。
皮痹不已，而成肉痹；肉痹不已，而成脉痹，脉痹不已，而成筋痹；筋痹不已，而成骨痹。久而不已，乃舍其合。若脏腑俱病，虽有智者不能善图也。
凡病痹，其脉沉涩。其病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。
李士材曰∶痹病初在外，久而不去，则各因其合，而内舍于脏。在外者祛之犹易，入脏者攻之实难。
治外者散邪为亟，治脏者养正为先。治行痹者散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也。治着痹者利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。分条治法，别列于左。
筋痹即风痹也，游行无定，上下左右，随其虚邪与气血相搏，聚于关节，或赤或肿，筋脉弛纵，古称走注，今名流火，防风汤主之，如意通圣散、桂心散、没药散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香应痛丸。
脉痹即热痹也，脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，故 痹，肌肉热极，唇口反裂，皮肤色变，升麻汤主之。
肌痹即着痹，湿痹也，留而不移，汗多，四肢缓弱，皮肤不仁，精神昏塞，今名麻木，神效黄 汤主之。
皮痹者，邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之不痛，宜疏风养血。
骨痹即寒痹，痛痹也，痛苦切心，四肢挛急，关节浮肿，五积散主之。
喻嘉言曰∶痹症非不有风，然风入于阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳不通于阴，故致痹也。古方多有用麻黄、白芷者，以麻黄能通阳气，白芷能行荣卫也，然入在四君、四物等药之内，非专发表明矣。至于攻里之药，从无用之者，以攻里之药皆属苦寒，用之则阳愈不通，其痹转入诸腑，而成危症者多矣。
朱丹溪痛风论曰∶气行脉外，血行脉内，昼夜五十营，此平人之造化也。得寒则行迟而不及，得热则行速而太过，内伤于七情，外感于六淫，则气血之运，或迟或速，而病作矣。痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉于水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝滞，所以作痛。
夜则痛甚，行于阴也。治以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理，其血得行，与气相和，其病自安，然亦有数种。
东阳傅文年逾六十，性急作劳，患两腿痛，动则更甚。予视之曰∶此兼虚症，当补血温血，病当自安。
遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜汁，研潜行散，热饮三四十帖而安。
又朱宅阃内，年近三十，食味甚浓，性躁急，患痛风挛缩数月，予视之曰∶此挟痰与气症，当和血疏气导痰，病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草，陈皮、桃仁、姜汁，煎服半年而安。
又邻鲍六，年二十余，因患血痢，用涩药取效，后患痛风，叫号撼邻。予视之曰∶此恶血入经络症，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩，陈皮、生甘草，煎入生姜汁，研潜行散，入少酒饮之，数十剂而安。
张三锡曰∶痛风即《内经》痛痹。但今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火流滞经络，或在四肢，或在腰背，痛不可当，一名白虎历节风是也。大抵湿多则肿，热多则痛，阴虚则脉数而重在夜，气虚则脉大而重在昼。
肢节痛须用羌活，去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛，多是风湿，与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏。